1、機械通氣的新策略第1頁，共22頁，2022年，5月20日，3點34分，星期四 呼吸機相關(guān)性肺損傷第2頁，共22頁，2022年，5月20日，3點34分，星期四導(dǎo)致VILI的機制1容積傷: 肺泡通氣量(VT ) FRC (使VT接近Vdef) 肺泡過度擴張 容積傷 第3頁，共22頁，2022年，5月20日，3點34分，星期四導(dǎo)致VILI的機制2氣壓傷：有效肺容積降低跨肺壓氣壓傷PIP、Pplat、平均PAW、PEEP第4頁，共22頁，2022年，5月20日，3點34分，星期四壓力傷與容積傷：較高跨肺壓（平臺壓）作用在肺泡，導(dǎo)致過渡擴張引發(fā)肺泡水腫、破裂跨肺壓不增高，單純氣道壓升高不會引起肺損傷第5

2、頁，共22頁，2022年，5月20日，3點34分，星期四導(dǎo)致VILI的機制3高剪切力：正常肺泡病變肺泡正常與病變肺泡中PAW與肺泡容積的變化第6頁，共22頁，2022年，5月20日，3點34分，星期四肺泡周期性張開和陷閉：ARDS機械通氣時 實變區(qū)：仍沒有通氣 陷閉區(qū)：肺泡張開陷閉過程 正常區(qū)：剪切力周期持續(xù)損傷壓力/容積肺損傷（跨肺壓30cmH2O，剪切力150cmH2O） J Appl Physilo 1999第7頁，共22頁，2022年，5月20日，3點34分，星期四 保護性肺通氣策略第8頁，共22頁，2022年，5月20日，3點34分，星期四低潮氣量、限壓通氣策略：ARDS“ baby

3、 lung”：滲出、不張、正常肺同時存在1998“美國歐洲ARDS大會”限壓通氣：平臺壓：3040或跨肺壓25302000，ARDS Network 小潮氣量（6）、限壓通氣（平臺壓30） 傳統(tǒng)：VT（12）、平臺壓（50）第9頁，共22頁，2022年，5月20日，3點34分，星期四潮氣量的設(shè)定：第10頁，共22頁，2022年，5月20日，3點34分，星期四 COPD、ARDS、哮喘 限制VT、Plat 正常PEEP VT、Plat 70-80mmHg PH 肺順應(yīng)性Pdef、PinfVILIPHVPaCO2？PHC第11頁，共22頁，2022年，5月20日，3點34分，星期四缺點：VT:12

4、ml/kg，死亡率相同 Crit care med,1999鎮(zhèn)靜、肌松使患者適應(yīng)小潮氣量、低壓通氣肺不張限壓為主？限潮氣量為主？潮氣量標(biāo)準(zhǔn)？第12頁，共22頁，2022年，5月20日，3點34分，星期四“肺開放”策略： “肺開放”策略：萎陷的肺泡復(fù)張 維持肺泡擴張 PIE(開放壓） PEE(PEEP) 驅(qū)動壓 避免使肺泡反復(fù)牽拉增大 產(chǎn)生VT盡可能小第13頁，共22頁，2022年，5月20日，3點34分，星期四肺開放策略的實施：CPAP：將CPAP調(diào)整到一定高度，維持一段時間再調(diào) CPAP高度？持續(xù)時間？PCPEEP：4020 安全？小潮氣量，合適PEEPPEEP？第14頁，共22頁，2022

5、年，5月20日，3點34分，星期四PEEP設(shè)定：P-V曲線吸氣項PLIP?P-V曲線呼氣項？P-V曲線測定？作用：維持肺泡擴張兩個階段： 足夠壓力打開肺泡 較低壓力維持肺泡擴張第15頁，共22頁，2022年，5月20日，3點34分，星期四PEEP設(shè)定：02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVTAlveolar collapse低拐點認(rèn)為是把肺泡撐開的臨界壓力值第16頁，共22頁，2022年，5月20日，3點34分，星期四肺開放過程：ARDS肺泡： 正常區(qū)： 閉陷區(qū)：尚可逆 實變區(qū)：難以打開較高壓力（Ppmc+2）可使PaO2/FiO2接 近正常肺泡一旦開放，

6、所需壓力降低，并維持 Respir Care Clin 2003,9第17頁，共22頁，2022年，5月20日，3點34分，星期四SaO2在ARDS肺開放中應(yīng)用：調(diào)節(jié)FiO2， SaO2維持在7080通氣方式：VCPEEP開放PEEP：5cmH2O；升高2/2次呼吸 SaO2升至9597 或PEEP達(dá)20cmH2O，Paw達(dá)40維持時間：5min 維持PEEP：漸降PEEP， 達(dá)SaO2開始下降間隔：4h及吸痰后 第18頁，共22頁，2022年，5月20日，3點34分，星期四SaO2用于肺開放優(yōu)點：SaO2容易監(jiān)測方法簡單易行效果可靠：PaO2/FiO2升高達(dá)40%血流動力學(xué)無明顯影響X-線胸片或CT檢查明顯好轉(zhuǎn)VILI發(fā)生少第19頁，共22頁，2022年，5月20日，3點34分，星期四其它通氣方式：俯臥位通氣 通氣血流比值（60%-90%） 護理難度，轉(zhuǎn)仰風(fēng)險“死腔內(nèi)氣體吸出”通氣 第20頁，共22頁，2022年，5月20日，3點34分，星期四總之：隨著對機械通氣策略的不斷認(rèn)識，人類必將使機械通氣這門藝術(shù)更加完善，使其更好地拯救危重病人