1、昏迷的鑒別診斷及處理 常見(jiàn)報(bào)道的昏迷原因鄧鈺金報(bào)道:在美國(guó)酒精中毒占59.1%，創(chuàng)傷占13.10%，腦血管病占10.11%。董道明報(bào)道:昏迷病人占前3位病因分別為急性中毒(34.19%)，急性腦血管病(29.12%)和急性腦炎、腦膜炎。葉丹報(bào)道：302例急診昏迷患者以急性中毒(44.40%)，腦血管意外(22.50%)和嚴(yán)重創(chuàng)傷(18.50%)分列前3位。典型誤診1例本病例誤診原因分析病史問(wèn)診不詳細(xì)，未發(fā)現(xiàn)發(fā)病與吃水餃關(guān)系，并成劑量-效應(yīng)關(guān)系。先入之見(jiàn)導(dǎo)致3名醫(yī)生均診斷錯(cuò)誤。對(duì)抽搐缺乏邏輯性分析，一氧化碳濃度不致招致如此。且期間有多人進(jìn)出。思維狹窄，抽搐昏迷原因多樣。所幸未進(jìn)行高壓氧治療。否則

2、倉(cāng)內(nèi)情況難以預(yù)料。牢記兩點(diǎn)：昏迷原因千奇百怪!稍不留神極易誤診!誤診原因：基礎(chǔ)工作不到位！問(wèn)病史不全面不重視既往史收集。體檢不仔細(xì)。 未及時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。先入之見(jiàn)、滿足表面上的診斷。 3例酒精中毒病人因病史明確，有過(guò)量飲酒史，體檢可聞及很濃酒精味，開(kāi)始只診為酒精中毒，后病人很長(zhǎng)時(shí)間未清醒，才行頭顱CT檢查為腦出血。一 、定 義 昏迷是指嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)完全喪失，指對(duì)外界的一切刺激無(wú)自主的反應(yīng)，隨意運(yùn)動(dòng)消失，生理反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。二、病因及發(fā)病機(jī)制 病因：顱內(nèi)病變及全身性疾病。顱內(nèi)病變：顱內(nèi)感染性疾病、腦血管病、占位、腦外傷等。全身性疾病：急性感染性疾病、內(nèi)分泌及代謝障礙

3、、水電紊亂、中毒、物理因素及缺氧等。機(jī) 制 ：各種病因造成腦能量代謝障礙、缺氧、缺血或神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂等。損害了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，阻斷了它的投射功能，不能維持大腦皮質(zhì)的興奮狀態(tài)，或者大腦皮質(zhì)遭受廣泛損害，或同時(shí)受害。三、昏迷的臨床表現(xiàn)廣義上的4種不同程度表現(xiàn)：嗜睡：持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，停止刺激后即又入睡，能簡(jiǎn)單對(duì)話及勉強(qiáng)執(zhí)行指令?；杷河幂^重的疼痛刺激或大聲呼喚才能喚醒，減輕刺激即又入睡，可有自發(fā)性肢體活動(dòng)，基本不能執(zhí)行命令。淺昏迷：不能喚醒，對(duì)疼痛刺激（如壓迫眶上緣）有痛苦表情及回避反應(yīng)，可有較少的無(wú)意識(shí)動(dòng)作，不能執(zhí)行命令。生理反射存在。深昏迷：對(duì)外界一切刺激均無(wú)反應(yīng)，自發(fā)性

4、動(dòng)作完全喪失，生命體征常有改變。四、昏迷的診斷思路判斷病人是否發(fā)生昏迷 主要應(yīng)與假性昏迷和某些類似昏迷的一些臨床現(xiàn)象進(jìn)行鑒別，常見(jiàn)的有以下幾種：暈厥、休克、癔病、植物狀態(tài)、腦死亡。昏迷的病因診斷過(guò)程必須通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解昏迷發(fā)生的經(jīng)過(guò)。進(jìn)行認(rèn)真的全面體檢。必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。詢問(wèn)病史：病史是建立正確診斷的關(guān)鍵一步。起病形式：昏迷的發(fā)生速度、持續(xù)時(shí)間及演變過(guò)程。首發(fā)癥狀和伴隨癥狀。既往史。 昏迷病人所處的環(huán)境。體格檢查：對(duì)昏迷病人進(jìn)行體檢是獲得診斷依據(jù)的一個(gè)重要手段。在病因不清的情況下，一定要對(duì)病人全身各系統(tǒng)進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)的檢查，在此基礎(chǔ)上再根據(jù)獲得的病史資料進(jìn)行有重點(diǎn)的檢查。一般檢查： 無(wú)論什

5、么原因造成的昏迷，生命體征的檢查都是最重要的。(1)體溫過(guò)高：多見(jiàn)于中暑、重癥感染、腦干出血。(2)體溫過(guò)低：往往是休克、低血糖、甲狀腺功和某些藥物中毒的表現(xiàn)之一。(3)通過(guò)觀察昏迷病人呼吸節(jié)律與頻率的變化判斷病人的病變部位：1)呼吸頻率增快：可見(jiàn)于心力衰竭、肺水腫、氣道不全梗阻的病人、呼吸示病人可能有代謝性酸中毒發(fā)生。2)呼吸頻率減慢：一些藥物中毒(嗎啡類藥物)、顱內(nèi)壓增高和腦出血性病變。3)呼吸節(jié)律不規(guī)整：腦干呼吸中樞損害。(4) 昏迷病人心率減慢與血壓升高同時(shí)出現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高。(5)血壓升高：腦出血、高血壓腦病。(6)血壓降低：心肌梗死、休克。(7)皮膚、黏膜的變化：口唇青紫：缺氧。皮膚

6、蒼白：貧血。面部櫻桃紅色：一氧化碳中毒。皮膚、鞏膜黃染：肝昏迷、溶血性疾病、鉤端螺旋體病。肘前部有多個(gè)注射針斑：是否為靜脈吸毒者。 病人口唇周圍皰疹：?jiǎn)渭儼捳畈《灸X炎。 皮下發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)或瘀斑：敗血癥、流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱等。 病人呼出氣體及嘔吐物大蒜味：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；氨味提示尿毒癥；爛蘋(píng)果味提示糖尿病酮癥酸中毒性昏迷等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查是昏迷病人檢查中重要的一環(huán)，對(duì)原因未明的昏迷病人重點(diǎn)要進(jìn)行以下幾方面的檢查。眼部檢查1）瞳孔：a、一側(cè)瞳孔散大多提示顱內(nèi)病變引起的顱內(nèi)壓增高，是病灶側(cè)顳葉鉤回疝的表現(xiàn)之一。b、雙側(cè)瞳孔散大：阿托品類藥物中毒或腦缺氧。c、雙側(cè)瞳孔針尖樣縮?。?/p>

7、腦干上部病變,也可見(jiàn)于某些中毒(如嗎啡、安眠藥等)引起的昏迷。2)眼球：重點(diǎn)檢查眼球的位置和活動(dòng)情況。a.發(fā)現(xiàn)病人眼球浮動(dòng)：病人腦干功能受損。b.雙眼球位置固定于中間位：病人進(jìn)入深昏迷。c.昏迷病人雙眼向一側(cè)凝視：可能有大腦半球或腦干損害，若雙眼向癱瘓側(cè)注視提示對(duì)側(cè)腦干病變；若雙眼向癱瘓對(duì)側(cè)注視則提示病灶位于同側(cè)大腦半球。3)眼底：眼底視神經(jīng)乳頭水腫或出血多見(jiàn)于高血壓腦病、腦出血和各種原因引起的顱內(nèi)壓增高的病人。4)角膜反射：根據(jù)雙側(cè)角膜反射的存在與否可判斷昏迷病人的程度；一側(cè)角膜反射消失往往提示腦干病損。(2)顏面部檢查:一側(cè)鼻唇溝變淺、口角低垂、呼氣時(shí)癱瘓側(cè)面部肌肉由于無(wú)力而鼓起較高提示面

8、神經(jīng)受損?？纱碳げ∪嗣娌科つw來(lái)比較病人雙側(cè)面部表情是否一致，若一側(cè)痛覺(jué)反應(yīng)差提示三叉神經(jīng)受累或感覺(jué)傳導(dǎo)束或感覺(jué)皮層受累。(3)運(yùn)動(dòng)功能檢查：將病人雙側(cè)肢體被動(dòng)抬高后任其自然落下，落下較快的一側(cè)為癱瘓側(cè)；壓迫病人一側(cè)眶上孔，癱瘓側(cè)肢體不無(wú)回縮動(dòng)作；病人仰臥位，將其雙腿屈曲立于床上，癱瘓側(cè)迅速向外倒。(4)反射檢查：昏迷病人出現(xiàn)一側(cè)病理反射多提示對(duì)側(cè)腦部病變，若病情繼續(xù)進(jìn)展有可能演變成雙側(cè)病理反射。絕大多數(shù)代謝、中毒性腦病引起的昏迷出現(xiàn)的病理反射是雙側(cè)的。雙側(cè)病理反射還見(jiàn)于腦的彌漫性病變引起的昏迷。當(dāng)病人進(jìn)入深度昏迷時(shí)，病理反射與其他生理反射一同消失。(5)腦膜刺激征： 昏迷病人出現(xiàn)腦膜刺激征多見(jiàn)

9、于顱內(nèi)感染、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦瘤，以化膿性腦膜炎最明顯。蛛網(wǎng)膜下腔出血在發(fā)病幾小時(shí)內(nèi)腦膜刺激征可不明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：要結(jié)合詢問(wèn)病史和體檢所得的結(jié)果盡可能地縮小診斷的范圍，實(shí)施必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。在病史不明，體征不多的情況下，實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)昏迷病因診斷具有更大的意義。血液檢查：(1)血常規(guī)：有助于各種原因造成的貧血、感染、血液病、彌散性血管內(nèi)凝血等疾病的診斷。(2)血液生化檢查：血液中各種離子的測(cè)定對(duì)由于電解質(zhì)紊亂及內(nèi)分泌腦病引起的昏迷(如低鈉血癥等)的診斷有重要意義。肌酐、尿素氮等指標(biāo)過(guò)高提示腎功能嚴(yán)重受損，對(duì)尿毒癥性昏迷的診斷有重要的參考價(jià)值。血糖的測(cè)定除可快速判定低血糖昏迷外，對(duì)糖尿病

10、昏迷的診斷也有很大幫助。血滲透壓測(cè)定對(duì)高滲性、低滲性昏迷的診斷有重要意義。(3)血?dú)夥治觯?能迅速了解體內(nèi)血氧、二氧化碳含量、酸堿平衡情況。對(duì)諸多代謝、中毒疾病引起的昏迷的診斷及治療有重要意義。其他各種臟器功能檢查 心電圖、心肌酶及肝臟和腎臟功能等檢查。腦脊液檢查：腦脊液檢查對(duì)一些懷疑有顱內(nèi)疾病的昏迷病人是必不可少的，特別是對(duì)一些顱內(nèi)感染的診斷有決定性的意義。腦脊液壓力增高：腦腫瘤、腦膿腫、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、腦炎、腦膜炎、高血壓腦病、感染中毒性腦病等疾病。顱腦影像學(xué)檢查：1、頭顱平片可發(fā)現(xiàn)顱骨骨折和一些腫瘤的病理性鈣化，還可見(jiàn)到顱內(nèi)壓增高的一些間接征象。2、頭顱CT對(duì)一些急性

11、腦血管病、顱內(nèi)感染、腦外傷、顱內(nèi)占位性病變的診斷有重要價(jià)值，為首選檢查手段。3、與頭顱CT相比，頭顱MRI的價(jià)格較高，病人接受檢查的時(shí)間也較長(zhǎng)，但MRI對(duì)腦腫瘤的顯示，特別是對(duì)腦干、小腦等后顱凹病變的顯示優(yōu)于CT，在臨床上應(yīng)合理應(yīng)用。五、昏迷程度的判斷 在臨床上對(duì)急性意識(shí)障礙程度的判斷有多種分類方法，其中比較公認(rèn)的是Glasgow昏迷計(jì)分法。這一計(jì)分方法更多的是用在臨床監(jiān)測(cè)中。Glasgow昏迷評(píng)分法睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自發(fā)睜眼 4對(duì)語(yǔ)言刺激有反應(yīng) 3對(duì)疼痛刺激有反應(yīng) 2不睜眼 1定向回答 5回答混亂 4胡言亂語(yǔ) 3僅能發(fā)音 2無(wú)反應(yīng) 1能遵從指令 6對(duì)疼痛刺激能定位 5能正常屈曲（退縮）

12、 4不正常屈曲（去皮層）3伸展（去大腦） 2無(wú)反應(yīng) 1 GCS 1315分 輕度 GCS 8 12分 中度 GCS 3 7分 重度六、鑒別診斷癔?。撼Ｒ?jiàn)于強(qiáng)烈的精神刺激后，患者對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，雙目緊閉，用力撥開(kāi)眼瞼時(shí)眼球有躲避現(xiàn)象，瞳孔對(duì)光反射靈敏，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，而且暗示治療有效。暈厥：暈厥指大腦一過(guò)性供血不足，引起短暫的意識(shí)障礙，往往數(shù)秒或數(shù)分鐘恢復(fù)，心源性的因素多見(jiàn)。休克：見(jiàn)于急性循環(huán)衰竭。血壓下降，意識(shí)水平降低。植物狀態(tài)：是一種特殊的意識(shí)障礙，對(duì)自己及周圍缺乏認(rèn)知，能睜眼，有睡眠-覺(jué)醒周期。腦死亡：是深度不可逆性昏迷，無(wú)自主呼吸，腦干反射（瞳孔及角膜反射）全消失。七、昏迷的處理昏

13、迷是最危重的急癥之一。首診醫(yī)生一定要先進(jìn)行初步的急救處理，以防止病人腦功能和基本生命體征的進(jìn)一步惡化。然后再采集病史和完成所需的各種檢查，盡早找出昏迷的原因，做出正確診斷。病因治療。對(duì)癥支持治療。（一）迅速清理呼吸道，保持氣道通暢氣道保持通暢：口咽導(dǎo)管、氣管插管，必要時(shí)可行氣管切開(kāi)。積極給氧，以糾正腦缺氧。（二）建立靜脈通道，維護(hù)循環(huán)功能應(yīng)盡快開(kāi)放靜脈通道，對(duì)有休克、心律失常等其他循環(huán)障礙情況的要及時(shí)予以糾正，對(duì)呼吸心跳驟停者要立即復(fù)蘇。對(duì)昏迷伴有血壓高的病人，使用降壓藥物時(shí)要注意不可把血壓降得過(guò)低，維持在正常稍高的水平即可，以免造成腦灌注不足。（三）迅速控制外出血、保護(hù)脊髓昏迷由外傷引起應(yīng)迅

14、速控制出血。對(duì)可能有脊柱外傷的昏迷病人要盡量減少不必要的搬動(dòng)，以免造成脊髓的進(jìn)一步損傷危及生命。（四）處理腦水腫、保護(hù)腦功能昏迷都會(huì)合并程度不同的腦水腫，特別是顱內(nèi)病變所致的腦水腫可能更為嚴(yán)重，甚至有腦疝發(fā)生。阻止或減輕腦水腫的發(fā)生是昏迷搶救成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（五）控制抽搐、預(yù)防感染、控制高熱持續(xù)抽搐會(huì)造成病人呼吸暫停，加重腦缺氧，引起病人腦組織的進(jìn)一步損害，應(yīng)立即處理。保持皮膚清潔干燥，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管，防止呼吸道和泌尿道感染或壓瘡。對(duì)高熱的病人在積極進(jìn)行病因治療的同時(shí)適當(dāng)降溫處理。（六）昏迷病人的監(jiān)測(cè) 昏迷病人的腦功能已處于衰竭階段，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，以保證搶救成功。重點(diǎn)應(yīng)監(jiān)測(cè)以下幾方面

15、：血壓 、呼吸、心率與脈搏、體溫 腦功能：意識(shí)程度、瞳孔、眼球運(yùn)動(dòng)、肢體運(yùn)動(dòng)功能等。有條件可對(duì)昏迷病人可進(jìn)行顱內(nèi)壓、腦電和腦干誘發(fā)電位的連續(xù)監(jiān)測(cè)。八、急診常見(jiàn)昏迷診斷與處理低血糖昏迷糖尿病酮癥酸中毒高血壓腦病顱內(nèi)出血腦梗死電解質(zhì)紊亂：低鈉 外傷及其他（一）低血糖昏迷多種原因引起的成年人血糖低于2.8mmol/L，臨床上產(chǎn)生以交感神經(jīng)過(guò)度興奮及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為突出表現(xiàn)的綜合征。耐受程度不一。低血糖可導(dǎo)致昏迷，稱為低血糖昏迷。 臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)過(guò)度興奮：無(wú)力、出汗、心動(dòng)過(guò)速、心悸、震顫、神經(jīng)質(zhì)、激動(dòng)、口周及手指麻木感、饑餓感。神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：頭痛、體溫降低、視力模糊、反應(yīng)遲鈍、精神錯(cuò)亂、

16、記憶缺失、昏迷、癲癇樣發(fā)作、肌肉痙攣。血糖2.8mmol/L，尿糖(-)，尿酮體(-)。 治 療：立即抽血查血糖（快速血糖儀）。靜脈注射50%葡萄糖4060ml，然后持續(xù)靜脈滴注10%葡萄糖5001000ml，保持血糖濃度在正常范圍，直至病人能夠口服或進(jìn)食為止。鼻飼糖水和流質(zhì)。祛除誘因，防止并發(fā)癥。治療中需注意的問(wèn)題：及時(shí)診斷，及時(shí)搶救是治療成功的關(guān)鍵。如果低血糖昏迷超過(guò)6小時(shí)，腦細(xì)胞因缺乏能量而發(fā)生不可逆的變性、壞死、可嚴(yán)重?fù)p害中樞神經(jīng)功能，甚至死亡，即使經(jīng)治療血糖恢復(fù)正常也成癡呆或終生呈去大腦狀態(tài)。因服磺酰脲類口服降血糖藥物引起的低血糖急癥，即使搶救后病人恢復(fù)意識(shí)，再陷入昏迷的可能性仍很大

17、，宜繼續(xù)靜滴葡萄糖，根據(jù)病情需要觀察數(shù)小時(shí)至數(shù)天。不宜口服葡萄糖，以免誤入氣管，且發(fā)揮作用也相對(duì)緩慢。（二）糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒是以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要特征的臨床綜合征，是糖尿病嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一，亦是臨床上常見(jiàn)的一種代謝性酸中毒。 臨床表現(xiàn)：可出現(xiàn)有關(guān)誘因的臨床表現(xiàn)。原有糖尿病的癥狀加重，如煩渴、多尿、消瘦、食欲減退、惡心、嘔吐?？砂榧毙愿雇?、頭痛、嗜睡，最后昏迷。體格檢查：可見(jiàn)不同程度脫水征。如皮膚干燥、血壓下降、休克、呼吸深、快，呼氣中可有爛蘋(píng)果樣丙酮味、嗜睡、煩躁不安、甚至昏迷。診斷與鑒別懷疑本病時(shí)，應(yīng)進(jìn)行尿糖、血糖、血酮體、 PH、二氧化碳結(jié)合力、電解

18、質(zhì)、腎功能、尿酮體、血?dú)夥治龅葯z查并排除腦血管意外、尿毒癥、肝昏迷等。對(duì)低血糖昏迷、糖尿病高滲性昏迷、乳酸性酸中毒與本病的鑒別。治 療：原則：積極祛除誘因、糾正代謝紊亂、防止并發(fā)癥，降低病死率。治療措施：1.小劑量胰島素治療：首先給予負(fù)荷量1020u，然后，一般按0.1u/(kgh)胰島素持續(xù)靜滴。2.當(dāng)血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)，尿酮體仍陽(yáng)性時(shí)，繼續(xù)輸入胰島素同時(shí)應(yīng)用5%葡萄糖鹽水，一般按34g葡萄糖加1u胰島素計(jì)算。3.大量補(bǔ)液：以等滲氯化鈉液體開(kāi)始，補(bǔ)液總量按體重10%估算，滴數(shù)宜先快后慢，24小時(shí)劑量可達(dá)40006000ml或更多。 注意觀察血壓、心率、末梢循環(huán)、

19、尿量或中心靜脈壓決定補(bǔ)液量。4.糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。5.治療并發(fā)癥。（三）高血壓腦病 高血壓腦病是一種常見(jiàn)的臨床急癥，其表現(xiàn)為由于血壓急驟升高引起的劇烈頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、意識(shí)障礙等顱內(nèi)高壓綜合征為主要表現(xiàn)的急性腦功能失常。 臨床表現(xiàn)：在原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓基礎(chǔ)上血壓急驟升高，以舒張壓增高明顯，常超過(guò)120 mmHg。劇烈頭痛、頭暈、耳鳴、心悸、惡心、嘔吐、煩躁不安、抽搐、意識(shí)障礙，甚至發(fā)生暫時(shí)性偏癱、失語(yǔ)。發(fā)作時(shí)間短暫，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，甚至達(dá)數(shù)日，一旦迅速降壓，腦部癥狀與體征可于數(shù)小時(shí)內(nèi)消失，不遺留任何腦損害的后遺癥。腦脊液壓力升高，達(dá)250400mmH2O，蛋白含量增高。

20、眼底檢查：眼底動(dòng)脈痙攣，視網(wǎng)膜滲出、出血或視乳頭水腫。治 療 ： 力求短時(shí)間內(nèi)急劇降壓至安全范圍，即血壓160/100mmHg，防治抽搐及降低腦水腫。迅速降壓可選用以下藥物：(1)首選硝普鈉。(2)亞寧定 (鹽酸烏拉地爾注射液)，它是一種選擇性1受體阻滯劑，具有外周和中樞雙重降壓作用。 (3)硫酸鎂，可松弛血管平滑肌，減輕腦水腫。控制抽搐，可選用以下藥物：(1)地西泮。(2)10%水合氯醛1520ml，保留灌腸。(3)副醛5ml深部肌內(nèi)注射。降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫。給氧、心電、血壓監(jiān)護(hù)，定期采血監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境情況，注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況，肝腎功能，有無(wú)糖尿病，心肌酶是否增高等。（四）顱內(nèi)出血

21、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血及外傷性腦出血都可引起昏迷。臨床表現(xiàn)：起病急驟，多為活動(dòng)狀態(tài)下起病，多數(shù)病人昏迷前有頭痛、嘔吐，腦膜刺激征多為陽(yáng)性。病人多面色潮紅、鼾聲呼吸、大汗淋漓、血壓急劇升高。嚴(yán)重者出現(xiàn)高熱和嘔吐咖啡樣物。CT或MRI可見(jiàn)出血病灶。大部分病例腰穿可有血性腦脊液。初步判定病人是否存在腦出血：壓迫眶上孔，無(wú)痛苦表情和肢體動(dòng)作的一側(cè)為病灶側(cè)。癱瘓側(cè)口角下垂，鼻唇溝變淺，呼吸時(shí)癱瘓側(cè)面頰隨呼吸扇動(dòng)。一側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體可能有癱瘓。仰臥位時(shí)癱瘓肢體可呈外旋位。 處 理 ：(1)盡可能就地治療，減少不必要的搬動(dòng)，防止繼續(xù)出血。(2)迅速降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，防止腦疝發(fā)生。20%甘

22、露醇250ml快速靜脈點(diǎn)滴或靜脈注射，每68小時(shí)重復(fù)1次。地塞米松1020mg加入輸液中，每日2次，有益于腦水腫的防治和自由基的清除。(3)顱內(nèi)壓增高時(shí)，為了保證腦組織的血液供應(yīng)血壓會(huì)出現(xiàn)代償性升高，一般不使用降壓藥物。 (4)對(duì)合并消化道出血的病例可應(yīng)用止血藥。(5)蛛網(wǎng)膜下腔出血病人除上述治療外，還需防治繼發(fā)腦血管痙攣。(6)外科手術(shù)治療。（五）腦梗死腦梗死是腦血管病中最常見(jiàn)的一種，臨床上指腦部血液供應(yīng)障礙引起的腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，有多種臨床類型。臨床表現(xiàn)：一般來(lái)說(shuō)，腦梗死可由腦血栓形成和腦栓塞引起。腦血栓形成多見(jiàn)于有動(dòng)脈粥樣硬化的中老年患者，常在高血壓病、糖尿病、高脂血癥等疾病的

23、基礎(chǔ)上發(fā)病，病人多為安靜狀態(tài)下起病。腦栓塞在安靜或活動(dòng)狀態(tài)下都可發(fā)病，多數(shù)病人在興奮、激動(dòng)或活動(dòng)中發(fā)病，起病急驟，在發(fā)病數(shù)秒至數(shù)分鐘癥狀即達(dá)高峰，發(fā)病年齡跨度大，各種原因的心臟瓣膜病、心內(nèi)膜炎及心律失常所致的心源性腦栓塞占第一位。影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查對(duì)腦梗死診斷有很大幫助。腦梗死灶在CT圖像上呈低密度影，但CT在發(fā)病6小時(shí)之內(nèi)往往顯示不出病灶的影像，對(duì)發(fā)病24小時(shí)以上的病灶絕大部分能被CT檢出。與CT相比，MRI能更早地檢測(cè)出腦缺血病灶，一般在6小時(shí)內(nèi)已能顯現(xiàn)出病灶。處 理 ： 腦梗死所致昏迷的治療首先是挽救生命的治療。除部分腦梗死病人因腦水腫而致顱內(nèi)壓增高，發(fā)生腦疝致死外，多數(shù)病人都死于并

24、發(fā)癥： (1)減輕腦水腫，脫水治療； (2)溶栓治療； (3)抗凝治療。 (4)鈣離子拮抗劑：有防止腦動(dòng)脈痙攣，擴(kuò)張血管，改善紅細(xì)胞變形能力等作用。 (5)對(duì)嚴(yán)重腦水腫，顱內(nèi)壓明顯增高，內(nèi)科治療困難者可行去骨片減壓術(shù)來(lái)防止腦疝形成，挽救病人的生命。（六）電解質(zhì)紊亂低鈉久病、飲食不規(guī)律等。慢性丟失等。（七）外傷及其他九、總結(jié)：尋找病因很重要A（artery）：代表血管性疾病，包括腦血管疾?。X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗塞）、心血管疾病（心肌梗塞、肺栓塞）。E（epilepsy；electric injury）：癲癇，電擊傷。I（infection）感染，包括顱內(nèi)感染，嚴(yán)重的全身感染、敗血癥。O（oral）口服的，引伸為各種經(jīng)口的中毒，如有機(jī)磷農(nóng)藥、毒鼠劑等。U（uraemia）尿毒癥，引伸為各種與代謝有關(guān)的疾病，包括糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、低血糖、肝性腦病等。十、還是作好基本的必須通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解昏迷發(fā)生的經(jīng)過(guò)。進(jìn)行認(rèn)真的全面體檢。必要的實(shí)驗(yàn)室檢查?？?結(jié)：昏迷是急診科最常見(jiàn)的急癥?；杳缘脑\斷不難，患者意識(shí)喪失，任何強(qiáng)大的刺激都不能被喚醒即可診斷昏迷，難的是尋找造成昏迷的原因。一、發(fā)病情況1.突然昏迷：腦血管意外、急性中毒、顱腦外傷、急性感染等。2.漸進(jìn)昏迷：代謝紊亂（肺性腦病、肝性腦病、尿毒癥等）