1、CRRT的凝血與抗凝馬鞍山市人民醫(yī)院ICU 舒適濾器凝血的后果CRRT與凝血抗凝方案的選擇Outline濾器凝血的后果中斷治療失血增加護(hù)士工作量濾器的額外費(fèi)用綱 要濾器凝血的后果CRRT與凝血抗凝方案的選擇Outline生理止血過程血小板凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)損傷局部縮血管血小板因子3(血小板磷脂) 生理止血過程血小板凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血因子12種+ Ca2+抗凝血機(jī)制內(nèi)皮細(xì)胞抗凝血酶蛋白C蛋白S 因子同義名合成部位主要激活物主要功能纖維蛋白原肝細(xì)胞形成纖維蛋白凝血酶原肝細(xì)胞（需VK）凝血酶原復(fù)合物組織因子內(nèi)皮細(xì)胞/其它細(xì)胞啟動(dòng)物鈣離子輔因子前加速素異變因子內(nèi)皮細(xì)胞/血小板凝血酶和Fa 加速Fa對(duì)凝

2、血酶原的激活前轉(zhuǎn)變素穩(wěn)定因子肝細(xì)胞（需VK）Fa 與組織因子形成a組織因子復(fù)合物，激活F、F抗血友病因子肝細(xì)胞凝血酶和Fa 輔因子，加速Fa對(duì)F的激活血漿凝血活酶前質(zhì)肝細(xì)胞（需VK）Fa、a組織因子復(fù)合物激活F為FaStuartPrower因子肝細(xì)胞（需VK）a組織因子復(fù)合物、Faa復(fù)合物形成酶原復(fù)合物激活凝血酶原血漿凝血活酶前質(zhì)肝細(xì)胞Fa、凝血酶激活F為Fa接觸因子肝細(xì)胞膠原、帶負(fù)電荷的異物表面激活F為Fa纖維蛋白穩(wěn)定因子肝細(xì)胞/血小板凝血酶纖維蛋白原單體形成纖維蛋白網(wǎng)凝血因子一覽表凝血系統(tǒng)凝血過程的三要素：凝血因子、 血小板和Ca2+內(nèi)源性凝血途徑膠原纖維等激活因子（接觸因子）外源性凝血途

3、徑組織損傷產(chǎn)生因子（組織凝血激酶）血小板因子3（PF3）或稱血小板磷脂組織因子（TF）或凝血激酶 AnticoagulantCRRT與凝血體外循環(huán)激活凝血全身炎癥的結(jié)果腎功能衰竭的結(jié)果血液濾器膜的接觸性激活血漿凝血的激活內(nèi)源性途徑的接觸性激活血流空氣陷阱的較低流速局部XIIa因子的濃縮外源性途徑的激活剪切誘導(dǎo)的(Shear-Induced) 血小板聚集剪切力單獨(dú)便可激活糖蛋白IIb/IIIa尚一個(gè)不同的域 (Domain)Von Willebrands 因子作為配體非酶促阿司匹林不敏感CRRT與凝血體外循環(huán)激活凝血全身炎癥的結(jié)果腎功能衰竭的結(jié)果炎癥與凝血Amaral A, et.al. Int

4、ensive Care Med. 2004;30:1032-40 CRRT與凝血體外循環(huán)激活凝血全身炎癥的結(jié)果腎功能衰竭的結(jié)果腎功能衰竭與高凝狀態(tài)慢性腎功能不全 全身炎癥以及彌漫的內(nèi)皮損傷的發(fā)病 高凝狀態(tài)激活血小板和單核細(xì)胞 有血栓事件發(fā)生的尿毒癥患者相對(duì)于無血栓事件的患者，常有較高的血小板源性微顆粒計(jì)數(shù)抗凝血酶水平及活性 蛋白C和蛋白S 活化蛋白C抵抗素(Activated protein C resistance)抗凝的蛋白C活力 抑制劑 激活組織因子凝血途徑 Outline濾器凝血的后果CRRT與凝血抗凝方案的選擇理想的抗凝劑抗血栓作用強(qiáng)出血風(fēng)險(xiǎn)性小藥物監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便易行，適合于ICU床邊使用

5、長期使用無嚴(yán)重副作用使用過量有相應(yīng)的拮抗劑 CRRT抗凝選擇全球抗凝方案概況普通肝素 UF Heparin42.9%枸櫞酸鹽 Citrate9.9%甲磺酸萘莫司他 Nafamostat6.1%低分子肝素 LMW Heparin4.4%前列環(huán)素 Prostacyclin1.1%水蛭素 Hirudin0.9%肝素-魚精蛋白 Heparin-Protamine0.6%其他方案0.3%聯(lián)合0.7%無抗凝劑33.1%常用抗凝技術(shù)全身抗凝肝素Unfractionated heparin（UFH）低分子肝素（LMWH）局部抗凝局部枸櫞酸局部肝素化肝素標(biāo)準(zhǔn)抗凝方法負(fù)荷量： 靜脈推注 10-20 U/kg維持量

6、： 持續(xù)泵入 5-10 U/kg/hr肝素抗凝肝素抗凝的效果濾器壽命差異很大，文獻(xiàn)報(bào)道：14-56h主要的問題出血血小板減少(HIT)個(gè)體差異的問題，可能導(dǎo)致蓄積監(jiān)測(cè)指標(biāo)采血位置：濾器后監(jiān)測(cè)指標(biāo)試管法凝血時(shí)間：12-20s受主觀因素較多受環(huán)境溫度、試管、采血量等影響APTT：1.5-2倍（60-80s）客觀、公認(rèn)的指標(biāo)較慢，實(shí)驗(yàn)室檢查約2hACT：200250s儀器設(shè)備因素肝素調(diào)整根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整肝素量（參考）我們常用的肝素調(diào)整方法APTT縮短APTT 120s暫停肝素必要時(shí)給予新鮮血漿補(bǔ)充凝血因子每2-4h復(fù)查APTT相關(guān)經(jīng)驗(yàn)同一個(gè)患者抗凝起始劑量可參照上一次治療調(diào)整結(jié)果APTT維持穩(wěn)定后，

7、可q12h監(jiān)測(cè)其他注意事項(xiàng)：肝素抗凝前必須檢測(cè)凝血時(shí)間，了解基礎(chǔ)凝血功能肝素治療期間，出現(xiàn)出血傾向，必須警惕，停用肝素如前一次CRRT濾器壽命24h，則仍繼續(xù)無肝素抗凝無肝素抗凝下，濾器時(shí)間24h，則可考慮體外肝素抗凝術(shù)后24h以上無凝血障礙者，體外肝素抗凝使用普通肝素時(shí)纖維的電鏡下觀使用枸櫞酸時(shí)纖維的電鏡下觀謝謝創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱traumatic anterior dislocation of shoulder類別骨科/四肢損傷/肩部損傷/肩關(guān)節(jié)脫位ICD號(hào)S43.0概述病因 多為間接暴力所致，偶爾有直接暴力所致脫位。發(fā)病機(jī)制 間接或直接暴力均可引起肩關(guān)節(jié)前脫位，但

8、以間接暴力引起者為最多見，可分為： 傳導(dǎo)暴力： 當(dāng)傷員軀干向前外側(cè)傾斜，跌倒時(shí)，手掌撐地，肱骨干呈外展姿勢(shì)，由手掌傳導(dǎo)至肱骨頭的暴力可沖破肩關(guān)節(jié)囊前壁，向前脫位較多見。如暴力強(qiáng)大或繼續(xù)作用，肱骨頭可被推到喙突下或鎖骨下，成為喙突下脫位或鎖骨下脫位(圖2)，后者較少見；極個(gè)別暴力強(qiáng)大者，肱骨頭可沖進(jìn)胸腔，形成胸腔內(nèi)脫位；杠桿暴力作用： 當(dāng)上臂過度外展外旋后伸時(shí)，肱骨頸或肱骨大結(jié)節(jié)抵觸于肩峰時(shí)，構(gòu)成杠桿的支點(diǎn)作用，使肱骨頭向盂下滑脫，形成肩胛盂下脫位，繼續(xù)滑至肩胛前部成為喙突下脫位。發(fā)病機(jī)制因肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)大結(jié)節(jié)受撞擊，故常伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折。也可伴肩盂、外科頸或解剖頸骨折，很少合并小結(jié)節(jié)骨折。肱二頭

9、肌腱長頭有時(shí)可滑脫至肱骨頭的外后側(cè)阻礙肱骨頭的復(fù)位。臨床表現(xiàn) 1.肩關(guān)節(jié)前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹及功能障礙等一般損傷癥狀。 2.因肱骨頭向前脫位，肩峰特別突出，形成典型的方肩(圖2)。同時(shí)可觸及肩峰下有空虛感，從腋窩可摸到前脫位的肱骨頭。上臂有明顯的外展內(nèi)旋畸形，并呈彈性固定于這種畸形位置。傷側(cè)肘關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)貼著胸前壁，傷肢手掌不能觸摸健側(cè)肩部，即杜格(Dugas)征陽性的表現(xiàn)。自肩峰至肱骨外髁的長度較健側(cè)者長，直尺檢查時(shí)可以令傷側(cè)放平。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥 1.骨折 (1)大結(jié)節(jié)骨折： 約有30%40%合并大結(jié)節(jié)骨折。肱骨頭向前脫位時(shí)肱骨大結(jié)節(jié)沖擊關(guān)節(jié)盂前緣引起骨折，多數(shù)病例骨折塊較大

10、，且仍有骨膜與肱骨頭相連，故脫位整復(fù)后，骨折塊亦隨之復(fù)位。少數(shù)復(fù)位欠佳，一般認(rèn)為大結(jié)節(jié)向上移位1cm，將影響肩部的功能，應(yīng)考慮手術(shù)。術(shù)后將上臂置于內(nèi)旋、稍內(nèi)收位，前臂橫行依附在胸壁前固定。禁用外展、外旋位固定上臂的方法，因?qū)λ毫训年P(guān)節(jié)囊愈合不利，有促使重新脫位或形成習(xí)慣性脫位的危險(xiǎn)。并發(fā)癥 (2)關(guān)節(jié)盂骨折： 一般為撕脫性骨折，骨折塊大小不定，多與關(guān)節(jié)囊相連，有些可為游離性骨塊。此部位骨折可影響肱骨頭的回納復(fù)位，但最重要的是易發(fā)展為習(xí)慣性脫位，故骨折塊厚度超過56mm而復(fù)位不良者應(yīng)手術(shù)治療。 (3)肩胛骨骨折： 肩胛骨穩(wěn)定在豐厚的肌肉中，故肩部損傷時(shí)骨折少見，易產(chǎn)生的骨折為肩胛頸骨折及肩峰骨折

11、。 肩胛頸骨折： 多因傳達(dá)暴力而致，骨折線自盂下至喙突基部，常為嵌插性，因暴力集中在肩胛頸，故可不合并肩關(guān)節(jié)脫位。并發(fā)癥患肩外形可因肱骨頭內(nèi)旋略呈方肩，但Dugas征可為陰性。X線可確診。如骨折移位不重，可使用三角巾懸吊患肩或外展支架23周，練習(xí)活動(dòng)。年輕人移位重的，應(yīng)用外展?fàn)恳龔?fù)位。 肩峰骨折： 肩峰居肩部皮下最高點(diǎn)，因而自上而下的直接暴力和因肱骨頭傳來的間接暴力，均可導(dǎo)致骨折。骨折位于肩峰基底者，可因三角肌牽拉而向下外移位，妨礙肩關(guān)節(jié)功能，宜用三角巾懸吊，使之上移復(fù)位；位于肩關(guān)節(jié)以外的骨折，因骨折片小，可用背帶壓迫，用三角巾懸吊患臂。并發(fā)癥 2.肩袖損傷 是肩關(guān)節(jié)脫位常見的并發(fā)癥。由于不能

12、在X線片上直接顯示而常被忽略。好發(fā)于40歲以上的患者，X線片顯示無肱骨大結(jié)節(jié)骨折的肩關(guān)節(jié)前下脫位，應(yīng)考慮到肩袖損傷的可能。年輕人在嚴(yán)重超外展損傷時(shí)亦可發(fā)生?？祻?fù)期功能恢復(fù)欠佳，不能肩外展或伴有明顯疼痛時(shí)，則更應(yīng)考慮肩袖損傷。肩袖損傷嚴(yán)重者，其外展功能欠佳，診斷明確，應(yīng)盡早手術(shù)探查縫合。 3.血管損傷 肩關(guān)節(jié)脫位可合并腋動(dòng)脈或靜脈的損傷，常見于老年人或血管硬化的患者。并發(fā)癥對(duì)年輕人如手法復(fù)位過于粗暴也可造成血管的損傷。 腋動(dòng)脈行經(jīng)胸小肌下緣時(shí)，受到胸小肌的束縛作用，位置相對(duì)比較固定。當(dāng)肩外展、外旋時(shí)，腋動(dòng)脈受牽拉緊張。當(dāng)肱骨頭向前脫位時(shí)，頂壓腋動(dòng)脈向前移位，而胸小肌的外緣作為一個(gè)固定的支點(diǎn)，使腋

13、動(dòng)脈在該處受到一剪切應(yīng)力，可使動(dòng)脈變形或遭受損傷。血管損傷可為完全斷裂或部分撕裂，也可為血管內(nèi)膜損傷而致血管栓塞。 腋動(dòng)脈損傷表現(xiàn)為肩部腫脹，以腋窩部為著，患肢皮膚蒼白或發(fā)紺，皮膚溫度降低，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，肢體麻痹。并發(fā)癥嚴(yán)重時(shí)可有休克表現(xiàn)。血管造影可顯示損傷部位和范圍。 大血管損傷的診斷明確應(yīng)及早行手術(shù)治療，爭(zhēng)取修復(fù)損傷的血管，恢復(fù)肢體的血液循環(huán)。年輕的患者由于側(cè)支循環(huán)供應(yīng)，雖不致使整個(gè)肢體壞死，但因血液循環(huán)不足，仍有部分病例殘留患肢功能障礙；對(duì)于老年患者或有嚴(yán)重動(dòng)脈硬化者，因?yàn)閭?cè)支循環(huán)不良，不宜行動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。 4.神經(jīng)損傷 肩關(guān)節(jié)脫位合并神經(jīng)損傷，最常見者為腋神經(jīng)損傷，偶爾可見臂叢神經(jīng)損傷

14、。腋神經(jīng)由臂叢分出后，行至肩胛下肌下緣，急轉(zhuǎn)向后穿過四邊孔出腋窩，繞肱骨外科頸發(fā)出肌支，支配三角肌和小圓肌。并發(fā)癥肱骨頭向前脫位，肱骨頭連帶肩胛下肌向前移位，使腋神經(jīng)受到牽拉和擠壓傷。腋神經(jīng)損傷后三角肌麻痹，肩外展功能障礙和肩外側(cè)皮膚感覺障礙。 單純腋神經(jīng)損傷多為挫傷或牽拉傷，肱骨頭復(fù)位35個(gè)月后多可恢復(fù)。多根臂叢神經(jīng)損傷一般暴力較重，可殘留有永久性功能障礙。 5.肩關(guān)節(jié)僵直 肩關(guān)節(jié)脫位后制動(dòng)時(shí)間過長，或未及時(shí)正確地行功能鍛煉，特別在中年以上及老年人，可造成關(guān)節(jié)囊的粘連和肌肉的萎縮，從而造成肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。并發(fā)癥故對(duì)40歲以上的患者，制動(dòng)時(shí)間不宜太久，去除固定后應(yīng)積極進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。 骨化

15、性肌炎在肩關(guān)節(jié)較少見，可因反復(fù)暴力手法復(fù)位或強(qiáng)力活動(dòng)引起，是影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的原因之一。另外，肩袖損傷和腋神經(jīng)損傷，由于肩外展功能喪失，也會(huì)影響肩功能的恢復(fù)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期正確診斷、早期治療。其他輔助檢查 X線檢查,可確診脫位及除外骨折。診斷 外傷史,肩部疼痛,腫脹及功能障礙。肩峰突出呈“方肩”肩峰下空虛感及上臂外展位的彈性固定。杜格(Dugas)征陽性,X線檢查可確診脫位及除外骨折。治療 肩關(guān)節(jié)新鮮脫位幾乎都可用手法復(fù)位，極少數(shù)合并有骨折及血管神經(jīng)損傷需探查處理者及陳舊性、習(xí)慣性者才需要手術(shù)處理。 1.手法復(fù)位 復(fù)位方法很多，應(yīng)根據(jù)個(gè)人習(xí)慣及病情而定，介紹幾種如下： (1)牽引推拿法： 患者仰臥，

16、一助手用布帶經(jīng)患側(cè)腋部向健側(cè)外上方牽引(或一助手套住胸廓向健側(cè)牽拉，另一助手經(jīng)腋下套住患肢向外上牽拉)，另一助手雙手握患肢腕部，順患肢體位方向牽拉，并徐緩做患肢內(nèi)、外旋活動(dòng)，逐漸內(nèi)收患肢，肱骨頭一般可自動(dòng)復(fù)位。治療治療治療此法使用不當(dāng)，有引起肱骨骨折者。肌肉發(fā)達(dá)者及老年骨質(zhì)疏松者不宜應(yīng)用。 2.復(fù)位后處理 脫位整復(fù)后，肩部飽滿，方肩變?yōu)閳A肩，與對(duì)側(cè)外觀相似；腋窩、鎖骨下或喙突下捫不到脫位的肱骨頭；患肢手掌放于對(duì)側(cè)肩前部時(shí)，患肘內(nèi)側(cè)與胸壁可以接觸(Dugas征陰性)。X線檢查與復(fù)位前對(duì)照，證明肩關(guān)節(jié)已復(fù)位。 (1)固定： 上臂保持在內(nèi)收、內(nèi)旋位，肘關(guān)節(jié)屈曲90，前臂橫行，上臂自然下垂依附于胸壁，

17、用紗布棉墊或紙墊放置于腋下和肘部?jī)?nèi)側(cè)，隔開胸壁與上臂內(nèi)側(cè)皮膚，防止長期接觸發(fā)生糜爛。治療用繃帶將上臂與胸壁固定，然后用三角巾懸吊患肢前臂。 (2)功能鍛煉： 固定期間鼓勵(lì)患者進(jìn)行腕和手部關(guān)節(jié)活動(dòng)，肩部肌肉原位 舒縮鍛煉。必須防止上臂外旋，以便有利于關(guān)節(jié)囊破口的愈合。1周后除去繃帶，保留懸吊之三角巾，開始練習(xí)肩關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，仍不可進(jìn)行外旋、外展活動(dòng)。循序漸進(jìn)活動(dòng)2周后，可去除三角巾，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)自主活動(dòng)，輔以理療、按摩。禁用一切被動(dòng)強(qiáng)制活動(dòng)。一般術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能可恢復(fù)正常。治療 3.切開復(fù)位 (1)手術(shù)指征： 對(duì)新鮮性肩關(guān)節(jié)前脫位很少采用切開整復(fù)的方法，除非有以下情況方考慮手術(shù)： 肩關(guān)節(jié)前脫位

18、合并神經(jīng)、血管壓迫癥狀者，應(yīng)立即切開復(fù)位，緩解壓迫，修復(fù)神經(jīng)、血管損傷。 肩關(guān)節(jié)前脫位合并肱二頭肌長腱向后滑脫，阻礙肱骨頭回納，經(jīng)手法復(fù)位失敗者。 肩關(guān)節(jié)前脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，骨折塊卡在肱骨頭與關(guān)節(jié)盂之間，經(jīng)手法復(fù)位失敗者。 肩關(guān)節(jié)前脫位合并肱骨外科頸骨折，經(jīng)手法復(fù)位失敗者。治療 (2)手術(shù)步驟患者仰臥，患肩后墊以薄枕，全麻下進(jìn)行手術(shù)。于肩前內(nèi)側(cè)做拐棍樣切口(圖5A)，將皮瓣向外反轉(zhuǎn)，顯露三角肌與胸大肌溝處頭靜脈及三角肌的起點(diǎn)。在溝稍外處分離三角肌前緣的肌纖維，保留少部分肌纖維，與頭靜脈一并向內(nèi)側(cè)拉開。在鎖骨及肩峰下 12cm 平面處向外橫行切斷三角肌，至肩峰為止，將其向外側(cè)反轉(zhuǎn)，即可暴露出關(guān)節(jié)的前部（圖5B）。在喙突下切斷喙肱肌及肱二頭肌短頭的肌