1、科室醫(yī)?；颊吆侠頇z查,合理用藥情況,并重點分析醫(yī)保費用超定額原因,并提出方案科室醫(yī)保患者合理檢查,合理用藥情況,并重點分析醫(yī)保費用超定額原因,并提出方案科室醫(yī)?；颊吆侠頇z查,合理用藥情況,并重點分析醫(yī)保費用超定額原因,并提出方案醫(yī)?？迫坠芾碇贫染幹凭x方案審核批準(zhǔn)生效日期地址： 電話：傳真: 郵編:醫(yī)保病人住院管理制度各有關(guān)科室：醫(yī)療保險事業(yè)關(guān)系社會長治久安，醫(yī)院醫(yī)保工作更是任重道遠，我們本著“為政府分憂，為百姓解難”的宗旨，進一步理順醫(yī)、保、患三者關(guān)系，維護其共同利益，使其和諧發(fā)展，管理更加科學(xué)化、制度化。同時隨著全民參保時代以及醫(yī)保新年度的即將到來，在為醫(yī)院帶來新情況、新機遇時，如何保障

2、參保者利益最大化，最大限度地創(chuàng)造社會效益，是目前擺在我們醫(yī)院工作中的重中之重。結(jié)合我們醫(yī)院住院病人中，醫(yī)保病人占絕大多數(shù)，如何管理成為當(dāng)前醫(yī)院管理中不能忽視的問題，只有管理好這類特殊群體，醫(yī)院才能在醫(yī)療保險基金中占有更多的市場份額，才能讓參保人員的“救命錢”花在“刀刃上”。加上醫(yī)院應(yīng)有的醫(yī)保管理綜合考評制度，并以特色去吸引參保人，以服務(wù)留住參保人，以病人滿意來回饋參保人，必將使兩者能夠得以統(tǒng)一。現(xiàn)將有關(guān)暫行辦法下發(fā)各臨床科室，供日常工作、學(xué)習(xí)、照辦，對違反制度規(guī)定給醫(yī)院帶來不良影響和經(jīng)濟損失的人和事，按照授權(quán)照章辦事，予以嚴肅處理。（注：本辦法隨上級政策變更而變更）一、建立組織機構(gòu)是做好醫(yī)保管

3、理工作的保證1.1建立管理機制。醫(yī)院成立院領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)保督查小組，下設(shè)辦公室，醫(yī)保辦具體負責(zé)，各個部門人員明確分工，相互配合，密切協(xié)調(diào)。（建議由醫(yī)務(wù)處、財務(wù)處、藥劑科、審計處及信息人員組成）1.2臨床科室及醫(yī)保相關(guān)科室建立醫(yī)保專管員隊伍，除科主任、護士長主管科室醫(yī)保工作外，要求各臨床科室選一名主治崗位醫(yī)生，主管護士（建議副主任、副護士長）做為本科醫(yī)保專管員，病案室抽一名醫(yī)保專管員，醫(yī)保工作遇到問題直接與院醫(yī)保辦溝通聯(lián)系。醫(yī)保工作中遇到問題直接與醫(yī)保辦溝通聯(lián)系，做到責(zé)任到位，渠道暢通，使醫(yī)院醫(yī)保工作得以協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)。二、建章立制完善管理措施，強化院內(nèi)監(jiān)督管理是執(zhí)行好醫(yī)保政策的關(guān)鍵2.1建立醫(yī)院醫(yī)保管

4、理規(guī)定：為保證政策落實，方便臨床一線操作，醫(yī)院組織有關(guān)人員對錄入院處，結(jié)算窗口，臨床醫(yī)生，護士等與醫(yī)保有關(guān)崗位分別制度規(guī)定，使醫(yī)院醫(yī)保工作有章可循，有據(jù)可依。2.2不斷完善醫(yī)院信息平臺，加強醫(yī)保動態(tài)監(jiān)控。通過不斷完善醫(yī)院信息平臺，醫(yī)保辦全程動態(tài)監(jiān)控醫(yī)保病人住院，治療，檢查及費用控制情況，每天查閱全院醫(yī)保人在院費用明細，不合理費用及時下病區(qū)了解，對嚴重超定額病倒進行抽查。2.3制定院內(nèi)專家質(zhì)控制度，加強醫(yī)保出院病人終未質(zhì)控。制定醫(yī)保病人病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，每月一次組織院內(nèi)專家通過病歷抽查，嚴格醫(yī)保出院病人的合理用藥，重點監(jiān)控費用較大，天數(shù)過長醫(yī)?；颊?，對發(fā)現(xiàn)的問題，按實際情況分別按不同級別醫(yī)療缺陷處理

5、，實行嚴格扣罰，并在每月醫(yī)療質(zhì)量點評會上公布檢查結(jié)果。2.4開展合理用藥，將每月合理用藥情況結(jié)果在每月醫(yī)療質(zhì)量點評會上由院長向全院的科主任和護士長公布。2.5各科室目標(biāo)責(zé)任掛鉤，將各科室醫(yī)保管理與費用控制情況直接與各科目標(biāo)責(zé)任掛鉤。2.6醫(yī)保服務(wù)關(guān)口前移：制定醫(yī)保工作各科操作流程，培訓(xùn)前臺工作人員，將醫(yī)保各科審批、咨詢費用追溯服務(wù)即時辦理，大大方便醫(yī)?；颊呔歪t(yī)，節(jié)省時間。三在保證醫(yī)療質(zhì)量前提情況下，合理控制醫(yī)療費用是醫(yī)保管理目的3.1自覺規(guī)范醫(yī)療行為：學(xué)習(xí)政策，掌握用藥范圍，治療項目，自覺規(guī)范服務(wù)行為，不開大處方，不亂檢查，不多收費，不重復(fù)收費。3.2實施臨床路徑；實施有效臨床路徑，將為醫(yī)保患

6、者提供最佳診療方案。3.3收費合理公開：實行一日清單，總費用清單等。3.4實行每月全院及各科室醫(yī)保費用通報制度，醫(yī)保專管員對其所在科室每月的醫(yī)?；颊咧谐笜?biāo)患者進行合理性及入院指征進行自查，并反饋醫(yī)保辦。四組織機構(gòu)及管理制度見附件：建議：1.成立醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組2.印制醫(yī)療保險病人住院須知3.簽訂醫(yī)療保險管理責(zé)任書醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組醫(yī)療保險病人住院須知尊敬的患者：你好！歡迎你來我院住院就診，為了維護您的合法權(quán)益，保障你的消費利益，明確醫(yī)療保險管理制度，熟悉就醫(yī)程序，特請您配合做好如下工作：1.您到達住院科室后，請主動出示您的醫(yī)?？?，待經(jīng)主管醫(yī)生核對后，由科室把“卡”交到醫(yī)保辦進行審核登記。2.就診住院時

7、做到人、證、卡相符，嚴禁冒名頂替，不得掛床，不得要求醫(yī)師開與疾病無關(guān)的藥品及檢查治療單，否則費用不予報銷。3.凡下列情形不屬于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷范圍，斗毆、自殺、吸毒、酗酒、職業(yè)病治療和康復(fù)，超出規(guī)定藥品目錄，醫(yī)療設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的。4.因病情需要使用基本醫(yī)療保險不予支付費用和部分支付費用的藥品，診療項目、服務(wù)、設(shè)施，必須征得您或家屬的簽字同意后方可實施，（急診、搶救等特別情況除外）過后補辦。不列入醫(yī)療保險支付范圍的檢查、治療、手術(shù)項目和醫(yī)用材料費用處理。5.住院期間病房應(yīng)及時向您提供“一日清單”，使您明明白白消費。若對清單有疑問向所住科室醫(yī)保專管員咨詢辦理，對個人自付費用有疑問可向醫(yī)保辦

8、查詢。6.住院期間不允許掛床（即患者辦理入院后不住在醫(yī)院）要求24小時在院，有特殊情況必須向科室書面請假，醫(yī)保辦備案，如醫(yī)保辦三次查房不在，本次住院視為自費，不予報銷。7.您的出院帶藥（以第一診斷疾病所需藥品為主，一般疾病不超過3天，慢性疾病不超過7天，藥品金額不超過150元，特殊用藥不超14天劑量），不得帶與本次住院所患疾病無關(guān)藥品，出院不允許帶靜脈用藥。8.出院時應(yīng)及時與醫(yī)院結(jié)清個人應(yīng)付醫(yī)療費用，醫(yī)院為您提供醫(yī)療費用結(jié)算明細清單，住院收費發(fā)票，保證您的知情權(quán)。9.入院流程及相關(guān)資料：醫(yī)?；颊叩饺朐禾庌k理入院手續(xù)交住院費到科室住院科室在3天內(nèi)將醫(yī)療保險卡交到醫(yī)?？茖徍宿k理網(wǎng)絡(luò)登記手續(xù)10.出

9、院流程與相關(guān)資料：醫(yī)保患者科室完善出院有關(guān)事項（退藥、出院帶藥）核對帳目由辦公室護士審核資料是否齊全（出院證、結(jié)帳單、預(yù)交住院發(fā)票交醫(yī)?？茖徍速M用、住院病歷病歷入病案室登記出院當(dāng)日到護士站領(lǐng)取醫(yī)保手冊方可出院憑醫(yī)保審核結(jié)算單十個工作日后到結(jié)帳窗口結(jié)清醫(yī)療費用）憑結(jié)帳發(fā)票原件到醫(yī)?？祁I(lǐng)取醫(yī)療保險卡。11.職工醫(yī)?；颊呙磕?月1日到第二年6月30日為醫(yī)保年度，若累計費用超過4.3萬，請自覺到市醫(yī)保中心二樓人壽保險公司領(lǐng)取大額申請，如未領(lǐng)取，后果自負。12.本須知一式兩份，簽字后一份科室備用，一份病人保存。未盡事宜，請向您的主管醫(yī)生、護士咨詢，也可直接向科室醫(yī)保專管員及醫(yī)院醫(yī)保科垂詢！祝您早日康復(fù)，

10、謝謝合作！醫(yī)?？齐娫挘?922906科室醫(yī)保專管員簽字：患者簽字：年月日醫(yī)療保險管理工作責(zé)任書為認真貫徹落實上級文件精神，強化醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療行為，更好地為參保病人服務(wù)，最大限度滿足參保人員的基本醫(yī)療要求，確保醫(yī)保管理各項工作任務(wù)的完成，結(jié)合我院醫(yī)保工作實際，制定本責(zé)任書。一、責(zé)任目標(biāo)：按住保病人管理規(guī)定二、檢查落實：對照醫(yī)保病人住院管理辦法內(nèi)容，院醫(yī)?？茖⒉扇∪粘z查與定期、不定期檢查相結(jié)合辦法進行，定期每周查一次。檢查結(jié)果作為年終考核依據(jù)之一，對違反上級以及醫(yī)院醫(yī)保規(guī)定的科室責(zé)任人及指導(dǎo)醫(yī)師，要予以相應(yīng)行政和經(jīng)濟處罰，對嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，服務(wù)質(zhì)量特別優(yōu)良的科室，醫(yī)院予以表

11、彰。（建議：扣款應(yīng)該打預(yù)防針，下毛毛雨，警鐘常鳴，遵循逐漸升級，別算總帳之原則）本責(zé)任書自2010.7.1至2011.6.30日至焦作市第三人民醫(yī)院科室院領(lǐng)導(dǎo)簽字：負責(zé)人簽字： 醫(yī)保病人住院登記制度1.首診醫(yī)生開具入院證時，應(yīng)詳細詢問病人，入院證上的年齡、單位等信息，原則上應(yīng)與醫(yī)保手冊一致。2.入院收費根據(jù)“入院證”和病人身份信息辦理入院手續(xù)。（注：入院登記處應(yīng)分清病人種類）3.病員入住科室后主管醫(yī)生和接診護士再次進行人證核對。4.參保人員住院忘帶或醫(yī)?？ㄕ谵k理中未能即時辦理住院登記的，由各科室醫(yī)保專管員通知其須于入院3天內(nèi)或須及時到醫(yī)保主管部門開具證明，持證明于入院3天內(nèi)到院醫(yī)保辦補辦登記

12、，否則此次住院費用將按醫(yī)保政策執(zhí)行。醫(yī)保病人住院申報制度1.病員按醫(yī)保程序辦理入院登記后，各科醫(yī)保專管員應(yīng)協(xié)同其持相關(guān)證件到醫(yī)保辦辦理入網(wǎng)登記，并向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報（節(jié)假日順延）2.對因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫(yī)療事故引發(fā)不屬醫(yī)保報銷的傷病，主管醫(yī)生接診后應(yīng)仔細詢問和檢查，在病歷中如實記錄致病原因，按規(guī)定程序上報。（節(jié)假日順延）醫(yī)保告知、簽字制度醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉了解醫(yī)保政策，尊重病人的知情權(quán)，盡到告知義務(wù)，否則病人或醫(yī)保拒付的醫(yī)療費用由當(dāng)事人和所在科室承擔(dān)（注：醫(yī)保專管員負責(zé)發(fā)放院內(nèi)醫(yī)保病人須知，并履行簽字手續(xù)，其應(yīng)附在病人病歷）1.主管醫(yī)生在制定治療方案

13、時，使用部分支付的診療項目。乙類藥品，自費項目，超醫(yī)保最高限價材料等必須告知病人或家屬，征得同意，自費項目須簽字認可。2.住院期間要求病人按“院內(nèi)醫(yī)保病人須知”規(guī)定，并簽字留備份。3.醫(yī)保報銷比例，年度封頂線等。醫(yī)保病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度參保病員在我院就診因技術(shù)水平，設(shè)備等條件限制，須轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診的，須由科室醫(yī)生提出申請，科主任同意，趕寫醫(yī)保病人專用轉(zhuǎn)院申請表，并附相關(guān)檢查報告（復(fù)印件）由主管院長簽字醫(yī)保科登記蓋章后方可到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。醫(yī)保特殊診療和特殊用藥規(guī)定因病情需要病人須使用特殊檢查，特殊治療，特殊用藥和特殊材料等，（如特殊藥品：血液單劑量超200元以上的；特殊檢查：；特殊治療：

14、單價單次使用1000元以上醫(yī)用材料，報銷時需附該材料購進發(fā)票復(fù)印件），主管醫(yī)生應(yīng)按規(guī)定填寫申請表，由科主任審核，簽字后報醫(yī)保辦審批、登記備案后（急診、搶救例外，48小時補辦）未及時履行手續(xù)發(fā)生的相關(guān)費用，醫(yī)保不予支付。醫(yī)保用藥管理規(guī)定1.臨床用藥應(yīng)與本次住院的主要診斷和病歷記載一致，不得在醫(yī)囑外開藥，不得搭車開藥和超限開藥；控制用藥品種，尤其是療效不確切，價格昂貴的輔助藥，要嚴格掌握用藥指征和梯度，按照醫(yī)保政策和抗病毒使用原則，盡量使用價廉質(zhì)優(yōu)療效肯定的甲類藥，不得引導(dǎo)病人使用高檔進口藥和新藥、特藥、廣告藥，對省市基本醫(yī)療保險藥品目錄中規(guī)定限制使用范圍的藥品，應(yīng)符合限制使用范圍，凡超范圍使用視

15、為自費藥品，醫(yī)保不予支付，同時告知病人或家屬征得同意并簽字。2.出院帶藥：一般疾病不超3天，慢性病不超7天，藥品金額不超150元，不能超范圍使用，超劑量超金額出院，不允許帶靜脈用藥。3.住院期間不允許開大處方，人情方，對于病員未用完的藥品應(yīng)及時予以退減，（退減藥需注明理由，經(jīng)醫(yī)務(wù)部簽字同意）4.原則上非急診搶救藥品應(yīng)由主管醫(yī)生開具。5.門診慢性特殊疾病人由?？漆t(yī)生按規(guī)定限量用藥，開具醫(yī)保專用處方，并記錄在門診病歷上。6.保證藥品質(zhì)量，執(zhí)行國家公示的藥品零售價。7.藥劑科要嚴把藥品質(zhì)量關(guān)，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，確保基本保險臨床用藥需要。8.按基本醫(yī)療保險用藥目錄要求備庫率達85%，目錄藥

16、品使用率達90%，參保人費用支出占醫(yī)療總費55%以內(nèi)，個人自費藥品負擔(dān)率不得超過總費用的5%，（在參保病人中應(yīng)杜絕為降低藥品比例而進行不合理檢查治療）9. 貴重藥品審批，零售價超100無的（針劑為每支，片劑為單盒）由醫(yī)生填寫貴重藥品審批表，經(jīng)科主任、醫(yī)保辦批準(zhǔn)后使用，對零售價超500元（針劑為每支，片劑為每盒），實行事前備案，限量審批，臨床由醫(yī)生填寫貴重藥品審批表，經(jīng)主任、醫(yī)保辦批準(zhǔn)報市醫(yī)保中心限量審批，方可使用，急救或節(jié)假日可先使用后審批。醫(yī)保病人住院費用控制管理一、嚴格按協(xié)議規(guī)定開藥一次不得超4天量，出院帶藥不得超半個月具體指標(biāo)：1.平均住院天數(shù)45天；2.月均統(tǒng)籌費230元；3.統(tǒng)籌基金

17、支付比例65%；4.藥品比例55%；5.人頭人次比1：1.3；6.人均住院統(tǒng)籌費用8100元。院醫(yī)?？泼吭?0日前報主管院長，并通報各科室每季度將各臨床科室各項指標(biāo)算一次，并與科室效益工資掛鉤，超指標(biāo)費用占總額10%以內(nèi)的由科室醫(yī)院各承擔(dān)50%，超出10%以外的費用由科室自負。二、建立大額醫(yī)療預(yù)警制度：醫(yī)保辦發(fā)現(xiàn)患者住院費用達到預(yù)警值時，立即啟動預(yù)警機制，由醫(yī)保辦以書面形式分別向患者所在科室負責(zé)人發(fā)出，初審患者病歷，用藥情況，治療方案等，如為合理治療繼續(xù)，如發(fā)現(xiàn)有不合理因素醫(yī)保辦就指派醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量小組專家再次審核患者病歷，用藥情況和治療方案等，如存在問題，就立即糾正，確保對患者合理檢查，以達到

18、控制費用。醫(yī)保病人收據(jù)丟失補辦暫行辦法1.醫(yī)保病人就診后收據(jù)丟失，病人需到其單位出具介紹信，證明病人收據(jù)已丟失。2.病人持單位介紹信到財務(wù)處補辦丟失醫(yī)療費用票據(jù)，核對證明并一式兩份，一份交病人，一份財務(wù)處留存。3.病人持財務(wù)處出具丟失醫(yī)療費用票據(jù)核對證明到醫(yī)保辦蓋章。4.財務(wù)處留存那份丟失醫(yī)療費用票據(jù)，核對證明由財務(wù)處工作人員每月統(tǒng)一到醫(yī)保辦辦理蓋章手續(xù)。住院病歷審核規(guī)定住院病歷是診療過程中的直接記錄，是醫(yī)生診斷和治療疾病的依據(jù)，是醫(yī)療質(zhì)量全過程的反映，一份好的病歷不僅體現(xiàn)出醫(yī)院診療技術(shù)水平，也反映出醫(yī)院經(jīng)營管理水平。醫(yī)保部門每月都要抽取各臨床科室部分病歷由醫(yī)務(wù)處協(xié)同進行評審，作為醫(yī)保結(jié)算費用考核重要依據(jù)，因此醫(yī)院要加強住院病歷管理工作。應(yīng)要求醫(yī)務(wù)人員客觀真實、準(zhǔn)確及時、完整地書寫住院病歷，對于計算機打印病歷，應(yīng)實時打印，病歷中醫(yī)護人員署名地應(yīng)有親筆簽字，而且應(yīng)當(dāng)用“藍色墨水”，碳素墨水簽名，不得隱匿，偽造或銷毀，確保其完整性、邏輯性、合理性、規(guī)范性以及費用清單一致性，查找存在的問題，發(fā)現(xiàn)存在問題苗頭，從而有針對性地開展監(jiān)督，督促醫(yī)院規(guī)范管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)水平，促進