1、主動(dòng)脈夾層詳解-醫(yī)學(xué)精品主動(dòng)脈夾層詳解-醫(yī)學(xué)精品Modern Era1955: Debakey/Cooley perform replacement of aorta using homograft. 1965: Wheat proposes modern pharmacological anti-impulse therapy (dp/dt)1970: Stanford Classification1975: HCA for aortic arch repair by Griep and colleagues2019 first FDA-approved TEVAR2022/9/232Mod

2、ern Era1955: Debakey/CooleyOverviewPathologies of thoracic aorta Medical managementOpen repair Endovascular repair2022/9/233OverviewPathologies of thoraciPathologies of Thoracic AortaThoracic aorta aneurysm (TAA)Acute and chronic dissectionsAortic transections Penetrating ulcer Intramural hematomaAo

3、rtoesophageal and aortobronchial fistulaShaggy AortaCoarctation of the aorta and its aneurysm2022/9/234Pathologies of Thoracic AortaTGuidelinesHiratzka LF et al., Circulation 20192022/9/235GuidelinesHiratzka LF et al., Thoracic Aorta AneurysmAneurysmal dilatation = 50% increase over the normal diame

4、ter majority w/o symptomsSvensson LG, Crawford ES. Cardiovascular and vasculardisease of the aorta. Philadelphia:WB Saunders, 20192022/9/236Thoracic Aorta AneurysmAneurysTAA - Lifetime Rates of rupture , dissection or death34% for ascending thoracic aorta at 6 cm43% for descending thoracic aorta at

5、7 cm2022/9/237TAA - Lifetime Rates of rupturMedical ManagementControl BP and HR (dp/dt)*multiple intravenous medication: B-blocker, calcium-antagonists, etc.Pray!No weight lifting, skiing, horseback riding, contact sports, etc.*7th JNC guidelines: Chobanian et al. Hypertension 2019;42(6):1206-52.202

6、2/9/238Medical ManagementControl BP aIndications for operation5.5 cm in ascending aorta (or smaller!)5.5 cm in arch and DTA (or larger)faster growth rateruptureintractable painviscero-renal symptomsconcomitant operations2022/9/239Indications for operation5.5 cAortic dissection發(fā)病率10-29/10萬(wàn)， 男、女比例3:1急

7、性：14天以內(nèi)亞急性：14天-2月慢性：2月以上發(fā)病兇險(xiǎn)，若未及時(shí)治療，48小時(shí)死亡率可高達(dá)80%2022/9/2310Aortic dissection發(fā)病率10-29/10萬(wàn)，病因主動(dòng)脈中層變性（Marfans syndrome)主動(dòng)脈粥樣硬化高血壓胸部外傷醫(yī)源性（主動(dòng)脈插管、AVR、CABG）2022/9/2311病因主動(dòng)脈中層變性（Marfans syndrome)20病理內(nèi)膜破口：95%的病人主動(dòng)脈夾層起自兩個(gè)部位之一：升主動(dòng)脈、胸降主動(dòng)脈起始部（導(dǎo)管韌帶附著處）。其中66%為升主動(dòng)脈破口。假腔形成：主動(dòng)脈內(nèi)膜和中層分離。假腔內(nèi)可有血液流動(dòng)或血栓形成?？上蛳滤毫阎粮怪鲃?dòng)脈、髂總動(dòng)脈。

8、遠(yuǎn)端可有1個(gè)或多個(gè)破口，為假腔出口。假腔因高壓可使外膜膨出形成動(dòng)脈瘤，嚴(yán)重者外膜可破裂出血。高壓的假腔可壓迫真腔或主動(dòng)脈的各分支血管（如冠狀動(dòng)脈、弓部分支、腎動(dòng)脈等）2022/9/2312病理內(nèi)膜破口：95%的病人主動(dòng)脈夾層起自兩個(gè)部位之一：升主動(dòng)并發(fā)癥和主要死亡原因主動(dòng)脈破裂 心包填塞 血胸 急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 充血性心衰灌注不良綜合征 急性心梗 卒中（偏癱等） 截癱 肝、腎、腸 肢體缺血2022/9/2313并發(fā)癥和主要死亡原因主動(dòng)脈破裂 分型2022/9/2314分型2022/9/2116癥狀突發(fā)的撕裂樣疼痛（前胸、頸部、兩肩胛骨之間、腰背部甚至腹股溝。一旦假腔形成并穩(wěn)定，銳痛可轉(zhuǎn)為持

9、續(xù)的鈍痛。疼痛突然加重提示破裂征象）休克癥狀（出汗、四肢皮膚濕冷、暈厥）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（偏癱、失語(yǔ)）少尿或無(wú)尿下肢缺血2022/9/2315癥狀突發(fā)的撕裂樣疼痛（前胸、頸部、兩肩胛骨之間、腰背部甚至腹體征四肢脈搏強(qiáng)弱不等，血壓相差較大心前區(qū)聽(tīng)診往往無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，部分病人因主動(dòng)脈瓣受累關(guān)閉不全，可聞及舒張期雜音如并發(fā)休克、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或累及腸系膜動(dòng)脈、股動(dòng)脈等可出現(xiàn)相應(yīng)體征2022/9/2316體征四肢脈搏強(qiáng)弱不等，血壓相差較大2022/9/2118輔助檢查超聲（TTE、TEE）：可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈內(nèi)漂浮物或夾層，動(dòng)脈直徑增粗，并可探及主動(dòng)脈瓣返流情況。CT：通過(guò)增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)夾層的部位和長(zhǎng)度MRI：可掃描

10、到夾層的部位和長(zhǎng)度，需時(shí)較長(zhǎng)血管造影：因?qū)儆趧?chuàng)傷性檢查對(duì)夾層病人有較大的威脅，常常不被使用。2022/9/2317輔助檢查超聲（TTE、TEE）：可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈內(nèi)漂浮物或夾層，診斷A型 or B型？心包積液？主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全？主動(dòng)脈瓣病變？LVEF？?jī)?nèi)膜破口/剝離范圍？血胸？尿量？脈搏？神經(jīng)系統(tǒng)病理體征？鑒別診斷：急性心梗 vs 夾層 急性肺栓塞 vs 夾層2022/9/2318診斷A型 or B型？2022/9/2120治療藥物治療：早期處理十分重要。主要包括鎮(zhèn)痛、控制血壓以防夾層進(jìn)展、對(duì)癥支持治療。 早期靜脈降壓藥： 受體阻滯劑（艾司洛爾）、鈣拮抗劑、硝普鈉 對(duì)于A型：經(jīng)上述藥物適當(dāng)控制后，

11、積極準(zhǔn)備手術(shù) 對(duì)于B型：經(jīng)上述藥物控制血壓，度過(guò)急性期后，逐漸改 為口服，包括長(zhǎng)效受體阻滯劑（美托洛爾）、 鈣拮抗劑、ACEI以及利尿劑多種藥物聯(lián)用 血壓控制目標(biāo)：既要盡量減少主動(dòng)脈破裂可能，又要使病變血管床獲得足夠灌注2022/9/2319治療藥物治療：早期處理十分重要。主要包括鎮(zhèn)痛、控制血壓以防夾手術(shù)適應(yīng)癥Typ A Typ B Only by complication- Rupture - MalperfusionAlways OP.2022/9/2320手術(shù)適應(yīng)癥Typ A Typ B Only by comStandford A型根據(jù)病變程度分為A1、A2、A3亞型2022/9/23

12、21Standford A型根據(jù)病變程度分為A1、A2、A3亞型根據(jù)弓部病變情況分為C、S型C 型Complex Type（符合下列任意一項(xiàng)者） 1、內(nèi)膜破口在弓部或其遠(yuǎn)端 夾層逆行剝離 2、弓部或其遠(yuǎn)端有動(dòng)脈瘤形成 3、頭臂動(dòng)脈有夾層剝離 4、病因?yàn)轳R凡綜合征S 型Simple Type 內(nèi)膜破口在升主動(dòng)脈，不合并以上情況2022/9/2322根據(jù)弓部病變情況分為C、S型2022/9/2124Standford A型手術(shù)方式體外循環(huán)技術(shù)：1動(dòng)脈插管：根據(jù)病變部位可選擇腋動(dòng)脈、 無(wú)名動(dòng)脈、股動(dòng)脈2靜脈插管：心房二階管3溫度：涉及弓部的采用深低溫停循環(huán)， 其余采用中低溫體外循環(huán)4停循環(huán)的腦保護(hù)：

13、順行選擇性腦灌注或 經(jīng)上腔靜脈逆行腦灌注2022/9/2323Standford A型手術(shù)方式體外循環(huán)技術(shù)：2022/9/Standford A型手術(shù)方式A1型：?jiǎn)渭兩鲃?dòng)脈替換2022/9/2324Standford A型手術(shù)方式A1型：?jiǎn)渭兩鲃?dòng)脈替換20Standford A型手術(shù)方式A2型：主動(dòng)脈瓣交界懸吊+升主動(dòng)脈替換， 或保留瓣膜的根部置換（David手術(shù)）， 或主動(dòng)脈瓣+升主動(dòng)脈替換（Wheat手術(shù)）主動(dòng)脈瓣交界懸吊2022/9/2325Standford A型手術(shù)方式A2型：主動(dòng)脈瓣交界懸吊+升David手術(shù)2022/9/2326David手術(shù)2022/9/2128Wheat手

14、術(shù)2022/9/2327Wheat手術(shù)2022/9/2129Standford A型手術(shù)方式A3型：主動(dòng)脈根部置換（Bentall或Cabrol）手術(shù)以Bentall術(shù)為例：1植入帶瓣管道2022/9/2328Standford A型手術(shù)方式A3型：主動(dòng)脈根部置換（Be2移栽冠脈 3遠(yuǎn)端吻合2022/9/23292移栽冠脈 3遠(yuǎn)端手術(shù)照片2022/9/2330手術(shù)照片2022/9/2132Standford A型手術(shù)方式C型：全弓置換+象鼻手術(shù)Combining both steps in one:Open total arch replacement with endovascular DT

15、A repair2022/9/2331Standford A型手術(shù)方式C型：全弓置換+象鼻手術(shù)20Standford B型根據(jù)降主動(dòng)脈擴(kuò)張部位及是否累及弓部分為：2022/9/2332Standford B型根據(jù)降主動(dòng)脈擴(kuò)張部位及是否累及弓部分Open operation目的：防止破裂重建內(nèi)臟灌注關(guān)鍵：臟器保護(hù)（體外循環(huán)）2022/9/2333Open operation目的：2022/9/2135Endovascular repair2022/9/2334Endovascular repair2022/9/21362022/9/23352022/9/2137關(guān)于“額外解剖分流”（extra-

16、anatomic bypass）2022/9/2336關(guān)于“額外解剖分流”2022/9/2138Hybrid operation2022/9/2337Hybrid operation2022/9/2139圍手術(shù)期處理術(shù)前護(hù)理1生命體征監(jiān)測(cè)（重點(diǎn)是血壓）2吸氧、制動(dòng)3疼痛的觀察（加重與緩解）4重要臟器缺血癥狀（心、腦、腎）術(shù)前指導(dǎo)1心理2戒煙、忌酒3飲食：保持大便通暢2022/9/2338圍手術(shù)期處理術(shù)前護(hù)理2022/9/2140圍手術(shù)期處理術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)一、血流動(dòng)力學(xué)1監(jiān)護(hù)（HR、ECG、CVP）：注意心律失常、心肌缺血、低心排2血壓監(jiān)測(cè)：上下肢對(duì)比、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚色澤及溫度。既要防止血壓過(guò)

17、高引起滲血增多，又要保證重要臟器的有效灌注。注意術(shù)后早期低血壓的處理3糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。血容量不足以補(bǔ)充膠體為主（Hb10g/L）。2022/9/2339圍手術(shù)期處理術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)2022/9/2141二、呼吸道護(hù)理1呼吸機(jī)輔助 根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整，適當(dāng)使用PEEP2預(yù)防肺部感染 吸痰注意無(wú)菌操作，每日更換管道。 結(jié)合體溫及痰液性狀，必要時(shí)痰培養(yǎng) 拔管后注意霧化吸入、面罩給氧三、胃腸道護(hù)理1留置胃管2生命征平穩(wěn)、意識(shí)清楚，可適量飲水，刺激腸功能恢復(fù)3觀察腸鳴音、腹壁張力、腹圍，及早發(fā)現(xiàn)腹腔臟器缺血和應(yīng)急性潰瘍圍手術(shù)期處理2022/9/2340二、呼吸道護(hù)理圍手術(shù)期處理2022/9/2142四、術(shù)后并發(fā)癥的觀察及處理1出血：及時(shí)擠壓引流管、保持通暢。適當(dāng)使用魚(yú)精蛋白、血小板、冷沉淀、新鮮血