1、急性心肌梗死救治策略青海西寧急性心肌梗死救治策略青海西寧AMI的類型AMI非ST 段 抬 高有ST 段 抬 高不同診治指南AMI的類型AMI非ST 段 抬 高有ST 段 抬 高不同診時(shí)間就是心肌，就是生命時(shí)間對再灌注搶救的意義0 - 0.5 hrs預(yù)防梗死0.5 2 hrs 大量挽救心肌 + IRA開通的益處2 6 hrs心肌挽救降低, IRA開通的益處 6 hrs基本不挽救心肌, 但有IRA開通的益處時(shí)間就是心肌，就是生命時(shí)間對再灌注搶救的意義0 - 0.5 Sx Door Needle BalloonTimeline of AMI Treatment Sx Door 新指南重點(diǎn)放在3個(gè)方面

2、J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx. 新指南重點(diǎn)放在3個(gè)方面J Am STEMI的再灌注治療STEMI治療的重點(diǎn)是盡快開始再灌注治療方法：PCI(首選）；溶栓-藥物；急診CABGLAD近端病變介入治療后STEMI的再灌注治療STEMI治療的重點(diǎn)是盡快開始再灌注治急性心肌梗死救治策略青海西寧起病早3h到院者PCI/溶栓的衡量P = 0.006020406080100PCI相關(guān)的時(shí)間延誤 (入院-球囊擴(kuò)張時(shí)間入院-溶栓時(shí)間)死亡的絕對危險(xiǎn)差異 (%)-5051015圓的尺寸 =單獨(dú)研究的樣本大小.實(shí) 線=加權(quán)meta回歸. 62 分鐘獲益支持PCI受損支持溶栓PCI

3、 每延遲10分鐘，與溶栓間的死亡率的差異將減少1%Sx-B每延長30min，RR=1.08起病早3h到院者PCI/溶栓的衡量P = 0.00602非PCI能力的醫(yī)院再灌注治療CLASS I1.在無禁忌證時(shí)，當(dāng)預(yù)期直接PCI不能在FMC120分鐘內(nèi)實(shí)施時(shí)，應(yīng)在缺血癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。LOE：ACLASS a存在PCI禁忌癥和PCI不起作用的時(shí)候，如果在發(fā)病12至24小時(shí)內(nèi)有臨床和/或心電圖上的缺血證據(jù)出現(xiàn)，大面積的心肌處于梗塞危險(xiǎn)或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，那么對STEMI患者進(jìn)行溶栓治療是合理的。LOE：C非PCI能力的醫(yī)院再灌注治療CLASS I溶栓藥物 瑞替普酶:10U溶于5-10ml

4、注射用水，2min以上靜脈推注，30min后重復(fù)上述劑量。 阿替普酶:全量100mg 90min加速給藥法:首先靜脈推注15mg,隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50mg)，繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注。溶栓藥物 強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r(shí)間”的概念，以盡快開通罪犯血管總?cè)毖獣r(shí)間出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關(guān)延遲快速啟動(dòng)EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（推薦I, 證據(jù)級(jí)別B）再灌注失敗或再

5、閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa, 證據(jù)級(jí)別B)3-24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa, 證據(jù)級(jí)別B)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx. 再灌注治療決策及轉(zhuǎn)運(yùn)STEMI欲行再灌 血栓抽吸CLASS a患者接受急診PCI血栓抽吸術(shù)是合理的。LOE：BRCA遠(yuǎn)端閉塞 介入治療后 血栓抽吸CLASS aRCA遠(yuǎn)端閉塞 直接PCI支架應(yīng)用CLASS I1.在直接PCI治療時(shí)置入支架（裸支架或藥物洗脫支架）對STEMI患者有效。LOE：A 2.對于出血風(fēng)險(xiǎn)較高、無法進(jìn)行1年雙重抗血小板治療（DAPT）或預(yù)計(jì)1

6、年后進(jìn)行侵入性或手術(shù)治療的患者，適宜置入裸支架。LOE：C直接PCI支架應(yīng)用CLASS I 更新亮點(diǎn)：3.抗血小板治療CLASS I1.直接PCI前應(yīng)給予阿司匹林162-325mg。 LOE：B2.PCI術(shù)后應(yīng)長期服用阿司匹林，時(shí)間不限。LOE：A 更新亮點(diǎn)：3.抗血小板治療CLASS I 更新亮點(diǎn)：3.抗血小板治療推薦PCI雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間至少1年，長于歐洲指南。直接PCI患者推薦應(yīng)用氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛（類推薦，B級(jí)證據(jù)），與2009 年版ACCF/AHASTEMI管理指南相比（類推薦，C級(jí)證據(jù)），證據(jù)級(jí)別有所提升。溶栓治療的輔助抗血小板治療推薦氯吡格雷。 更新亮點(diǎn)：3.抗血小

7、板治療推薦PCI雙聯(lián)抗血小板急性心肌梗死救治策略青海西寧直接PCI抗栓治療CLASS a在使用普通肝素（UFH）的STEMI患者進(jìn)行直接PCI治療時(shí)，適宜開始靜脈糖蛋白（GP）IIb/IIIa受體拮抗劑治療，如阿昔單抗（LOE：A）、高劑量替羅非班丸劑（LOE：B）或雙片劑埃替非巴肽。LOE：B直接PCI抗栓治療CLASS a直接PCI抗栓治療CLASS b1. STEMI患者直接PCI治療前，如救護(hù)車、急診室中為患者靜脈注射GPIIb/IIIa受體拮抗劑可能較為合理。 2.在STEMI患者進(jìn)行直接PCI治療的過程中，在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入阿昔單抗可能較為合理。證據(jù)：B直接PCI抗栓治療CLASS

8、b直接PCI抗栓治療CLASS I對于進(jìn)行直接PCI的STEMI患者，推薦如下抗凝方案：有無普通肝素治療史情況下，服用比伐盧定。證據(jù)：BCLASS a對于具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)行直接PCI治療的STEMI患者，比伐盧定單抗治療優(yōu)于普通肝素與GP IIb/IIIa受體拮抗劑聯(lián)合治療。證據(jù)：BCLASS :磺達(dá)肝癸鈉具有引起導(dǎo)管血栓的風(fēng)險(xiǎn)，不宜作為單一抗凝藥物用于輔助PCI治療。證據(jù)：B 直接PCI抗栓治療CLASS I 溶栓時(shí)抗血栓治療Class I1.接受溶栓治療的STEMI患者應(yīng)給予阿司匹林（負(fù)荷劑量162-325mg）和氯吡格雷（年齡75歲負(fù)荷劑量75mg）證據(jù)A2.接受溶栓治療STEMI患者

9、繼續(xù)口服阿司匹林（證據(jù)：A）和氯吡格雷（每天75mg），應(yīng)持續(xù)至少14天（證據(jù)：A），最好長達(dá)1年（證據(jù)：C）。 溶栓時(shí)抗血栓治療Class I 溶栓時(shí)抗血栓治療Class I1.接受溶栓治療再灌注的STEMI患者應(yīng)接受抗凝治療為至少48小時(shí)，且住院天數(shù)持續(xù)達(dá)8天或達(dá)到在栓塞部位血運(yùn)重建為止為最佳。證據(jù)：A 推薦方案包括：a.普通肝素：靜脈推注和輸液給藥，使48小時(shí)內(nèi)或至血運(yùn)重建后，APTT達(dá)到正常值1.5-2.0倍。證據(jù)：Cb.依諾肝素：根據(jù)年齡，體重，和肌酸酐清除率給藥，給予靜脈注射，然后在15分鐘內(nèi)通過皮下注射, 直至住院天數(shù)持續(xù)達(dá)8天或達(dá)到在栓塞部位血運(yùn)重建為止。證據(jù)：Ac.磺達(dá)肝癸：

10、初始劑量靜脈注射2.5毫克，如果估計(jì)的肌酐清除率大于30毫升/分鐘，然后在24小時(shí)內(nèi)由每日皮下注射給藥，持續(xù)住院時(shí)間達(dá)8天或直至血運(yùn)重建。證據(jù)：B 溶栓時(shí)抗血栓治療Class I 擇期介入治療冠脈動(dòng)脈造影在早期接受溶栓治療或未接受再灌注治療的患者中的運(yùn)用推薦等級(jí)I級(jí) STEMI滿足以下任意一條者，可通過心導(dǎo)管術(shù)及冠脈造影術(shù)完成血運(yùn)重建： 1.首發(fā)癥狀演變而來的心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭患者（證據(jù)：B） 2.出院前無創(chuàng)性心肌缺血評估為中到高危（證據(jù)等級(jí)：B）3.住院期間休息狀態(tài)下或輕微活動(dòng)后誘發(fā)心肌缺血（證據(jù)等級(jí)C） 擇期介入治療冠脈動(dòng)脈造影在早期接受溶出院前非梗死相關(guān)動(dòng)脈的PCI治療推薦等級(jí)I級(jí) 對于具自發(fā)性心肌缺血癥狀的患者，除基本的PCI治療之外，需同時(shí)進(jìn)行單獨(dú)的非梗死相關(guān)動(dòng)脈的PCI治療。（證據(jù)等級(jí)：C） 推薦等級(jí)IIa級(jí) 對于無創(chuàng)性評估為中到高危的患者，除了基本的PCI治療之外，有同時(shí)進(jìn)行單獨(dú)的非梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI治療的指證。（證據(jù)等級(jí)：B）出院前非梗死相關(guān)動(dòng)脈的PCI治療推薦等級(jí)I級(jí) STEMI冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)CABGI級(jí) 急診CABG的適應(yīng)癥：出現(xiàn)持續(xù)或復(fù)發(fā)性缺血、心源性休克、嚴(yán)重心衰，或其他高風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)的STEMI患者和冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)不