1、異舒吉(硝酸異山梨酯)治療急性心梗并發(fā)急性心衰-病例分享異舒吉(硝酸異山梨酯)治療急性心梗并發(fā)急性心衰-病例分享79歲 女患主訴 活動(dòng)后胸痛胸悶10余年，加重伴呼吸困難20小時(shí)79歲 女患主訴現(xiàn)病史10年前，陣發(fā)性胸痛，數(shù)分鐘緩解五年前持續(xù)性胸痛，在當(dāng)?shù)卦\斷為“心肌梗死”，未行血運(yùn)重建一年前開始活動(dòng)后氣短，夜間有陣發(fā)性呼吸困難20小時(shí)前，持續(xù)性劇烈胸痛，伴呼吸困難，不能平臥，咳粉紅色泡沫樣痰 現(xiàn)病史10年前，陣發(fā)性胸痛，數(shù)分鐘緩解既往史高血壓病史20余年，最高200/100mmHg，規(guī)律口服安博維、納催離、倍他樂克 控制血壓在150/80左右糖尿病病史20年，皮下注射胰島素控制血壓 既往史高血

2、壓病史20余年，最高200/100mmHg，規(guī)律體格檢查T; 36.2 R 32次/分 BP 180/70mmHg 心率111次/分 一般狀態(tài)差,急性面容，表情痛苦，端坐位，口唇發(fā)紺, 雙肺呼吸音粗,雙肺可聞及滿肺野干濕羅音.心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律不齊,無雜音.雙下肢輕度水腫，雙側(cè)橈動(dòng)脈，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱. 體格檢查T; 36.2 R 32次/分 BP 180/70入院時(shí)輔助檢查 心臟彩超： 左室前壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常 LVED 60mm EF 38% 二尖瓣少-中量反流自帶冠脈CTA（入院三個(gè)月前）：右冠狀動(dòng)脈多發(fā)混合斑塊，管腔輕至重度狹窄，左主干、前降支多發(fā)混合斑塊，管腔中至重度狹窄，回旋支近

3、端鈣化斑塊，管腔中度狹窄TNI : 17.6 g /dl入院時(shí)輔助檢查 心臟彩超： 左室前壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常 LVE胸痛時(shí)胸痛時(shí)輔助檢查 血常規(guī)：WBC:10.10109/L G%:43.70% L%:50.50% HB:112g/L生 化： K+:5.53 mmol/L Na+:117.6 mmol/L BUN:6.47mmol/L Cr:187 umol/L血?dú)夥治觯篜02 67mmHg（吸氧狀態(tài)下） PCO2 40mmHg PH 7.34 輔助檢查 血常規(guī)：WBC:10.10109/L 初步診斷 冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死 陳舊性心肌梗死 缺血性心肌病 泵衰竭 killip III

4、級(jí) 心律失常 房顫 高血壓病 3級(jí) 極高危組 2型糖尿病 腎功不全 離子紊亂 高鉀血癥 低鈉低氯血癥 輕度貧血 初步診斷 冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死治療 生命體征監(jiān)護(hù)吸氧嗎啡 阿司匹林 300mg stpo 氯吡格雷 300mg stpo 低分子肝素 速尿20mg stiv治療 生命體征監(jiān)護(hù)治療急診冠脈PCI?血管活性藥物？治療急診冠脈PCI?血管活性藥物？血管活性藥物的選擇 硝普鈉硝酸酯類？硝酸甘油？異舒吉（硝酸異山梨酯）注射劑5mgstiv，后3mg/h 起始泵入，根據(jù)血壓逐漸調(diào)整劑量至8mg/h維持竊血？ACS合并AHF 首選吸附損失12小時(shí)耐藥血管活性藥物的選擇 硝普鈉硝酸酯類

5、？硝酸甘油？異舒吉（硝酸 用藥20分鐘左右， 患者胸痛明顯緩解，一般狀態(tài)明顯緩解，無大汗， 血壓維持在 120-130/60-70mmHg 左右 心率降至 80次/分，血氧飽和度 95%，雙肺滿布的干濕羅音較前明顯減少，患者半臥位。 用藥20分鐘左右， 患者胸痛明顯緩解，一般狀態(tài)明顯緩解胸痛緩解時(shí) 胸痛緩解時(shí) 鞏固期治療 繼續(xù)持續(xù)靜點(diǎn)異舒吉（硝酸異山梨酯） 6-7mg/h 應(yīng)用72小時(shí)配合新活素持續(xù)靜點(diǎn)和利尿劑靜推 改善心衰72小時(shí)后，異樂定 50mg qdpo 立普妥 20mg qnpo 替米沙坦 20mg qdpo（起始） 螺內(nèi)酯 10mg bidpo 倍他樂克12.5mgbidpo 起始

6、 控制血糖，糾正離子紊亂 建議患者行冠脈造影，為行冠脈旁路手術(shù)做準(zhǔn)備。鞏固期治療 繼續(xù)持續(xù)靜點(diǎn)異舒吉（硝酸異山梨酯） 6-7mg一周后 患者平臥位，無夜間呼吸困難，雙肺未聞及干濕啰音，雙下肢無水腫。下床活動(dòng)無胸痛和呼吸困難，靜息心率64次/分左右，血壓120/80左右。低鈉血癥糾正，腎功改善。 家屬不同意進(jìn)一步行血運(yùn)重建治療，進(jìn)一步鞏固治療（調(diào)整倍他樂克和替米沙坦劑量）后出院。一周后 患者平臥位，無夜間呼吸困難，雙肺未聞及干濕啰音，雙下穩(wěn)定期治療藥物 異樂定 50mg qdpo（單硝酸異山梨酯）波立維 75mg qdpo 拜阿司匹靈 100mg qdpo立普妥 20mg qdpo美卡素 80m

7、g qdpo倍他樂克 50mg bidpo螺內(nèi)酯 10mg bidpo氫氯噻嗪 25mg bidpo潘南金片 0.14 tidpo穩(wěn)定期治療藥物 異樂定 50mg qdpo該病例臨床體會(huì)負(fù)荷劑量+持續(xù)大劑量異舒吉(硝酸異山梨酯)改善缺血區(qū)域血流，改善心肌供血，同時(shí)減輕心臟前后負(fù)荷，減輕肺水腫，有效改善心衰癥狀 48-72小時(shí)持續(xù)靜點(diǎn)異舒吉，配合ARB類藥物和利尿劑，在心肌梗死急性期迅速減輕心臟前后負(fù)荷，改善心臟功能，為NSTEMI的后續(xù)治療創(chuàng)造條件。ACS（尤其NSTEMI）合并AHF 的老年患者在不能或拒絕進(jìn)行血運(yùn)重建治療的狀態(tài)下，血管活性藥物是治療的關(guān)鍵該病例臨床體會(huì)負(fù)荷劑量+持續(xù)大劑量異舒吉(硝酸異山梨酯)改善該病例臨床體會(huì)泵入異舒吉（硝酸異山梨酯） 6-8mg/h，24小