1、前 言糖皮質(zhì)激素類藥物(以下簡(jiǎn)稱糖皮質(zhì)激素)在臨床各科多種疾病的診斷和治療上廣 泛應(yīng)用。但臨床不合理應(yīng)用非常突出，給患者的健康乃至生命造成重大影響。為規(guī)范糖 藥費(fèi)用，特制定糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(以下簡(jiǎn)稱指導(dǎo)原則)。在臨床診療工作中應(yīng)參考和遵循本指導(dǎo)原則，說(shuō)明如下： 反應(yīng)而制定。臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者具體情況，制定個(gè)體化給藥方案。 3.本指導(dǎo)原則涉及臨床各科部分常見和重要疾病。藥 物供應(yīng)情況，選用最合適的糖皮質(zhì)激素。第一章 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的基本原則一、糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則 效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。其正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面：一是治療適應(yīng)證 掌握是否準(zhǔn)確；二是品種及

2、給藥方案選用是否正確、合理。(一)嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證。 本病)、 1 型糖尿病、尋常型銀屑病等。(二)合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案。 程和給藥途徑等。本指導(dǎo)原則中除非明確指出給藥途徑，皆為全身用藥即口 出過(guò)程)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的 特點(diǎn)，正確選用糖皮質(zhì)激素品種。 的選擇劑量。一般認(rèn)為給藥劑量(以潑尼松為例)可分為以下幾種情況：(1)長(zhǎng)期服 3.療程：不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同,一般可分為以下幾種情況：(1)沖擊治療：療程多小于5 天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、過(guò) 哮喘持續(xù)狀態(tài)、過(guò)敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、

3、重 部 分情況下不可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)沖擊治療。(2)短程治療：療程小于1個(gè)月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾 合其他有效治療措施，停藥時(shí)需逐漸減量至停藥。 。生效后減至維持劑量，停藥時(shí)需要逐漸遞減。(4)長(zhǎng)程治療：療程大于3 個(gè)月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反 復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管 到隔日療法后逐漸停藥。(5)終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各 種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量。4.給藥途徑：包括口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注等全身用藥，以及吸入、 局部注射、點(diǎn)滴和涂抹等局部用藥。(三)重視

4、疾病的綜合治療。 前提下，為緩解癥狀，確實(shí)需要的可使用糖皮質(zhì)激素。(四) 監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。 (五)注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。 應(yīng)用的基本原則(一)兒童糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。齡、 體重(體表面積更佳)、疾病嚴(yán)重程度和患兒對(duì)治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案。 更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng)，以避免或降低糖皮質(zhì)激素對(duì)患兒生長(zhǎng)和發(fā)育的影響。(二) 妊娠期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。 質(zhì)激素的使用，例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì) 可考慮使用糖皮質(zhì)激素。(三)哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。 泌的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒造成不良影響。第二章 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理一、管理要求一、管理要求 素。2.沖擊療法需具

5、有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。 分泌專業(yè)主治醫(yī) 師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調(diào)整可由內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以 上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。 量，并嚴(yán)格記錄救治過(guò)程。二、落實(shí)與督查合 (簡(jiǎn)稱“實(shí)施細(xì)則”) 。建立、 全本機(jī)構(gòu)促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督糖皮質(zhì)激素臨床合理應(yīng)用的管理制度，并將糖皮質(zhì)激素合 理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。管理規(guī)定和處方管理辦法規(guī)定， 工作。依據(jù)指導(dǎo)原則和“實(shí)施細(xì)則”，定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括：糖皮 情況提出糾正與改進(jìn)意見。第三章 糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注 糖皮質(zhì)激素屬于類糖皮質(zhì)激素屬于類固醇激素(甾體激素)，生理劑量

6、糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)作用廣泛， 一、適用范圍 激素 (ACTH)等】 藥物過(guò)敏的治療等。大、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)可判斷腎上腺皮 質(zhì)分泌狀況，診斷和病因鑒別診斷庫(kù)欣綜合征 (皮質(zhì)醇增多癥)。 發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎等。糖皮質(zhì)激素 是最基本的治療藥物之一。3.呼吸系統(tǒng)疾病: 主要用于支氣管哮喘、外源性過(guò)敏性肺泡炎、放射性肺炎、結(jié)節(jié) 、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等。 癜等。二是利用糖 腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等的治療。 他與感染有關(guān)的器質(zhì)性損傷等，在有效抗感 型肝炎等，也可用糖皮質(zhì)激素輔助治療。7.重癥患者(休克) ：可用于治療

7、各種原因所致的休克， 但須結(jié)合病因治療和抗休 治療；急性肺損傷，急性腦水腫等。 胞移植后的移植物抗宿主病的預(yù)防及治療。 需要糖皮質(zhì)激素類藥物治療。10.神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變：如急性視神經(jīng)病變 (視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變)、 急性脊髓損傷，急性腦損傷等。12.預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥及 二、不良反應(yīng) 已有糖尿病加重)、 骨質(zhì)疏松、 自發(fā)性骨折甚或骨壞死(如股骨頭無(wú)菌性壞死)、女性 、男性陽(yáng)萎、出血傾向等。2.誘發(fā)或加重細(xì)菌、病毒和真菌等各種感染。3.誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔。4.高血壓、充血性心力衰竭和動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成。

8、5.高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥。6.肌無(wú)力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩。7.激素性青光眼、激素性白內(nèi)障。 9.兒童長(zhǎng)期應(yīng)用影響生長(zhǎng)發(fā)育。10.長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素類藥物可出現(xiàn)局部皮膚萎縮變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉 著、繼發(fā)感染等不良反應(yīng)；在面部長(zhǎng)期外用時(shí)，可出現(xiàn)口周皮炎、酒渣鼻樣皮損等。11.吸入型糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。 長(zhǎng)期使用較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素者也可能出現(xiàn)全身不良反應(yīng)。三、注意事項(xiàng)(一)盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況。4.活動(dòng)性消化性潰瘍；11.未能控制的感染(如水痘、真菌感染)；12.活動(dòng)性肺結(jié)核；15.尋常型銀屑病。 述情況，可在積極治療原發(fā)疾

9、病、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)上述病情變化的同時(shí)，慎重使用糖皮質(zhì)激素 (二)慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況。 無(wú)力、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用，感染性疾患必須與有 效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應(yīng)慎用。(三)其他注意事項(xiàng)。 D防 重。3.注意根據(jù)不同糖皮質(zhì)激素的藥代動(dòng)力學(xué)特性和疾病具體情況合理選擇糖皮質(zhì)激 。 類或呋塞類)合用，可以造成過(guò)度失鉀，皮質(zhì)激素和非甾體類消炎藥物合用時(shí)，消化道 出血和潰瘍的發(fā)生率高。(一)按作用時(shí)間分類：可分為短效、中效與長(zhǎng)效三類。短效藥物如氫化可的松和可的松，作用時(shí)間多在 (二)按給藥途徑分類：可分為口服、注射、局部外用或吸入。中常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較

10、對(duì)糖皮質(zhì) 激素受體 的親和力0.010.05水鹽代謝糖代謝(比4.0抗炎作 用(比.5等效劑量 (mg)20.0025.005.00血漿半衰 作用持續(xù)時(shí)間(h)8128121236效2.204.04.05.0022.204.04.05.002004.00.04.00.0.0.00.0.00.04.001003003654.101003003654.10030.00.7530.025.035.0100300325.035.0100300365400.605.4030.0 氫化可的松為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)表 2 呼吸科常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量(g)氯米松 200500 200400 10025080160

11、 500氯米松 200500 200400 10025080160表 3 皮膚科常用外用糖皮質(zhì)激素類藥物作用強(qiáng)度 藥物名稱 常用濃度(%) 0.0250.10.020.05注：表中糖皮質(zhì)激素類藥物大多為乳膏或軟膏劑型，少數(shù)為溶液劑或硬膏劑型 表 4 眼科局部常用糖皮質(zhì)激素類藥物常用濃度(%)藥物名稱滴眼液醋酸可的松 0.5醋酸氫化可的松 0.5醋酸潑尼松 0.1地塞米松磷酸鈉 0.025氟米龍 0.1 一、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病(一)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(chronic adrenocortical hypofunction)分為原發(fā)性和 繼發(fā)性兩類，原發(fā)性者又稱Addiso

12、n 病，繼發(fā)性者指下丘腦-垂體病變或手術(shù)等致促腎 上腺皮質(zhì)激素 (ACTH)分泌不足，以致腎上腺皮質(zhì)萎縮所致?！局委熢瓌t】育、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、糾正水電解質(zhì)紊亂。2.糖皮質(zhì)激素替代治療。3.預(yù)防急性腎上腺皮質(zhì)危象，若出現(xiàn)危象先兆，應(yīng)按照危象處理?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】1.根據(jù)身高、體重、性別、年齡、體力勞動(dòng)強(qiáng)度等確定一合適的基礎(chǔ)量，原發(fā)性者 首選氫化可的松，繼發(fā)性者可首選潑尼松。2.應(yīng)盡量模擬生理性激素分泌周期服藥，初始劑量按氫化可的松0.30.5 常用的服藥方法為：早上起床后用氫化可的松1015mg,下午(14:0015:00)用 5 mg g 松。分泌皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤摘除術(shù)后，可用潑尼松，初始劑量

13、10 mg/d，后漸減量； 4.伴糖尿病者，氫化可的松劑量一般不大于30mg/d，否則需增加胰島素劑量并致 腺素增加而導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退進(jìn)一步加重。感染、拔牙等輕 度應(yīng)激，將糖皮質(zhì)激素量增加1 倍，直至該病痊愈，一般45 天之內(nèi)即可控制。如有 重度應(yīng)激，如外科手術(shù)、 心肌梗死、嚴(yán)重外傷和感染等，應(yīng)給予氫化可的松至200 300mg/d。在手術(shù)前數(shù)小時(shí)即應(yīng)增加糖皮質(zhì)激素用量。不能口服者可以靜脈滴注給藥。 應(yīng)激過(guò)后逐步減至維持量， 可在數(shù)日內(nèi)每天減少用量1/31/2，直到維持量，開始時(shí)減 量速度及幅度可偏大，接近維持量時(shí)，減量速度與幅度均宜放緩。者臨床 素水平，更應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)。(二)先天性腎

14、上腺皮質(zhì)增生癥。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)為一組常染色體隱性遺傳性疾病。因相關(guān)酶缺 腺皮質(zhì)增生癥共同特點(diǎn)，臨床上表現(xiàn)為不同程度的腎上腺皮質(zhì)功能減退?！局委熢瓌t】1.早期診斷和治療甚為重要。2.失鹽者尤其嬰幼兒應(yīng)及時(shí)加鹽皮質(zhì)激素。3.伴高血壓、低血鉀者，在糖皮質(zhì)激素治療起效前輔以保鉀降壓藥。5.伴雄激素過(guò)高及女性男性化或男性性早熟者必要時(shí)應(yīng)加用抗雄激素以阻止雄性 幼稚或男性假兩性畸形，需同時(shí)雌激素替代治療?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】1.治療目的：糾正新生兒急性腎上腺皮質(zhì)功能減退，預(yù)防和治療腎上腺皮質(zhì)危象， H 長(zhǎng)時(shí)間。氫化可的松維持量一般為0.5 mgkg-1 d-1 ，分 34 次服用，為達(dá)到

15、對(duì)ACTH 4.新生兒急性腎上腺皮質(zhì)(功能減退)危象處理： 失鹽型患兒出生后315 天往往 竭。如不及時(shí)診斷處理常致夭折。當(dāng)診斷可疑時(shí)應(yīng)立即收集尿液及血液，以備進(jìn)一步明 mlkgmg 5葡萄糖 DOCA2mg，2 次/d，肌內(nèi)注射或 9-氟氫可 mg持量。先天性腎上皮質(zhì)腺增生應(yīng)用醋酸可的松的劑量見表5。表 5 先天性腎上皮質(zhì)腺增生應(yīng)用醋酸可的松劑量表 2537.5 5075 (mg/d)(歲) (歲) 37.550(mg/d)26626612751005010010050100100 1001501501757510037.5505.成年患者可選地塞米松(或潑尼松)治療，初診者劑量潑尼松1.5

16、2.25 mg/d， 若由潑尼松改為地塞米松者，可從0.75mg/d開始，穩(wěn)定后改為維持量0.250.75mg/d， TH 8：00 的 ACTH 和電解質(zhì)，伴有雄激素增多的CAH 應(yīng)加做 17-羥孕酮 (17-OHP)、睪 松或潑尼松治療患者應(yīng)查24 小時(shí)尿皮質(zhì)醇以了解皮質(zhì)醇替代劑量是否合適，其準(zhǔn)確度 高，可作為劑量調(diào)整依據(jù)。服藥前及服藥后2 小時(shí)血漿皮質(zhì)醇水平僅作參考，不能作為 不能作為劑量調(diào)整依據(jù)。 特別是縱向運(yùn)動(dòng)以利骨骼生長(zhǎng)。 激素用量需要增加，以預(yù)防腎上腺皮質(zhì)危象。9.重型及所有女性患者均應(yīng)終身替代治療。雄性化癥狀男性(單純男性化型)至成年 期，已有足夠身高，可停止治療，但應(yīng)密切觀察

17、ACTH 水平、腎上腺形態(tài)及生精能力， 若 ACTH 持續(xù)升高、腎上腺增生加重以及不育等，應(yīng)恢復(fù)治療。(三)腎上腺皮質(zhì)危象。 上腺皮質(zhì)危象，診治稍失時(shí)機(jī)將耽誤病人生命?！局委熢瓌t】 留取血標(biāo)本檢測(cè)血皮質(zhì)醇及ACTH。2.靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。3.糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。4.預(yù)防和治療低血糖。5.處理誘因：積極治療存在的某種應(yīng)激狀態(tài)如感染及其他誘因等。 在糖皮質(zhì)激素治療開始前，應(yīng)禁用這類藥物。7.預(yù)防：不可擅自停用或減用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)及時(shí)適當(dāng)加量?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】 射磷酸氫化可的松或琥珀酰氫化可的松 100mg，使血皮質(zhì)醇濃度達(dá)到正常人在發(fā)生嚴(yán) 嘔吐停止可進(jìn)食者，可改為口服。當(dāng)口服劑量減至每日5

18、060mg 以下時(shí)，應(yīng)加用9- 至 100 mm Hg (13.3kPa 或有低血鈉癥，則可同時(shí)肌內(nèi)注射DOCA 13mg，每日 1 2 次，也可在病情好轉(zhuǎn)并能進(jìn)食時(shí)改服9-氟氫考的松 0.050.2mg/d。嚴(yán)重慢性腎上 腺皮質(zhì)功能減退或雙腎上腺全切除后病人需長(zhǎng)期服維持量。3.防止應(yīng)激性潰瘍，給予胃黏膜保護(hù)劑和質(zhì)子泵抑制劑，應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素期間要注 意有無(wú)水腫、高血壓和高血鈉等潴鈉、潴水藥物過(guò)量的副作用。(四) Graves 眼病。Graves 眼病是一種常見的與甲狀腺相關(guān)的器官特異性自身免疫病。其可發(fā)生于不 同的甲狀腺功能狀態(tài)： 甲狀腺功能亢進(jìn) (甲亢)、甲狀腺功能減退(甲減) 及甲狀腺功

19、嚴(yán)重者可出現(xiàn)角膜暴露、復(fù)視，以及可致失明的壓迫性視神經(jīng)病變?！局委熢瓌t】 用眼衛(wèi)生，其使用糖皮質(zhì)激素的風(fēng)險(xiǎn)大于療效,可觀察病情發(fā)展，如進(jìn)行性加重可考慮 激素治療。2.中重度 Graves 眼病治療：中重度患者如處于活動(dòng)期者(活動(dòng)性評(píng)分3分)經(jīng)典 治療方案以靜脈或口服糖皮質(zhì)激素治療為主，亦可聯(lián)合眶部放療。處于非活動(dòng)期(活動(dòng) 性評(píng)分3/7)如病情長(zhǎng)期穩(wěn)定可行康復(fù)手術(shù)。3.威脅視力的 Graves 眼病治療：多因甲狀腺疾病相關(guān)視神經(jīng)病和(或)角膜損傷 有效方法，但若糖皮質(zhì)激素治療12 周后仍未顯效或出現(xiàn)明顯副作用，應(yīng)及時(shí)行眶內(nèi) 【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】1.口服給藥：可選潑尼松(龍)或相當(dāng)劑量的甲潑尼龍，

20、劑量以潑尼松為例：起始劑 重癥患者可予以甲潑尼龍5001000mg 靜脈滴注沖擊治療，隔日1 次， 連用 3 次。但 甲潑尼龍可因劑量累積而引起嚴(yán)重中毒性肝損傷甚或死亡，發(fā)生率為0.8%，累積劑量 3.球后注射：不作為常規(guī)推薦。4.高血壓、糖尿病雖非Graves 眼病糖皮質(zhì)激素治療禁忌證，但應(yīng)定期監(jiān)測(cè)，及時(shí) (五)糖皮質(zhì)激素在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診斷中的應(yīng)用。1.小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(LDDST)： 包括標(biāo)準(zhǔn) 48 小時(shí)小劑量地塞米松抑制試 驗(yàn)和過(guò)夜地塞米松抑制試驗(yàn)。標(biāo)準(zhǔn)48 小時(shí)地塞米松抑制試驗(yàn)方法是每6 小時(shí)口服地塞 mg 2 天，檢測(cè)第一次給予地塞米松48 小時(shí)后血皮質(zhì)醇水平。過(guò)夜地塞 米松

21、抑制試驗(yàn)的方法是午夜23:00 一次性口服地塞米松0.52mg (常用的是 1mg )， 中在過(guò)夜法中可以給予1.125mg(1 片半)，經(jīng)典法中可以給予0.75mg 每 8 小時(shí)一次， nmolLpgdl) 可基本排 除庫(kù)欣綜合征， 若此臨界點(diǎn)降至50nmol/L(1.8pg/dl )可顯著提高試驗(yàn)敏感性達(dá)98%， 尤在中度皮質(zhì)醇增多癥者，偶有正常人也未抑制到該水平。過(guò)夜1mg 地塞米松抑制試 平)和(或) 血漿中皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白 (CBG)濃度增加 (懷孕或口服雌激素時(shí))。在 中度或嚴(yán)重抑郁患者，也可能出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。2.大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(HDDST) ：HDDST 是鑒別庫(kù)欣病與腎

22、上腺腺瘤最經(jīng) 者不能除外垂體庫(kù)欣病。但約10%的異位 ACTH 綜合征也可被抑制到50%以下。二、呼吸系統(tǒng)疾病(一) 哮喘 (成人)。支氣管哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎癥細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大 細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣 限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、 胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作 或加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解?！局委熢瓌t】1.糖皮質(zhì)激素是目前最有效的控制氣道炎癥的藥物。2.哮喘的治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制。 病情變化及時(shí)修訂治療方案。4.應(yīng)避開過(guò)敏原及觸發(fā)因素，加強(qiáng)患者教育。5.抗生素僅在有感染指

23、征時(shí)使用。經(jīng)規(guī)范藥物治療后仍無(wú)改善甚至持續(xù)惡化者，應(yīng)及時(shí)給予呼吸 【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】1.吸入型糖皮質(zhì)激素是哮喘長(zhǎng)期治療的首選藥物。急性哮喘發(fā)作可全身使用糖皮質(zhì) 2.給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用。非應(yīng)急治療時(shí)吸入給藥為首選途徑。3.絕大多數(shù)慢性持續(xù)哮喘患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素(相當(dāng)于每天使用400pg 的 布地奈德)即可較好地控制。一般中重度持續(xù)哮喘可選用吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效 2-受 可將吸入糖皮質(zhì)激素增加4 倍，連續(xù)應(yīng)用714 天。4.哮喘輕中度急性發(fā)作可口服糖皮質(zhì)激素。參考劑量為：潑尼松或潑尼松龍20 40mg/d，57 天，癥狀緩解后逐漸減量至停用，可根據(jù)病情的嚴(yán)重度適當(dāng)調(diào)整劑量和

24、療程，也可以霧化吸入布地奈德混懸液24mg/d 治療。嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈及 時(shí)給予琥珀酸氫化可的松(2001000mg/d)或甲潑尼龍(40160mg/d) ，無(wú)糖皮質(zhì) 者,可先給予較大劑量的糖皮質(zhì)激素控制癥狀,再逐漸減少劑量,用最低劑量維持治療。此 外，應(yīng)同時(shí)給予大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素，以減少口服糖皮質(zhì)激素維持劑量。和念珠菌定植、 出現(xiàn)醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征表現(xiàn)。(二)特發(fā)性間質(zhì)性肺炎。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎( idiopathic interstitial pneumonia, IIP)是一組原因不明的、以 D 淋巴細(xì)胞性間質(zhì)炎(LIP)。7 種類型的 IIP 對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的療效反應(yīng)和預(yù)后差

25、別很 對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果不理想?！局委熢瓌t】1.IPF：目前對(duì) IPF 尚無(wú)確實(shí)、有效的治療方法。對(duì)病理確診的典型IPF 以及高分 辨胸部 CT (HRCT) 顯示以蜂窩樣改變?yōu)橹饕∽兊牡湫虸PF，糖皮質(zhì)激素治療基本無(wú) 效，不主張使用。對(duì)IPF 炎性滲出早期(胸部CT 顯示磨玻璃樣病變)患者可考慮糖皮 質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑(如硫唑嘌呤)治療。建議決定是否使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑 治療時(shí)需與患者及家屬討論，應(yīng)簽署知情同意書。IPF 急性加重期應(yīng)予以積極的糖皮質(zhì) 分為細(xì)胞型、混合型及纖維化型。細(xì)胞型及混合型NSIP 對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果滿意， 而纖維化型療效較差。部分患者可能需要糖皮質(zhì)激素聯(lián)

26、合免疫抑制劑治療。3.COP: 大部分 COP 患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果良好。少數(shù)COP 可急性發(fā)病， 可在癥狀出現(xiàn)后短期內(nèi)因急性呼吸衰竭而死亡。嚴(yán)重病例或復(fù)發(fā)患者可能需要較高劑量 糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用免疫抑制制。4.AIP：大部分 AIP 患者糖皮質(zhì)激素治療效果差。對(duì)早期AIP 糖皮質(zhì)激素沖擊治療 5.DIP: 由于 DIP 有明顯的肺功能損傷及病情進(jìn)展較快，一般可能需要糖皮質(zhì)激素 治療，部分患者可能需要聯(lián)合免疫抑制制。6.RBILD： 糖皮質(zhì)激素治療效果尚不清楚。有報(bào)道認(rèn)為戒煙后病情無(wú)改善或病情 繼續(xù)惡化者可選用糖皮質(zhì)激素治療，部分患者病情改善。7.LIP: 對(duì)于糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)存在個(gè)體差

27、異，部分患者療效較好，但有些患者 療效欠佳，可在數(shù)月內(nèi)死于疾病進(jìn)展或肺部感染等?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】1.IPF：已明確大劑量糖皮質(zhì)激素 (0.5 1 mgkg-1 d-1 ) 治療不能改善生存率而且 伴有較高的病死率。對(duì)部分IPF 可考慮較低劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松0.5 mgkg-1 d -1 ) 聯(lián)合 N-乙酰半胱氨酸及硫唑嘌呤，治療48 周評(píng)估療效，若無(wú)效或病情惡化, 應(yīng)停止 治療， 若有效，逐漸減至維持劑量7.510 mg/d，治療至少維持6 個(gè)月1 年。上述劑 無(wú)充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2.COP 及 NSIP: 目前對(duì)于理想的糖皮質(zhì)激素治療劑量及療程尚無(wú)充足的循證醫(yī) gkgd 412 周

28、左右對(duì)病情和療效進(jìn)行評(píng)估，逐漸減量至維持劑量，一般療程612 個(gè)月。 如治療效果不佳，應(yīng)停藥或改用其他藥物治療。 糖皮質(zhì)激素沖擊治療可能有效。如糖皮質(zhì)激素沖擊無(wú)效可考慮聯(lián)合使用免疫抑制劑。4.DIP: 目前對(duì)于理想的糖皮質(zhì)激素治療劑量及療程尚不清楚，尚無(wú)充足的循證醫(yī) 學(xué)證據(jù)。建議治療方案：起始劑量為潑尼松(或等效劑量甲潑尼龍/潑尼松龍) 2060 mg/d，逐漸減量至維持劑量。5.RBILD：目前尚無(wú)充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。糖皮質(zhì)激素治療效果尚不清楚。部分患 者糖皮質(zhì)激素治療可能病情改善。6.LIP: 目前尚無(wú)充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。建議起始劑量為潑尼松(或等效劑量甲潑 尼龍/潑尼松龍) 0.751

29、mgkg-1 d-1 ，逐漸減量至維持劑量。(三) 變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病。變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病(ABPA)是人體對(duì)寄生于支氣管內(nèi)的曲菌抗原發(fā)生變 慢性期表現(xiàn)為肺纖維化和支氣管擴(kuò)張?！局委熢瓌t】1.首選糖皮質(zhì)激素治療，輔助抗真菌藥物(如伊曲康唑)。2.根據(jù)病程分期決定治療方案。.應(yīng)避免暴露于高濃度曲霉菌環(huán)境。4.治療伴隨的其他疾病，如變應(yīng)性鼻炎、胃食管反流性疾病等?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】 2 周后改為 0.5 mg/kg 隔日口服，一般療程3 個(gè)月左右，可根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整糖皮質(zhì)激 素劑量和療程。 急性期癥狀嚴(yán)重者最初2 周潑尼松劑量可提高至4060 mg/d，療程亦 可視病情適當(dāng)延長(zhǎng)。減量

30、應(yīng)根據(jù)癥狀、胸部影像檢查和總IgE 水平酌定。(2)慢性糖 皮質(zhì)激素依賴期和肺纖維化期患者可能需要長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，提倡隔日服藥以減少 2.吸入型糖皮質(zhì)激素可改善哮喘癥狀，但不影響肺部浸潤(rùn)的吸收。(四)結(jié)節(jié)病。 肺、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)，臨床上 90% 以上有肺的改變，其次是皮膚和眼的病變，淺表淋 【治療原則】 2.首選糖皮質(zhì)激素治療，適應(yīng)證： (1)明顯呼吸道癥狀(如咳嗽、氣短、胸痛)， 或病情進(jìn)展的期以及期患者；(2)胸部影像學(xué)進(jìn)行性惡化或伴進(jìn)行性肺功能損害 者；(3)侵及肺外器官，如心臟或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，或伴視力損害的眼部受累，或 持續(xù)性高鈣血癥。 肺移植術(shù)。 糖皮質(zhì)激素治療，可保持動(dòng)態(tài)

31、隨訪，有明顯適應(yīng)證時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】初始劑量為潑尼松(或等效劑量甲潑尼龍或潑尼 松龍) 2040mg/d (或 0.5 mgkg-1 d-1 )。治療 4 周后評(píng)估療效，如有效，則逐漸減 量至維持劑量。療程624 個(gè)月，一般至少 1 年。3.吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o明顯獲益，但對(duì)于有氣道黏膜受累的患者可能有一定療效。(五) 慢性阻塞性肺疾病。慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病， 【治療原則】1.根據(jù)分期和嚴(yán)重度分級(jí)確定治療方案。 皮質(zhì)激素等藥物治療，以及氧療、康復(fù)治療等。3.COPD 急性加重期院外治療：首先確定COPD 急性加重的原因和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)

32、。 除支氣管舒張劑外可考慮口服糖皮質(zhì)激素。 質(zhì)激素及呼吸支持療法等?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】 計(jì)值(級(jí)和 級(jí) COPD)并且有臨床癥狀者；(2)反復(fù)急性加重的COPD 患者。22.吸入型糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效 -受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑比單用吸入型糖皮質(zhì)激素效果22好。部分 COPD 急性加重期患者可選用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合 -受體激動(dòng)劑霧化吸入。223.全身用糖皮質(zhì)激素對(duì)COPD 急性加重期治療有益。短效 -受體激動(dòng)劑較適用于2 D 要權(quán)衡療效及安全性決定用量。 參考劑量：潑尼松或潑尼松龍2040 mg/d，口服，連 用 510 天后逐漸減量停藥?；蜢o脈給予甲潑尼龍40 mg/d，25 天后改為口服，可 根據(jù)病情

33、適當(dāng)調(diào)整糖皮質(zhì)激素劑量和療程。對(duì)COPD 患者不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素 4.對(duì)于 COPD 患者，吸入型糖皮質(zhì)激素在口咽局部的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽 部不適和念珠菌定植、感染。吸藥后應(yīng)及時(shí)用清水含漱口咽部。(六)變應(yīng)性鼻炎。 流涕、 鼻塞、鼻癢和噴嚏，這些癥狀具有自限性或治療后能緩解。變應(yīng)性鼻炎的分型根 據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間分為間歇性或持續(xù)性；根據(jù)癥狀嚴(yán)重度及對(duì)生活等的影響可分為輕度或 【治療原則】2.鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素是目前治療變應(yīng)性鼻炎最有效的藥物。3.根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間采用階梯式藥物治療方案。對(duì)持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎患 者，應(yīng)堅(jiān)持臨床隨訪及療效評(píng)價(jià)，并據(jù)此調(diào)整治療方案，增減治療的強(qiáng)度?！咎瞧べ|(zhì)

34、激素的應(yīng)用】1.鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素是中-重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的一線治療。也可用于中-重度間歇 性變應(yīng)性鼻炎和輕度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎。(1)中-重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎：首選鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素(倍氯米松 300400g/d或等效劑量的其他鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素)。如癥狀嚴(yán)重，在治療初期可加用口服H 抗組胺1藥物和(或)短期口服糖皮質(zhì)激素。(2)中-重度間歇性變應(yīng)性鼻炎：鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素(倍氯米松300400g/d或等效劑量的其他鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素)。如有必要，在治療1 周后可加用口服H 抗組胺藥物1和(或)短期口服糖皮質(zhì)激素。(3) 輕度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎: 口服 H1 抗組胺藥物或低劑量鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素(倍氯 米松 1002

35、00g/d或等效劑量的其他鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素)?？筛鶕?jù)病情適當(dāng)調(diào)整鼻內(nèi)糖 3.不推薦肌內(nèi)注射和長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素。 等副作用，長(zhǎng)期使用者,如鼻部發(fā)生局部真菌感染，則應(yīng)停用并給予適當(dāng)治療。(七)嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎。嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎是一種以氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣 擴(kuò)張劑治療無(wú)效，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好?！局委熢瓌t】2.吸入糖皮質(zhì)激素是目前治療嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎的主要藥物?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】1.糖皮質(zhì)激素是嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎的一線治療。皮質(zhì)激素治療，劑量為倍氯米松250500g/ 次或等效劑量其他糖皮質(zhì)激素，每天2 次，持續(xù)應(yīng)用4 周以上。 (2)初始治療可聯(lián)合應(yīng)

36、 用短期口服糖皮質(zhì)激素，潑尼松每天1020mg，持續(xù) 35d。(一)彌漫性結(jié)締組織病。系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡 (SLE) 是自身免疫介導(dǎo)的以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締 SLE兩個(gè)主 【治療原則】 治療可用小劑量或不用糖皮質(zhì)激素。中型SLE 治療糖皮質(zhì)激素是必要的，且需要聯(lián)用 其他免疫抑制劑。重型SLE 的治療主要分兩個(gè)階段，即誘導(dǎo)緩解和鞏固治療，并需大 劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑。如出現(xiàn)狼瘡危象通常需要大劑量甲潑尼龍沖擊治療， 以及針對(duì)受累臟器的對(duì)癥和支持治療，后繼治療可按照重型SLE 的原則，繼續(xù)誘導(dǎo)緩 解和維持鞏固治療?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】1.首選潑尼松(龍)或相當(dāng)劑量的甲潑

37、尼龍、琥珀酸氫化考的松，劑量根據(jù)SLE 病情的輕重進(jìn)行調(diào)整。糖皮質(zhì)激素口服劑量以潑尼松為例: 輕癥 SLE，宜用小劑量，一 般為潑尼松1520 mg/d；中度活動(dòng)型 SLE，潑尼松 0.51 mgkg-1 d-1 ；重度 SLE， 潑尼松1 mg/d，必要時(shí)可用甲潑尼龍沖擊治療，劑量為5001000 mg/d，持續(xù)用 3 5 天后再改口服?？诜瞧べ|(zhì)激素待病情穩(wěn)定后2 周或療程 8 周內(nèi)開始減量，每12 周減總量的 5%10%，一般減至 0.5 mgkg-1 d-1 后需根據(jù)患者情況減慢減量速度，通 常以10mg/d 的劑量長(zhǎng)時(shí)間維持治療。2.沖擊治療需選用甲潑尼龍0.51g/d，每個(gè)療程 3

38、5 天，療程間隔期 530 天， 間隔期和沖擊后應(yīng)用相當(dāng)于潑尼松0.51 mgkg-1 d-1 ，療程和間隔期長(zhǎng)短視具體病情 而定。減量方法同上。3.如果穩(wěn)定期長(zhǎng)期用糖皮質(zhì)激素維持治療的SLE 患者妊娠，在臨產(chǎn)前后約 3 天可 以將糖皮質(zhì)激素加至相當(dāng)于潑尼松2040mg/d，以避免出現(xiàn)腎上腺危象。系統(tǒng)性硬化癥 和 內(nèi)臟的間質(zhì)和血管的纖維化。系統(tǒng)性硬化的特點(diǎn)是皮膚變硬和增厚以及部分患者臟器受 【治療原則】 雷 使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)控制高血壓來(lái)改善。糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺被 推薦用于治療SSc 的間質(zhì)性肺病。 質(zhì)子泵抑制劑對(duì)胃食管反流性疾病、食管潰瘍和食 管狹窄有效。促動(dòng)力藥物用于

39、改善功能性消化道動(dòng)力失調(diào)?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】1.糖皮質(zhì)激素用于治療SSc一直存有很大爭(zhēng)議，很多資料顯示對(duì)皮膚硬化無(wú)效， 的進(jìn)展，劑量不超過(guò)潑尼松0.5 mgkg-1 d-1 ，療程 24 周開始減量，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。有重要臟器受損如肺間質(zhì)病變、腎臟受累、肝臟受累者可酌情使用潑尼松0.51 2 周減總量的 5%10%，至90g/L 的劑量)維持治療36 個(gè)月后可停用。5.最小維持量在 20mg/d 以上者為糖皮質(zhì)激素依賴，應(yīng)考慮聯(lián)合或換用其他二線免疫抑制劑治療、 脾切除術(shù)、CD 單克隆抗體等治療措施。20(二)特發(fā)性血小板減少性紫癜。特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是由于患者體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板自身

40、抗體與血小板抗 原結(jié)合，導(dǎo)致血小板迅速?gòu)难h(huán)中清除的一種自身免疫病。【治療原則】2.治療方法包括糖皮質(zhì)激素、大劑量靜脈丙種球蛋白、達(dá)那唑或其他免疫抑制劑、 3.對(duì)于嚴(yán)重出血并發(fā)癥者,應(yīng)緊急靜脈滴注大劑量丙種球蛋白或(和)輸注血小板?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】 23 周內(nèi)出血癥狀改善，血小板計(jì)數(shù)升高。緩解后，可將潑尼松減量至最小維持量， 減量直至停藥，維持治療不宜超過(guò)6 個(gè)月。2.初治成年患者也可選用地塞米松40mg/d，連續(xù) 4 天，若無(wú)效可2 周后重復(fù)，但 不能長(zhǎng)期使用地塞米松。(三)急性淋巴細(xì)胞白血病。急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphoblastic leukemia, AL 是起源于

41、 T 或 B 前體 淋巴細(xì)胞的造血系統(tǒng)惡性腫瘤?！局委熢瓌t】 階段?；熀驮煅杉?xì)胞移植是治療ALL 的主要方法。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】1.糖皮質(zhì)激素是治療ALL 的有效藥物之一，在治療的各個(gè)階段都可能會(huì)用到，種 類主要是潑尼松和地塞米松。ALL激素的治療方案可分為長(zhǎng)療程和短療程。長(zhǎng)療程方案中多用潑 gd 鞘內(nèi)注射。用法為每次地塞米松510mg。為防止神經(jīng)系統(tǒng)副作用，與化療藥物聯(lián)合 鞘內(nèi)注射的頻率即使是在治療時(shí)也不應(yīng)超過(guò)每周23 次。4.因 ALL 患者本身免疫系統(tǒng)破壞，且還同時(shí)聯(lián)合其他化療藥物，故更易出現(xiàn)真菌 感染，尤其是肺部曲霉菌感染，臨床醫(yī)生對(duì)此應(yīng)特別注意。(四)淋巴瘤。 【治療原則】1.

42、依據(jù)病理類型、臨床分期和預(yù)后指數(shù)等選擇適當(dāng)?shù)穆?lián)合化療方案。2.綜合運(yùn)用化療、 放療、造血干細(xì)胞移植和支持治療等手段，使病情盡可能緩解徹 【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】聯(lián)合化療方案有多種，不同方案所用糖皮質(zhì)激素種類、使用時(shí)間、單日(次) 劑量及單療程總劑量均不同。聯(lián)合化療方案中糖皮質(zhì)激素以潑尼松為主，如HL 多數(shù)方 方案使用地塞米松，如Hyper-CVAD中地塞米松為 40 mg/d，于第 14 和 1114 天 口服或靜脈滴注。個(gè)別方案(CAPE)中的糖皮質(zhì)激素為潑尼松龍，劑量50 mgm-2 d-1 ， 第 25 天口服。無(wú) 需逐漸減量至停藥。盡管如此，由于淋巴瘤需多個(gè)療程的化療，仍要注意糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)

43、 期應(yīng)用的副作用，如停藥后出現(xiàn)的腎上腺皮質(zhì)功能不全、骨質(zhì)疏松癥或股骨頭壞死、免 疫功能受抑制(與放、化療有關(guān)，非糖皮質(zhì)激素反復(fù)、大劑量應(yīng)用單一因素所致)造成的 (五)多發(fā)性骨髓瘤。 血和(或)尿中存在單克隆性免疫球蛋白或其成分、終末器官損傷?！局委熢瓌t】聯(lián)合化療、 造血干細(xì)胞移植和支持治療，使得病情盡可能緩解徹底，延長(zhǎng)患 者生存期。糖皮質(zhì)激素是多發(fā)性骨髓瘤的主要治療藥物之一。2.支持治療主要針對(duì)骨病、感染、高黏滯血癥和腎功能不全?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】糖皮質(zhì)激素可單獨(dú)用于多發(fā)性骨髓瘤的治療。單用時(shí)，選擇地塞米松40 mg/d， 于第 14、912 和 1720 天口服或靜脈滴注， 35 天為一個(gè)

44、療程。在多數(shù)患者，糖 皮質(zhì)激素宜聯(lián)合其他化療藥物。年齡偏大、不準(zhǔn)備做造血干細(xì)胞移植者，潑尼松60 mgm-2 d-1 ，與馬法蘭合用，連續(xù)口服4天，是多發(fā)性骨髓瘤簡(jiǎn)便易行的方案。其他聯(lián) 合化療方案(DT、VAD、DVD 和 DT-PACE)皆為地塞米松40 mg/d，第 14 天口服或 靜脈滴注。年齡偏大或合并感染的患者，適當(dāng)降低劑量，以降低嚴(yán)重免疫抑制發(fā)生的機(jī) 會(huì)。地塞米松單日劑量可減為20mg 或 30 mg，或減少用藥天數(shù)以減少療程總劑量。 等。多發(fā)性骨髓瘤本身即有包括骨質(zhì)疏松在內(nèi)的骨質(zhì)病變，需重視雙膦酸鹽、維生素D 和鈣劑在本病中的規(guī)范應(yīng)用。3(六)慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病及高嗜酸性粒細(xì)

45、胞綜合征。慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病(CEL)是髓系造血干/祖細(xì)胞惡性克隆增殖性疾病，高 嗜酸性粒細(xì)胞綜合征(HES)是一種原因不明、 外周血中嗜酸性粒細(xì)胞增多、多臟器受 累、預(yù)后不良的綜合征，它們可以統(tǒng)稱為CEL/HES?！局委熢瓌t】1.積極查找并治療基礎(chǔ)疾病。2. 血小板衍生生長(zhǎng)因子受體(PDGFR)異常的 CEL 可以考慮更加積極的治療， 馬替尼治療。 可以作為二線用藥?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】糖皮質(zhì)激素治療CEL/HES 主要是通過(guò)誘導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞凋亡、抑制細(xì)胞因子和趨 糖皮質(zhì)激素治療。無(wú)器官受累證據(jù)的CEL/HES 可定期隨訪無(wú)需糖皮質(zhì)激素治療；有器 官受累證據(jù)的CEL/HES 可考慮首選糖

46、皮質(zhì)激素治療。因嗜酸性粒細(xì)胞大于(1.52.0) mgdmgkgd嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量控制后 糖皮質(zhì)激素；但對(duì)于血清肌鈣蛋白 T (troponin T)水平升高的患者，為防止出現(xiàn)藥物 天加用糖皮質(zhì)激素， 持 續(xù)使用至肌鈣蛋白T 恢復(fù)正常后停藥。對(duì)于出現(xiàn)了伊馬替尼引起的急性左心功能不全患 者，可以使用糖皮質(zhì)激素治療。(七)移植物抗宿主病。移植物抗宿主病(graft versus host disease, GVHD)是異基因造血干細(xì)胞移植最 常見的并發(fā)癥，由多種免疫細(xì)胞和炎癥細(xì)胞因子參與，分為急性和慢性2 種類型?！局委熢瓌t】1.可采用藥物性或非藥物性策略預(yù)防急性GVHD。2.急性 GVHD 治療

47、：一線方案為糖皮質(zhì)激素聯(lián)合鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。無(wú)效患者可 【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 免疫應(yīng)答，是預(yù)防和治療 GVHD 的主要免疫抑制劑。臨床常用藥物是甲潑尼龍和潑尼 用法每日一次 40 mg 靜脈滴注，自預(yù)處理治療開始至干細(xì)胞輸注后加1天。 714 天，在獲得完全治療反應(yīng)后緩慢減停。3.慢性 GVHD 治療中的糖皮質(zhì)激素常用潑尼松，起始給予11.5 mgkg-1 d-1 至少2 周，再根據(jù)治療反應(yīng)緩慢減停，服藥通常持續(xù)1年。 4.出現(xiàn)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，及時(shí)減或停用包括糖皮質(zhì)激素在內(nèi)的免疫抑制劑。五、腎臟疾病(一) 腎小球疾病。腎病綜合征(nephrotic syndrome) 是指因多種病因及發(fā)病機(jī)制所致

48、的嚴(yán)重蛋白尿 及其引起的一組臨床癥候群。其最基本的特征為大量蛋白尿 3.5g/d 或3.5g 1.73m-2 24h-1 )，常伴有低白蛋白血癥(30g/L)、水腫和高脂血癥。 腎病綜合征 系膜增生性腎小球腎炎等?！局委熢瓌t】2.對(duì)癥治療：利尿消腫、降脂、抗凝，減少尿蛋白，提高血漿膠體滲透壓。3.免疫治療：糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、嗎替麥考酚酯 等)?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】根據(jù)病理類型制訂免疫治療方案。1.微小病變腎?。禾瞧べ|(zhì)激素對(duì)微小病變腎病治療效果較好。兒童患者，推薦潑尼松(龍)口服60 mgm-2 d-1 (不超過(guò) 80 mg/d)，46 周后約 90%的患者尿蛋白可

49、轉(zhuǎn)陰，改為隔日潑尼松(龍)40mg/m2 ， 標(biāo)準(zhǔn)療程是8 周，但停 藥后易復(fù)發(fā)。為減少?gòu)?fù)發(fā)率，可在隔日療法4 周后，每月減少總劑量的25%，總療程 素加用免疫抑制劑。 (龍) 1 mgkg-1 d-1 (最大劑量不超過(guò) 80mg/d)。約 60患者于足量糖皮質(zhì)激素治療 始減量，每 2 周減去原劑量的510，并以每日或隔日510mg 維持較長(zhǎng)時(shí)間后 再停藥，根據(jù)病情選擇療程，一般總療程不短于46 個(gè)月。對(duì)于復(fù)發(fā)者，建議足量糖 皮質(zhì)激素加用免疫抑制劑治療。 素治療療效常有限，且起效較慢，部分和完全緩解率僅1540，成人中位完全緩 解時(shí)間為 34 個(gè)月，故建議把足量糖皮質(zhì)激素(1 mgkg-1 d

50、-1 或 60mg/d)持續(xù)使用3 病 征或腎功能減退時(shí)使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素劑量為潑 尼松(龍) 0.51 mgkg-1 d-1 ，如治療獲得完全或部分緩解， 則糖皮質(zhì)激素酌情減量并 維持，總療程至少612 個(gè)月。4 .膜增生性腎小球腎炎：也稱為系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，目前無(wú)統(tǒng)一治療方 (1) IgA腎?。?原發(fā)性 IgA腎病的臨床和病理表現(xiàn)多樣，應(yīng)根據(jù)腎臟病理和臨床 情況選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，?qiáng)調(diào)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其他藥物(免疫及非免疫藥物)的綜合 治療。尿蛋白定量小于1.0g/24h 者，尚無(wú)足夠證據(jù)表明糖皮質(zhì)激素治療有效；尿蛋白 定量介于 1.03.5 g/2

51、4h者，可以糖皮質(zhì)激素治療或聯(lián)合免疫抑制劑，用法為：潑尼松 (龍) 0.51.0 mgkg-1 d-1 ，68 周后漸減量，減量至每日或隔日510mg 時(shí)維持，總 療程 6 個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間；尿蛋白定量大于3.5g/24h 但病理表現(xiàn)輕微者，治療同微小病 例高及間質(zhì)重度纖維化，一般不主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素治療，以避免不必要的副反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎，腎臟病理提示為IgA腎病-細(xì)胞性新月體腎炎類型的，甲 潑尼龍 0.51g/d 沖擊 3 天，根據(jù)病情可重復(fù)l2 個(gè)療程，之后潑尼松(龍) 0.6 1.0mg/kg 口服治療，療程6 個(gè)月或以上。若病理顯示以纖維性新月體為主，則不主張 病理表現(xiàn)為重度慢性硬

52、化性病變，不建議糖皮質(zhì)激素治療。(2) 非 IgA系膜增生性腎小球腎炎： 根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理改變進(jìn)行治療(同IgA 腎病)，并在隨訪中根據(jù)治療效果調(diào)整方案。新月體腎炎 多伴肉眼血尿、腎病綜合征，早期出現(xiàn)貧血。病理顯示有50%的腎小球存在大型新月 【治療原則】1.糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍沖擊療法，繼以潑尼松(龍)口服。2.免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺等。.重癥患者給予血漿置換療法?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】 甲潑尼龍沖擊(500800mg/d，連續(xù)應(yīng)用 35 天)，繼以潑尼松(龍) 1 mgkg-1 d-1 治 療，聯(lián)合靜脈或口服環(huán)磷酰胺， 48 周后逐漸減量；一般于6 個(gè)月后進(jìn)入維持期，減 量至每日或隔日潑尼松

53、(龍) 515mg 維持，免疫抑制劑可采用口服硫唑嘌呤或嗎替 連續(xù)應(yīng)用 35 天)治療。狼瘡性腎炎 型尿或者腎功能減退等。病理類型分為輕微病變型 (型)、系膜增生型(型)、局 灶增生型(型)、彌漫增生型(型)、膜型(型)、硬化型(型)?！局委熢瓌t】 【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 糖 皮質(zhì)激素應(yīng)用劑量及是否需聯(lián)合應(yīng)用其他免疫抑制劑。2.型和型：根據(jù)病情糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑，分為誘導(dǎo)治療和維持治療。 者為一種長(zhǎng)期治療，主要是維持緩解、預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腎功能。型可給予潑尼松(龍) 1 mg.kg-1.d-1 口服，共 48 周。如反應(yīng)良好，可于6 個(gè) 月內(nèi)緩慢減量至每日或隔日潑尼松(龍)510mg 維持。

54、如對(duì)糖皮質(zhì)激素抵抗可加用 免疫抑制劑。重度型治療同型。型：可給予潑尼松(龍) 1 mg.kg-1.d-1 ，需聯(lián)合使用免疫抑制劑。有以下情況者 示腎小球有大量細(xì)胞浸潤(rùn)及免疫復(fù)合物沉積、伴細(xì)胞性新月體、襻壞死。具體用法為甲 潑尼龍 0.51.0g/d 靜脈滴注，連續(xù)3 天為一療程，必要時(shí)重復(fù)。沖擊治療后予潑尼松 (龍) 0.51.0 mg.kg-1.d-1 ，48 周后逐漸減量至每日或隔日潑尼松(龍)510mg 3.型：?jiǎn)渭冃徒o予潑尼松(龍) 1 mg.kg-1.d-1 ，緩慢減量至每日或隔日潑尼松 (龍) 510mg。療效不佳時(shí)應(yīng)加用免疫抑制劑。此型一般不主張大劑量甲潑尼龍沖擊 治療。型和型，

55、按照型和型治療。 性紅斑狼瘡活動(dòng)可用小劑量糖皮質(zhì)激素維持或聯(lián)用免疫抑制劑。(二)間質(zhì)性腎炎。包括特發(fā)性間質(zhì)性腎炎、干燥綜合征及藥物等所致間質(zhì)性腎炎?！局委熢瓌t】根據(jù)不同病因和病情嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的治療。一般建議在腎活檢明確病理診斷的 基礎(chǔ)上結(jié)合病因和臨床特點(diǎn)決定是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，選擇合適的種類、劑量、使用方 法和時(shí)間。在使用過(guò)程中應(yīng)定期評(píng)估療效、密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，并根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治 【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】1.特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎：可給予潑尼松(龍)1 mg.kg-1.d-1 ，24 周病情好轉(zhuǎn)后逐 漸減量和維持治療，根據(jù)病情決定維持治療時(shí)間。如單純糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳，可 考慮聯(lián)合免疫抑制

56、劑治療。2.藥物所致急性間質(zhì)性腎炎：首先應(yīng)停用可疑藥物，對(duì)于出現(xiàn)明顯腎功能損傷者， .51.0 mg.kg-1.d-1 治療， 24 周病情 好轉(zhuǎn)后逐漸減量，一般總療程12 個(gè)月。明顯腎衰竭時(shí)可考慮糖皮質(zhì)激素沖擊治療。 如單純糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳，可考慮聯(lián)合免疫抑制劑治療。3.慢性間質(zhì)性腎炎：根據(jù)不同病因、病情給予相應(yīng)治療，少數(shù)情況如干燥綜合征、 結(jié)節(jié)病、藥物所致者，可考慮糖皮質(zhì)激素治療。六、感染性疾病， 性細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗感染基礎(chǔ)上可加用糖 皮質(zhì)激素輔助治療；病毒性疾病如急性肝衰竭、嚴(yán)重急性呼吸綜合征 (SARS)、重癥 激素皆應(yīng)慎重并嚴(yán)格掌握適應(yīng)證

57、。(一)結(jié)核病。 是排菌的肺結(jié)核患者,呼吸道傳播是本病傳染的主要方式。【治療原則】1.化學(xué)治療：初治病例其方案分兩個(gè)階段，即2 個(gè)月強(qiáng)化(初始)期和46 個(gè)月 嗪酰胺/4 個(gè)月鞏固期異煙肼、利福平)。2.手術(shù)治療：對(duì)耐藥或耐多藥結(jié)核病或疾病危及生命(如危及生命的咯血等) 的單 【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】1.糖皮質(zhì)激素用于治療結(jié)核病的有利因素：非特異性抗炎和抗毒作用抑制病變區(qū)毛 細(xì)血管擴(kuò)張，降低其血管壁與細(xì)胞膜通透性，減少滲出和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。糖皮質(zhì)激素可 菌的變態(tài)反應(yīng)所致的免疫損傷，同時(shí)能緩解支氣管痙攣，改善肺通氣。 躍增殖，導(dǎo)致病變加重。況：(1) 結(jié)核性心包炎：早期在有心包積液的情況下，在積極抽取

58、心包積液、化療的 同時(shí)， 應(yīng)常規(guī)予以糖皮質(zhì)激素治療，減少心包積液滲出，避免或減輕心包膜纖維粘連及 增厚，避免心包縮窄而影響心功能。一般潑尼松2030mg/d，心包積液消失或厚度少 于 5mm、體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減12 次，總療程不超過(guò)6 周。(2)結(jié)核性腦膜炎或腦膜腦炎：主張?jiān)缙谠谌砘熁A(chǔ)上使用糖皮質(zhì)激素，目 的是減少炎癥滲出物、降低顱壓、減輕腦水腫，并能改善腦脊液循環(huán)，減少椎管粘連梗 阻，預(yù)防腦積水與腦軟化。推薦劑量： 潑尼松 3040mg/d，可同時(shí)加用鞘內(nèi)注射，一 般為地塞米松 35mg/次及異煙肼 100mg/次， 23 次/周，療程視腦脊液蛋白及顱壓 改善情況而定

59、，一般情況下在腦脊液蛋白700mg/L 時(shí)逐漸減少糖皮質(zhì)激素用量。(3) 結(jié)核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮質(zhì)激素不作為常規(guī)治療，只在全身化療、積極 一般潑尼松 2030mg/d，體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減12 次，總療程 (4)血行播散性肺結(jié)核：當(dāng)肺內(nèi)炎癥滲出導(dǎo)致伴有低氧血癥及高熱時(shí)，化療藥物 毒癥狀，保護(hù)重要臟器功能。一般為潑尼松30mg/d，總療程不超過(guò) 8 周，病情好轉(zhuǎn)后 4下列情況下使用糖皮質(zhì)激素需要慎重：(1)耐多藥結(jié)核?。禾瞧べ|(zhì)激素可使患者免疫功能受到抑制，在無(wú)有效化療方案 治療的情況下可增加病灶擴(kuò)散的危險(xiǎn)，使病情惡化。 該類患者本身細(xì)胞免疫功能已經(jīng)嚴(yán)重下降，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使細(xì)

60、胞免疫功能抑制更嚴(yán)重， (3)肺結(jié)核并發(fā)糖尿?。禾瞧べ|(zhì)激素加重糖代謝紊亂，抑制免疫功能，可加重結(jié) (4)妊娠肺結(jié)核：妊娠期及分娩后機(jī)體免疫力下降，分娩時(shí)腹壓急劇下降，易導(dǎo) 糖皮質(zhì)激素可使孕婦和胎兒的糖代謝紊亂，影響胎兒的發(fā)育，誘發(fā)感染可導(dǎo)致產(chǎn)褥熱。(5)肺結(jié)核合并嚴(yán)重高血壓：糖皮質(zhì)激素應(yīng)用后可致鈉、水潴留而使血壓升高， 容易導(dǎo)致腦血管意外。(6)結(jié)核病合并活動(dòng)性消化性潰瘍：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易加重潰瘍，導(dǎo)致出血和穿 發(fā)癥。5結(jié)核病患者糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的劑量、用法和療程：目前主張?jiān)谶_(dá)到治療目的的 3 個(gè)月。盡量采用早晨一次性頓服的方法，以減少藥物不良反應(yīng)。(二)嚴(yán)重急性呼吸綜合征。嚴(yán)重急性呼吸綜合征