1、腸外營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)制劑parenteral nutrition （PN）第1頁住院病人營(yíng)養(yǎng)不良后果器官功效受損肌肉組織無力，呼吸換氣出現(xiàn)問題，肺炎機(jī)體免疫防御作用受損創(chuàng)傷愈合減慢創(chuàng)傷吻合口開裂體重下降發(fā)病率&死亡率升高住院時(shí)間延長(zhǎng)第2頁營(yíng)養(yǎng)不良治療五階梯治療模式TPN全腸外營(yíng)養(yǎng)PEN+PPN部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+部分腸外營(yíng)養(yǎng)TEN（口服及管飼）全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)飲食+ONS口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充飲食+營(yíng)養(yǎng)教育營(yíng)養(yǎng)教育包含飲食調(diào)整、飲食咨詢與飲食指導(dǎo)第3頁腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition PN）是指經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能滿足本身代謝需要患者提供包含氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦

2、物質(zhì)在內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白功效。全腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition TPN）：是指全部營(yíng)養(yǎng)素完全經(jīng)腸外取得營(yíng)養(yǎng)支持方式。補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)（supplementary parenteral nutrition SPN）:假如EN提供能量和蛋白質(zhì)低于機(jī)體目標(biāo)需要量60%時(shí)，經(jīng)過靜脈路徑補(bǔ)充所需營(yíng)養(yǎng)素一個(gè)營(yíng)養(yǎng)支持方法，以滿足患者需求。全營(yíng)養(yǎng)混合液（total nutrient admixture TNA）:又稱“全合一”系統(tǒng)，將葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，加入其它各種營(yíng)養(yǎng)素后放置于一個(gè)袋 子中輸注。第4頁腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)組成及作用腸外

3、營(yíng)養(yǎng)路徑本院腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)制劑不良反應(yīng)腸外營(yíng)養(yǎng)指征何時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)給予什么經(jīng)過什么方式給予怎樣處理出現(xiàn)問題第5頁01營(yíng)養(yǎng)使用提議多數(shù)患者術(shù)后不應(yīng)中止?fàn)I養(yǎng)攝入，手術(shù)后應(yīng)盡早開始正常食物攝入或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。大部分接收結(jié)腸切除術(shù)患者，能夠在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)開始經(jīng)口攝入清淡流食，包含清水。有重度營(yíng)養(yǎng)不足風(fēng)險(xiǎn)患者，大手術(shù)前應(yīng)給予10-14天營(yíng)養(yǎng)治療。圍手術(shù)期有重度營(yíng)養(yǎng)不足患者，以及因?yàn)楦鞣N原因（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受、胃腸道功效受損等）造成連續(xù)5-10天以上無法經(jīng)口攝食或無法經(jīng) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)到達(dá)需要量患者，應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)治療。不能早期進(jìn)行口服營(yíng)養(yǎng)治療患者，應(yīng)用管飼喂養(yǎng)，尤其是接收了大型頭頸部和胃腸道手術(shù)、嚴(yán)

4、重創(chuàng)傷或手術(shù)時(shí)有顯著營(yíng)養(yǎng)不足患者。對(duì)接收大型頸部手術(shù)和腹部手術(shù)患者可考慮圍手術(shù)期應(yīng)用含有免疫調(diào)整成份（精氨酸、-3脂肪酸和核苷酸）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。第6頁01胃腸道梗阻重癥胰腺炎高分解代謝狀態(tài)胃腸道吸收功效障礙有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良腸外營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)適應(yīng)癥第7頁01腸外營(yíng)養(yǎng)有效適應(yīng)癥大手術(shù)、創(chuàng)傷圍手術(shù)期嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者術(shù)前預(yù)計(jì)大手術(shù)后5-7天胃腸功效不能恢復(fù)者腸外瘺、炎性腸道疾病嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤患者主要臟器功效不全第8頁01腸外營(yíng)養(yǎng)不宜或慎用腸道功效正常，能夠適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者或能取得足量營(yíng)養(yǎng)；普通情況良好，預(yù)計(jì)需PN 支持少于5 d ；心血管功效紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂還未控制或糾正期；需急診手術(shù)者，術(shù)前不可能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持者；

5、預(yù)計(jì)發(fā)生PN 并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大于其可能帶來益處； 臨終或不可逆昏迷患者。第9頁01在得到許可人員指導(dǎo)下，實(shí)施快速簡(jiǎn)單篩選要經(jīng)過嚴(yán)密測(cè)量觀察得到監(jiān)測(cè)如：每日營(yíng)養(yǎng)攝入量、體重和機(jī)能、可能副作用醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師之間應(yīng)進(jìn)行及時(shí)交流營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩選篩選評(píng)定監(jiān)測(cè)與結(jié)果溝通在臨床醫(yī)生/護(hù)士精心檢驗(yàn)下制訂病人營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃第10頁01營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩選（NRS）第11頁01營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩選（NRS）患者入院營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 0-1分無營(yíng)養(yǎng)不良 2-3分可疑營(yíng)養(yǎng)不良 4-8分中度營(yíng)養(yǎng)不良 9分重度營(yíng)養(yǎng)不良無需營(yíng)養(yǎng)干預(yù)營(yíng)養(yǎng)教育人工營(yíng)養(yǎng)人工營(yíng)養(yǎng)1-2周重新評(píng)定第12頁01歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)指南提議（ESPEN.）：對(duì)腫瘤患者應(yīng)頻繁進(jìn)行營(yíng)

6、養(yǎng)評(píng)定，一旦有營(yíng)養(yǎng)不足應(yīng)及早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。（C級(jí)）假如腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)低下或預(yù)期7天以上不能進(jìn)食應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。（C級(jí)）假如攝食不足（10天）應(yīng)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。（C級(jí)）對(duì)于因營(yíng)養(yǎng)攝入不足而體重減輕患者應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療以改進(jìn)和維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。（B級(jí)）12營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定第13頁01確定與腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)局部/系統(tǒng)感染傷口愈合不好吻合口開裂住院時(shí)間變長(zhǎng)123不是評(píng)價(jià)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)沒有出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良指征，但有出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良預(yù)測(cè)指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定第14頁01營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)測(cè)定體重質(zhì)量指數(shù)小于18.5綜合測(cè)定：試驗(yàn)室檢驗(yàn)：白蛋白代謝激素水平（甲狀腺激素和生長(zhǎng)激素）肌酐機(jī)體免疫功效檢測(cè)氮平衡人體成份分析第15頁01營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

7、指標(biāo)體重質(zhì)量指數(shù)小于18.5體重下降大于10%-15%血清白蛋白小于30g/L對(duì)象全方面評(píng)定結(jié)果為C第16頁腸外營(yíng)養(yǎng)組成02第17頁腸外營(yíng)養(yǎng)組成0250-70%30-50%10-15%碳水化合物氨基酸脂肪乳葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中唯一碳水化合物；還可參加機(jī)體生長(zhǎng)、細(xì)胞再生、免疫細(xì)胞增殖和其它合成過程兩性氨基酸分子含有一定緩沖作用，在TNA中對(duì)脂肪乳有一定保護(hù)作用一樣容量MCT/LCT與LCT中， MCT/LCT提供必需脂肪酸量是LCT二分之一能量非蛋白質(zhì)熱卡：糖和脂肪能量；最正確非蛋白熱卡和氮比100-150:1 第18頁碳水化合物（葡萄糖）首選供能物質(zhì)（口服：4kcal/g，靜脈：3. 4kcal

8、/g ）；PN中供能超出50%；利用受胰島素調(diào)控；對(duì)于創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時(shí)需加用外源性胰島素。普通用量為8-10g糖加1個(gè)單位胰島素，糖尿病患者3-5g糖加1個(gè)單位胰島素；而且胰島素還有利于K+吸收。高濃度葡萄糖（10%）滲透壓高，對(duì)靜脈壁刺激性大，不能經(jīng)周圍靜脈輸入；是大腦、紅細(xì)胞、骨髓質(zhì)等必需能源物質(zhì)；應(yīng)激性高血糖和呼吸衰竭時(shí)適當(dāng)減量；第19頁脂肪乳是機(jī)體主要能源底物和主要能源貯備 1g 脂肪: 9kcal；提供必須脂肪酸，作為脂溶性維生素載體；最大輸注速度：0.11g/kg/h 脂肪超載綜合征劑量不宜超出成人2.5g/kg和兒童3g/kg；主要成份是甘油三酯，其理化性質(zhì)和代

9、謝特征取決于各脂肪酸成份；脂肪能量應(yīng)占總能量30%-40%，不能超出60%；當(dāng)病人存在呼吸功效障礙、且對(duì)脂肪耐受良好時(shí)，脂肪乳劑供能可到達(dá)50%；每日脂肪功效達(dá)總能量20%即可滿足機(jī)體對(duì)必須脂肪酸日需要量；第20頁脂肪乳中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑只能提供長(zhǎng)鏈脂肪乳劑二分之一必需脂肪酸；對(duì)于危重病人，胰島素抵抗或脂肪利用障礙，應(yīng)降低脂肪乳劑使用量，并加用胰島素；重度甘油三酯血癥（4-5mmol/L），應(yīng)防止使用脂肪乳；對(duì)于有高脂血癥（甘油三酯3.5mmol/L ）或脂代謝障礙患者，應(yīng)依據(jù)患者代謝情況決定是否應(yīng)用；無脂肪代謝障礙創(chuàng)傷和危重癥患者提議選擇高脂肪乳配方，可使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替換部分普通

10、長(zhǎng)鏈脂肪乳；魚油脂肪乳有益于降低腹部大手術(shù)后患者感染性并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。第21頁氨基酸兩性分子，含有一定緩沖作用，在TNA中對(duì)脂肪乳有一定保護(hù)作用每日需求量：健康人0.8-1.0g/kg/d; 應(yīng)激狀態(tài)1.0-2.0g/kg/d分類：平衡營(yíng)養(yǎng)型氨基酸制劑（18AA-） 治療型氨基酸制劑（15AA） 兒童型氨基酸制劑（19AA-）第22頁水和電解質(zhì)是體液主要成份，為機(jī)體細(xì)胞正常代謝提供必需內(nèi)環(huán)境，維持機(jī)體生命及各臟器生理功效電解質(zhì)鈉鉀鈣鎂磷需要推薦量/mmol80-10060-1502.5-58-1215-30第23頁維生素調(diào)整物質(zhì)代謝，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和維持生理功效方面發(fā)揮主要作用水溶性維生素

11、注射液：成人以及體重10kg以上小兒，一次量為1瓶；體重低于10kg兒童慣用劑量為每千克體重1/10瓶。脂溶性維生素注射液()（4種：A、D、E、K）：成人和11歲以上兒童一日一支(10ml)。11歲以下兒童有專用脂溶性維生素制劑：脂溶性維生素注射液(I)。 第24頁微量元素在體組織中存在量微少，占體重0.01%以下，用普通儀器分析方法不能準(zhǔn)確測(cè)出。其對(duì)健康與代謝起到很主要作用不可分為必需、非必需或者無毒、有毒，全部必需微量元素在服用過量時(shí)會(huì)產(chǎn)生毒性反應(yīng)第25頁體內(nèi)主要微量元素分布及作用元素體內(nèi)含量血漿濃度主要分布特點(diǎn)銅300mg/kg80-140ug%骨骼肝臟是氨氧化酶組成部分鋅2-3g80

12、-130ug%骨骼皮膚肌肉促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，促進(jìn)傷口愈合鐵4-5g0.05-0.18mg/dl肝脾骨髓是血紅蛋白中心，促進(jìn)糖氧化鉻5-10ug/d增加葡萄糖對(duì)胰島素敏感性錳2.2mg/d是一些酶活化鉬0.33-7.2ug/ml是數(shù)種酶組成對(duì)一些酶活力有影響硒是體內(nèi)強(qiáng)抗氧化劑，有防癌作用氟0.28-0.38ug/ml96%在骨髓中增強(qiáng)骨強(qiáng)度和硬度碘20-50mg4-8ug/dl參加甲狀腺激素合成第26頁谷氨酰胺當(dāng)分解代謝時(shí)肌肉谷氨酰胺庫(kù)顯著降低谷氨酰胺是分解代謝狀態(tài)下氮起源補(bǔ)充谷氨酰胺可使肌肉蛋白質(zhì)合成增加2倍 補(bǔ)充分夠谷氨酰胺 維持肌肉谷氨酰胺庫(kù) 改進(jìn)氮平衡谷氨酰胺是一個(gè)高濃度溶液，不能直接輸注。

13、必須與可配伍氨基酸溶液或含有氨基酸輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注。1體積本品應(yīng)與最少5體積載體溶液混合，混合液中本品最大濃度不應(yīng)超出3.5%。第27頁谷氨酰胺作用維持腸道粘膜完整性谷氨酰胺是腸道粘膜細(xì)胞主要能量起源和氮起源補(bǔ)充分夠谷氨酰胺能保持或修復(fù)腸道形態(tài)結(jié)構(gòu)維持腸道生理功效（分泌和吸收）維持腸道正常通透性，預(yù)防細(xì)菌移位調(diào)整機(jī)體免疫功效免疫細(xì)胞對(duì)谷氨酰胺利用大于葡萄糖經(jīng)過刺激T細(xì)胞產(chǎn)生IL-2促進(jìn)T細(xì)胞增殖刺激巨噬細(xì)胞分泌主要免疫調(diào)整因子IL-1第28頁01腸外營(yíng)養(yǎng)路徑周圍靜脈導(dǎo)管（PVC）中心靜脈導(dǎo)管（CVC）030204經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管直接經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管輸液港隧道

14、式中心靜脈導(dǎo)管VTCPICC優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便；能夠防止與中心靜脈置管相關(guān)早期和晚期并發(fā)癥，如機(jī)械性與感染性并發(fā)癥；能早期發(fā)覺插管處?kù)o脈炎現(xiàn)象。濃度超出10%GS和/或5%蛋白質(zhì)腸外營(yíng)養(yǎng)液，PH9液體，以及滲透壓500mOsm/L液體不適合PVC；輸注時(shí)間超出10-14天，PVC較難耐受。第29頁不規(guī)范輸注方法單瓶輸注： 臨床上經(jīng)常單瓶輸注氨基酸和/或脂肪乳注射液：這認(rèn)為是給患者提供了營(yíng)養(yǎng)支持。不良后果：可能會(huì)造成不良反應(yīng)或無療效浪費(fèi)；因?yàn)楦鳡I(yíng)養(yǎng)素非同時(shí)輸入，不利于所供營(yíng)養(yǎng)素有效利用；既增加了患者輸液時(shí)間，又增加了護(hù)理工作者勞動(dòng)強(qiáng)度；會(huì)增加很多不良反應(yīng)產(chǎn)生。第30頁不規(guī)范輸注方法若單瓶輸注脂肪乳劑

15、可因單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)甘油三酯和脂肪酸量較多而增加代謝負(fù)荷甚至并發(fā)與之相關(guān)代謝性并發(fā)癥，如高脂血癥；多出脂肪累積在肝，可能會(huì)造成脂肪肝；若糖供給不足，脂肪酸被大量利用，會(huì)產(chǎn)生大量酮體，可能會(huì)造成酮癥酸中毒；脂肪在血管里堆積，可能會(huì)造成血流遲緩，微循環(huán)瘀滯，而且可能妨礙血小板聚集，造成凝血障礙甚至溶血；而且輕易發(fā)生惡心、嘔吐、皮疹、外周靜脈炎、心悸、胸悶和發(fā)燒等不良反應(yīng)，而且因?yàn)闆]有同時(shí)輸入含氮物質(zhì)而不可能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。第31頁不規(guī)范輸注方法氨基酸液?jiǎn)纹枯斎朐跊]有糖、脂肪提供足量情況下，其中相當(dāng)一部分氨基酸將被作為能量物質(zhì)而消耗，這是一個(gè)很大浪費(fèi)；氨基酸在分解過程中會(huì)釋放出氨，對(duì)人體有害；人腦

16、對(duì)氨敏感氨基酸滲透壓比較高，外周血管輸入輕易出現(xiàn)血栓性靜脈炎；只有氨基酸、脂肪乳兩類營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)同時(shí)輸入才能有效促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。 第32頁可接收輸注方法在同一時(shí)間分別用泵控制速度，液體進(jìn)入靜脈前接三通接頭輸入。三通接頭8-12h3-5h4-7h要用三個(gè)輸液泵分別控制三種液體輸注速度，操作工作量大，管理不方便，易出現(xiàn)靜脈炎第33頁“全合一”營(yíng)養(yǎng)液優(yōu)點(diǎn)1、營(yíng)養(yǎng)液均勻輸入，有利于在體內(nèi)更加好合成利用；2、降低滲透壓，降低靜脈炎發(fā)生；3、密閉式輸液可預(yù)防氣栓發(fā)生；4、不用頻繁更換液體，減輕工作量；5、推薦臨床上使用這種輸液方法，普通在16-18h輸完，重癥患者需20-24h輸完。第34頁腸外營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性與

17、相容性穩(wěn)定性：指各種物資維持在一定濃度范圍內(nèi)不降解；相容性：指在一定時(shí)間內(nèi)（包裝、運(yùn)輸、儲(chǔ)存和輸注過程）物資間無相互作用。第35頁脂肪乳穩(wěn)定性影響原因特點(diǎn)應(yīng)對(duì)方法溶液pH 值 溶液pH 值影響脂肪乳油水界面雙電層間電位差，隨pH 值降低，電位差逐步縮小，乳劑趨于不穩(wěn)定。脂肪乳儲(chǔ)存時(shí)間延長(zhǎng)和TNA 中酸性物質(zhì)可致體系pH 值降低。研究表明慣用TNA 配方pH 值對(duì)脂肪乳穩(wěn)定性影響??；但注意在配置過程中，勿將脂肪乳與酸性葡萄糖溶液直接混合，TNA 儲(chǔ)存時(shí)間不宜過長(zhǎng)氨基酸濃度氨基酸濃度低時(shí)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液緩沖能力差，脂肪乳趨于不穩(wěn)定。TNA 氨基酸終濃度2.5%為宜葡萄糖濃度 萄糖溶液pH 值在3.25.

18、5； 50%葡萄糖為高滲液，可使脂肪顆粒間空隙消失，產(chǎn)生凝聚。TNA 葡萄糖終濃度在3.3%23% 電解質(zhì)濃度陽離子濃度價(jià)位越高對(duì)脂肪乳穩(wěn)定性影響越大。三價(jià)陽離子（如Fe3+）作用強(qiáng)于二價(jià)陽離子（如Ca2+、Mg2+），一價(jià)陽離子作用較弱，但抵達(dá)一定濃度，會(huì)“破乳”。TNA 一價(jià)陽離子濃度130150mmolL-1、二價(jià)陽離子濃度58mmolL-1 為宜脂肪酸種類橄欖油LCT 穩(wěn)定性稍高于大豆油MCT/ LCT，二者 穩(wěn)定性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于大豆油LCT綜合臨床情況選擇適宜脂肪乳制劑影響脂質(zhì)過氧化原因氧氣存在時(shí)，PUFA 會(huì)發(fā)生過氧化。脂質(zhì)過氧化可能加劇處于應(yīng)激狀態(tài)患者炎癥反應(yīng)與免疫功效紊亂，進(jìn)而影響組

19、織器官功效。一些脂肪乳制劑含維生素E 等抗氧化劑，或TNA 中含抗氧化組分；應(yīng)用透氣較少多層袋、避光和應(yīng)用避光輸液裝置等可降低輸液中過氧化物產(chǎn)生。第36頁維生素降解空氣中氧氣、包裝材料空氣透過率、光照等各種原因都會(huì)加速維生素降解，尤其是一些極不穩(wěn)定或極易被氧化維生素，如維生素A、C、E 等。維生素C 是TNA中極不穩(wěn)定一個(gè)成份，極易氧化，普通在混合后幾分鐘內(nèi)就損失10%30%，并伴隨時(shí)間推移含量連續(xù)下降。一些制劑中輔料也會(huì)影響維生素穩(wěn)定性。為最大程度地降低維生素降解，應(yīng)采取以下辦法：在配置完成后盡可能排盡營(yíng)養(yǎng)袋中殘留空氣；在儲(chǔ)存、運(yùn)輸及輸注過程中避光；選取多層袋；TNA 在24 h 內(nèi)使用。第

20、37頁外部原因影響包裝材料對(duì)有效成份吸附作用 慣用營(yíng)養(yǎng)液包裝材料： 聚氯乙烯（PVC）：對(duì)維生素A 和胰島素有較強(qiáng)吸附作用聚乙烯醋酸酯（EVA）多層袋（普通是由三層EVA/乙烯乙烯醇共聚物EVOH 材料組成）環(huán)境原因（如氧氣、光照、溫度等）維生素B2是光增敏劑，能夠促進(jìn)氨基酸光分解維生素A、K、C光穩(wěn)定性差第38頁相容性磷酸鈣沉淀和草酸鈣沉淀是TNA中最常見不溶性微粒。 磷酸氫鈣（CaHPO4）是最危險(xiǎn)結(jié)晶性沉淀，這種沉淀可能引發(fā)間質(zhì)性肺炎、肺栓塞、肺衰竭等危及生命嚴(yán)重不良事件。磷酸鈣沉淀生成影響原因：TNA 中各組分濃度影響；pH 值和溫度。pH 值越高、溫度越高，越輕易生成磷酸鈣沉淀；配置

21、TNA 混合次序，規(guī)范配置流程能夠降低沉淀生成；氯化鈣比葡萄糖酸鈣較易產(chǎn)生沉淀，有機(jī)磷制劑（如甘油磷酸）較無機(jī)磷制劑不易產(chǎn)生沉淀。第39頁臟器功效正常時(shí)PN處方基本設(shè)計(jì)液體量：40-60ml/kg/d;能量：成人約為25-30kcal/kg/d; 允許性低熱量：15-20kcal/kg/d能量分配：碳水化合物 50%-70%；脂肪：50%-30%氨基酸0.8-1.0 g/kg/d，即含N量0.1-0.2 g/kg/d其它：電解質(zhì)、微量元素、維生素、鈣、磷等若給予時(shí)間大于一周可適量補(bǔ)充谷氨酰胺第40頁處方設(shè)計(jì)第41頁確定總能量拇指法則成人每日熱量約為25-30kcal/kg肥胖患者采取校正體重：

22、=理想體重+0.4*（實(shí)際體重-理想體重）男性：IBM=50+2.3*身高（cm）/2.54 60或IBM=身高（cm）- 105女性：IBM=48.67+1.65*身高（cm）/2.54 60 IBM=身高（cm）- 100允許性低熱卡（permissive underfeeding） 短期較低劑量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充有利于減緩重癥患者代謝負(fù)荷，降低代謝并發(fā)癥和對(duì)器官功效損害。-20kcal/kg/d 或80%目標(biāo)量第42頁確定液體量方法一：按年紀(jì)計(jì)算水需要量強(qiáng)體力活年輕人40ml/kg大多數(shù)成年人35ml/kg老年人30ml/kg方法二：按體重計(jì)算水需要量第1個(gè)10kg100ml/kg第2個(gè)10kg

23、50ml/kg其余體重20ml/kg（50歲）15ml/kg（50歲）第43頁蛋白質(zhì)需要量維持量0.8-1.0g/kg/d輕度應(yīng)激1.0-1.2g/kg/d中度應(yīng)激1.2-1.5g/kg/d重度應(yīng)激1.5-2.0g/kg/d肥胖患者2.0g/kg/d慢性腎臟?。–KD）患者無透析0.5-1.0g/kg/d間斷透析1.2-1.5g/kg/d連續(xù)透析1.5-2.5g/kg/d第44頁糖和脂肪需要量成份能量葡萄糖3.4kcal/g脂肪9kcal/g氨基酸4kcal/g非氮能量=總能量-氨基酸g數(shù)*4kcal/g糖脂比=70%-50%:30%-50%脂肪乳質(zhì)量（g）=脂肪乳能量/9kcal/g選擇適當(dāng)

24、體積脂肪乳劑葡萄糖能量=總能量-脂肪乳能量 葡萄糖質(zhì)量=葡萄糖能量/3.4kcal/g葡萄糖容量=TPN總液體量-氨基酸體積-脂肪乳體積選擇適當(dāng)濃度葡萄糖溶液（5%、10%、50%）第45頁電解質(zhì)需要量電解質(zhì)鈉鉀鈣鎂磷需要推薦量/mmol80-10060-1502.5-58-1215-30成人每日電解質(zhì)需要推薦量：實(shí)際需要量依據(jù)患者詳細(xì)情況調(diào)整；若患者胃腸道丟失時(shí)量應(yīng)增加，腎衰竭或血電解質(zhì)水平偏高時(shí)應(yīng)降低。電解質(zhì)紊亂患者應(yīng)在開始PN前得到糾正，防止使用PN糾正電解質(zhì)。第46頁維生素、微量元素需要量維生素和微量元素有基本需要量復(fù)合制劑，若患者處于特殊疾病狀態(tài)（危重患者、燒傷患者、伴有腸瘺等），能

25、夠依據(jù)詳細(xì)指征添加單一制劑。如酗酒患者能夠適當(dāng)補(bǔ)充維生素B1（25-100mg） 鋅補(bǔ)充：高通量瘺、腹瀉、燒傷和大面積開放性傷口（鋅缺乏會(huì)造成脫發(fā)、腹瀉、性成熟滯后、食欲減退、免疫功效下降以及創(chuàng)傷愈合遲緩）硒補(bǔ)充：慢性腹瀉、吸收不良、短腸綜合征、危重癥銅、錳限制：嚴(yán)重膽汁淤積 第47頁依據(jù)不一樣疾病需求制訂合理營(yíng)養(yǎng)配方標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)生化指標(biāo)及耐受需要制訂配方心衰患者：限量、速度、濃度、路徑呼衰患者：限量、速度、濃度、糖：脂比、路徑肝衰患者：必需與非必需氨基酸比腎衰患者：入量、必需與非必需氨基酸比、限蛋白、限磷腫瘤患者：糖：脂比、特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)第48頁第49頁導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥：發(fā)生在中心靜脈

26、置管穿刺過程中 辦法：穿刺前糾正患者凝血功效異常；選擇適當(dāng)體位；穿刺時(shí)先用細(xì)針頭定位；插管時(shí)采取“J”械形頭導(dǎo)絲引導(dǎo)技術(shù)等。感染并發(fā)癥：全身感染：菌血癥或膿毒血癥，患者會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促、低血壓等。局部感染：發(fā)生在導(dǎo)管局部皮膚或周圍組織辦法：無菌操作，普通不需預(yù)防使用抗菌藥品；若患者癥狀連續(xù)且感染指標(biāo)呈上升趨勢(shì)，則需開始抗感染治療。血栓栓塞：常見于鎖骨下靜脈和上肢靜脈抗凝治療可降低發(fā)生率：低分子肝素和華法林都有預(yù)防作用，但PN中加入無效已經(jīng)有血栓形成能夠進(jìn)行溶栓治療第50頁代謝性并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)組分代謝紊亂防治標(biāo)準(zhǔn)葡萄糖低血糖或高血糖葡萄糖輸注速度45 mg/kg/min,血糖監(jiān)測(cè)，必要時(shí)使

27、用胰島素，防止低血糖脂肪 需脂肪酸缺乏 甘油三酯血癥脂肪超載綜合征 最少0.2 g/kg/d LCT，MCT/LCT 應(yīng)加倍量； 畢最少56 h 抽血查血甘油三酯水平*；若輸畢12 h 后血甘油三酯仍4.6 mmol/L，脂肪乳攝入應(yīng)減量，若血甘油三酯11.4 mmol/L，應(yīng)停用；一旦發(fā)生馬上停用，并對(duì)癥處理；氨基酸氮質(zhì)血癥減量并控制輸注速度；評(píng)定患者是否存在脫水、腎功效不全或處于分解代謝狀態(tài)電解質(zhì)電解質(zhì)紊亂血電解質(zhì)水平監(jiān)測(cè)，調(diào)整供給維生素維生素缺乏癥狀監(jiān)測(cè)，足量補(bǔ)充微量元素微量元素缺乏癥狀監(jiān)測(cè)，足量補(bǔ)充第51頁臟器功效損害脂肪超載綜合征：因?yàn)橹救閯┹斪⑺俣群?或劑量超出機(jī)體脂肪廓清能力，造成以甘油三酯升高為特征。防治關(guān)鍵：防止過量、過速使用，注意評(píng)定患者脂肪廓清能力，親密監(jiān)測(cè)血TG水平。一旦發(fā)生馬上停用，并對(duì)癥處理。再喂養(yǎng)綜合征：營(yíng)養(yǎng)不良患者過快過量攝入能量底物后，ATP合成增加可能造成血磷濃度降低，磷補(bǔ)充不足時(shí)更易發(fā)生。還會(huì)合并低鎂血癥、低鉀血癥、維生素缺乏、液體潴留等。在PN開始前，盡可能糾正電解質(zhì)缺乏，尤其是鉀、鎂、磷；補(bǔ)充維生素B1；能量攝入