1、護(hù)理安全警示教育 塈護(hù)理差錯(cuò)糾紛防范與案例分析 人民醫(yī)院護(hù)理部 雷幫梅 一3一9第1頁(yè)護(hù)理安全主要性護(hù)理安全是指在實(shí)施護(hù)理全過(guò)程中，病人不發(fā)生法律和法定規(guī)章制度允許以外心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功效上損害、障礙、缺點(diǎn)或死亡。護(hù)理安全是護(hù)理管理重點(diǎn)，是護(hù)理質(zhì)量主要標(biāo)志之一，其主要性主要表達(dá)在以下三方面： （一）護(hù)理安全直接關(guān)系護(hù)理效果 （二）護(hù)理安全直接影響醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益 （三）是衡量護(hù)理管理水平主要標(biāo)志第2頁(yè)護(hù)理安全主要性對(duì)病人影響：病情惡化、功效障礙、生命對(duì)醫(yī)院影響：社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益、醫(yī)院生存對(duì)護(hù)士影響：經(jīng)濟(jì)、職稱(chēng)、法律糾紛、職業(yè)、人身安全第3頁(yè)護(hù)理安全相關(guān)原因人員素質(zhì)原因技術(shù)原因管理原因物

2、質(zhì)原因環(huán)境原因患者原因第4頁(yè)護(hù)理安全控制加強(qiáng)安全教育增強(qiáng)法制觀念，依法管理加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)理論技術(shù)培訓(xùn)建立完善安全監(jiān)控機(jī)制第5頁(yè)護(hù)理安全行為準(zhǔn)則十不查對(duì)、十不執(zhí)行： 醫(yī)囑不“三查八對(duì)”?？陬^醫(yī)囑不復(fù)述兩遍。轉(zhuǎn)抄或重整醫(yī)囑不經(jīng)兩人查對(duì)。服藥、輸液、注射有疑問(wèn)不查詢。藥物質(zhì)量、標(biāo)簽、使用期不檢驗(yàn)。藥品作用、配伍禁忌不清楚。易過(guò)敏藥品不做皮試。集體擺藥不經(jīng)兩人查對(duì)。使用毒麻藥不重復(fù)查對(duì)。輸血不經(jīng)兩人查對(duì) 。不得執(zhí)行。第6頁(yè)護(hù)士安全行為準(zhǔn)則護(hù)理人員上崗十時(shí)、十預(yù)防各項(xiàng)查對(duì)時(shí) 預(yù)防主觀臆斷行交接班時(shí) 預(yù)防工作脫節(jié)業(yè)務(wù)生疏時(shí) 預(yù)防隨意蠻干假日值班時(shí) 預(yù)防思想渙散單獨(dú)值班時(shí) 預(yù)防精神倦怠多人值班時(shí) 預(yù)防相互依賴(lài)工作

3、清閑時(shí) 預(yù)防大意散漫工作繁忙時(shí) 預(yù)防草率慌亂人員變更時(shí) 預(yù)防情緒波動(dòng)臨床帶教時(shí) 預(yù)防放任自流第7頁(yè)手術(shù)護(hù)理安全管理1、預(yù)防接錯(cuò)病人2、預(yù)防壓瘡和損傷3、預(yù)防延誤手術(shù)時(shí)間4、預(yù)防物品清點(diǎn)有誤（多物品、少物品都 不行）5、預(yù)防手術(shù)部位錯(cuò)誤6、預(yù)防電灼傷、燒傷7、預(yù)防用藥、輸血錯(cuò)誤8、預(yù)防護(hù)理帶教差錯(cuò)第8頁(yè)供給室、血透室安全管理供給室：1、防火、防盜、安全用水用電。2、恪守規(guī)章制度操作流程（清洗、包裝、滅菌、儲(chǔ)存、發(fā)放），壓力容器規(guī)范使用。3、確保消毒滅菌物品質(zhì)量，合格率要求100%。4、專(zhuān)科知識(shí)學(xué)習(xí)，科室間溝通。5、做好交接班。血透室：1、恪守規(guī)章制度操作流程。2、透析水檢測(cè)與管理。3、透析機(jī)消毒

4、與管理，透析器管路與穿刺針等一次性物品管理。4、透析期間患者病情觀察，認(rèn)真做好各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)。5、患者、工作人員院感控制。6、定時(shí)組織專(zhuān)科知識(shí)學(xué)習(xí)。7、做好交接班，（設(shè)備儀器、病人情況）第9頁(yè)內(nèi)鏡室安全管理內(nèi)鏡室（胃鏡、腸鏡）1、恪守規(guī)章制度及操作流程。2、按（內(nèi)鏡消毒技術(shù)規(guī)范）嚴(yán)格做好內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌。3、觀察病人情況、做好應(yīng)急準(zhǔn)備。4、認(rèn)真做好相關(guān)統(tǒng)計(jì)。第10頁(yè)科室安全管理方法藥品包裝相同，姓名相同、雷同。護(hù)士長(zhǎng)要了解及時(shí)提醒。高危物品；電源、氧氣、銳器、熱水瓶、熱水袋、冰袋。家庭改變,情緒影響處理愿標(biāo)準(zhǔn)：先急后緩，危重病人優(yōu)先，先暫時(shí)后長(zhǎng)久巡視病人：不能單單只看輸液液體量多少，同時(shí)觀察穿刺

5、部位，管道，氧氣瓶，熱水袋，生命休征尤其是脈愽、呼吸、面色、術(shù)口滲血、使用儀器情況（曖箱、輸液泵、牽引架）等。珍貴藥品使用時(shí)注意通知：如白蛋白第11頁(yè)案例分析特殊場(chǎng)所講話隨意一位腎衰患者在搶救時(shí)， 一名護(hù)士看了看氧氣流量表說(shuō)“哎呀，氧氣什么時(shí)候沒(méi)了？” 患者家眷聽(tīng)后馬上以“治療不及時(shí)，不連續(xù)”向醫(yī)院投訴。一名護(hù)士在給一個(gè)病情危重病人吸痰時(shí)，因吸痰器負(fù)壓小，就說(shuō)“這破玩意兒，早就該淘汰了！”患者家眷以搶救辦法不到位為由投訴。第12頁(yè)案例分析溝通不良：了解病情方式某護(hù)士向病人問(wèn)詢病情問(wèn)：你現(xiàn)在腹部痛還是不痛？回答：不痛問(wèn)；昨天吃飯好還是不好？回答：比很好問(wèn)；你昨晚睡眠好不好？回答：不是很好啟示；溝

6、通時(shí)假如需要提問(wèn)，盡可能不要使用封閉式提問(wèn)，而是盡可能使用開(kāi)放式提問(wèn)，取得信息更全方面，效果更加好。第13頁(yè)案例分析問(wèn)題醫(yī)囑，盲目執(zhí)行使用方法不清，要了命：某醫(yī)院醫(yī)生準(zhǔn)備用25%硫酸鎂20ml口服導(dǎo)瀉，結(jié)果誤寫(xiě)成了靜脈注射，護(hù)士看了醫(yī)囑后心想： 25%硫酸鎂能靜注嗎，好象不能，但又拿不準(zhǔn)，也沒(méi)再問(wèn)清楚。結(jié)果注射后患者高血鎂死于呼吸麻痹。 血教訓(xùn)！ （靜注、靜滴必須稀釋、遲緩，觀察呼吸、尿量）醫(yī)囑不清，害人害己：某醫(yī)院有一慢性衰竭病人，高熱、煩躁，醫(yī)生下醫(yī)囑：冬眠靈一支肌注。護(hù)士說(shuō)；醫(yī)生，請(qǐng)你寫(xiě)上劑量。醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生還是我是醫(yī)生！護(hù)士拿了一支50mg冬眠靈給病人肌注，結(jié)

7、果病人血壓下降，再也沒(méi)有醒過(guò)來(lái)。第14頁(yè)案例分析 制度執(zhí)行不嚴(yán)，信息不完整內(nèi)科患者李某，06床，男性，住院10天開(kāi)出院，醫(yī)囑帶口服藥出院。責(zé)任護(hù)士通知患者辦出院手續(xù)。當(dāng)初又有另一名患 者入院，當(dāng)班護(hù)士馬上安排新病人住06床。另一名主班護(hù)士到藥房取出患者口服藥，并發(fā)放給了06床患者（新病號(hào)）。 幾小時(shí)后，原06床患者辦理完出院手續(xù)后，到護(hù)士站取出院口服藥，當(dāng)班護(hù)士發(fā)覺(jué)發(fā)錯(cuò)藥，造成糾給發(fā)生。第15頁(yè)案例分析皮試問(wèn)題一名有頭孢類(lèi)過(guò)敏史發(fā)燒患兒到門(mén)診就診，醫(yī)生未問(wèn)詢過(guò)敏史和未查看門(mén)診病歷（病歷有統(tǒng)計(jì)過(guò)敏史），即開(kāi)靜滴頭孢類(lèi)抗生素，護(hù)士接到藥和注射單后也沒(méi)仔細(xì)問(wèn)詢過(guò)敏史即給患兒配藥輸液，約幾分鐘后出現(xiàn)面

8、色潮紅、皮疹等癥狀，家眷投訴引發(fā)糾紛。 主訴或有統(tǒng)計(jì)某項(xiàng)藥品過(guò)敏，禁止再做皮試！ （二人看結(jié)果、及時(shí)統(tǒng)計(jì)、交待清楚、TAT脫敏注射）第16頁(yè)案例分析醫(yī)者仁心、敬重每一個(gè)生命患者黃女士，75歲，腦中風(fēng)入院，病情危險(xiǎn)。某護(hù)士在交班時(shí)候問(wèn)另一護(hù)士，某床病人還沒(méi)有死啊？ 恰好這句話被前來(lái)探視家眷聽(tīng)到。 后果.第17頁(yè)案例分析欠費(fèi)催款護(hù)士甲：某某、我都告訴你好幾次了，欠款多了，今天不論好何要讓你家人把錢(qián)交了，不然我們就停頓用藥了。 護(hù)士乙：阿婆啊，今天是不是感覺(jué)好多了，不要著急，再配合醫(yī)生治療一個(gè)療程，差不多能夠出院了。噢，對(duì)了，住院處通知您需要補(bǔ)交住院費(fèi)了，麻煩您通知家人來(lái)交一下。第18頁(yè)案例分析某醫(yī)

9、院一名護(hù)士16日13點(diǎn)為一位69歲女性住院患者接通了留置于右腿部靜脈滴注通路，輸液按計(jì)劃進(jìn)行。可是在17日1點(diǎn)10分，護(hù)士發(fā)覺(jué)患者呼吸、心跳停頓，查找原因才發(fā)覺(jué)輸液管和靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護(hù)人員馬上將患者轉(zhuǎn)移到監(jiān)護(hù)室，但患 者終因失血過(guò)多搶救無(wú)效死亡。第19頁(yè)案例警示某醫(yī)院一護(hù)士為一名72歲晚期癌癥患者經(jīng)鼻鉰管注入口服抗癌藥時(shí)，未經(jīng)鼻鉰管注入，而誤注入了患者靜脈輸液通路，致使患者發(fā)生急性呼吸衰竭，1 小時(shí)后死亡。 給藥路徑錯(cuò)誤第20頁(yè)案例分析護(hù)理統(tǒng)計(jì)缺點(diǎn)：提醒大家，全部統(tǒng)計(jì)認(rèn)真對(duì)待！寫(xiě)錯(cuò)患者姓名、性別、年齡，體溫單繪制不規(guī)范、缺項(xiàng)，醫(yī)囑執(zhí)行后不簽字；護(hù)理統(tǒng)計(jì)與護(hù)理

10、辦法不相符；采取護(hù)理辦法后不統(tǒng)計(jì)效果，統(tǒng)計(jì)不連貫，不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；前后矛盾。統(tǒng)計(jì)不真實(shí)，脈愽、呼吸、血壓、大小便 情況憑想象填寫(xiě)，病情統(tǒng)計(jì)針對(duì) 情不強(qiáng)，不能反應(yīng)實(shí)際病情改變。輸液?jiǎn)?、巡視卡、輸氧卡、翻身卡、入院評(píng)定單、健康宣傳教育單、壓瘡評(píng)定單、防跌倒墜床評(píng)定單等統(tǒng)計(jì)問(wèn)題。第21頁(yè)案例分析病情觀察不到位對(duì)患者主訴和家眷反應(yīng)不重視，觀察病情不認(rèn)真，一旦病情改變?cè)斐刹涣己蠊?，輕易成為病人家眷投訴主要原因。 年輕護(hù)士臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)患者病情改變不能作出正確判斷。第22頁(yè)案例分析 未按等級(jí)護(hù)理要求巡視，觀察不仔細(xì)，患者發(fā)生病情改變沒(méi)有發(fā)覺(jué)。某孕婦因妊高癥入院。入院一周患者出現(xiàn)惡心、頭暈，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)

11、囑；冬眠靈1號(hào)2ml肌注，執(zhí)行時(shí)間是下午15點(diǎn)。晚上20點(diǎn)病人癥狀仍未緩解。醫(yī)囑再次冬眠靈1號(hào)2ml肌注，以后病人入睡。夜間護(hù)士曾2次巡視病房，均認(rèn)為病人是正常入睡，沒(méi)有認(rèn)真看呼吸、摸脈博，到凌晨4點(diǎn)護(hù)士去測(cè)血壓發(fā)覺(jué)病人口唇、面部表紫，呼吸、心跳全無(wú)。第23頁(yè)案例分析操作查對(duì)不到位一名護(hù)士在給一名70歲男性昏迷患者提供早餐營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，誤將營(yíng)養(yǎng)液滴入了氣管插管管道，待發(fā)覺(jué)有誤時(shí)，營(yíng)養(yǎng)液已進(jìn)入了患者肺內(nèi)200ml,患者室息死亡。某女性因家庭矛盾服用大量安定，送來(lái)醫(yī)院馬上給予洗胃，洗胃過(guò)程中護(hù)士沒(méi)有認(rèn)真觀察出入量，洗胃液入量多，出量少，病人感 覺(jué)腹脹、疼通難忍，并吸出血性液體，經(jīng)剖腹探查，發(fā)覺(jué)病人出現(xiàn)

12、了急性胃擴(kuò)張胃破裂。第24頁(yè)案例分析某患者因截肢術(shù)后傷口疼痛，夜間無(wú)法入睡，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑：“25%硫酸鎂100ml靜脈注射，一日二次”。按照用藥常規(guī)，靜脈注射時(shí)應(yīng)使用2.5%硫酸鎂，而不是25%，醫(yī)生疏忽，將2.5%錯(cuò)寫(xiě)成25%，護(hù)士也沒(méi)有發(fā)覺(jué)其中錯(cuò)誤，照樣給患者執(zhí)行了醫(yī)囑，結(jié)果藥還沒(méi)注完，病人就出現(xiàn)了顏面蒼白，脈愽變緩，還沒(méi)來(lái)得及搶救呼吸、心跳停頓死亡。第25頁(yè)案例分析要求：假如醫(yī)囑錯(cuò)誤，護(hù)理人員也沒(méi)有認(rèn)真查對(duì)就執(zhí)行了錯(cuò)誤醫(yī)囑，則對(duì)此發(fā)生不良后果，醫(yī)生負(fù)主要責(zé)任，護(hù)士將負(fù)次要責(zé)任。有些人認(rèn)為這么不公平。但之所以這么要求，就是要護(hù)士嚴(yán)格把好執(zhí)行最終一關(guān)，醫(yī)生醫(yī)囑寫(xiě)在病歷或處方上，錯(cuò)誤再多，因其

13、并未進(jìn)入人體，所以并不會(huì)直接給患者帶來(lái)傷害，護(hù)士直接和病人接觸，稍有疏忽就會(huì)對(duì)病人帶來(lái)不可挽回傷害，從這一點(diǎn)來(lái)講，護(hù)士比醫(yī)生責(zé)任更大。切記：執(zhí)行、操作要?jiǎng)幽X，不能機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑！第26頁(yè)案例分析查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)護(hù)理人員將本該給甲產(chǎn)婦注射催產(chǎn)素注射到同一病房乙產(chǎn)婦身上，結(jié)果造成乙產(chǎn)婦子宮強(qiáng)直性收縮，胎兒室息死亡。一名1歲患兒因上呼吸道感染在一家醫(yī)院治療，患兒發(fā)燒39，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑復(fù)方氨基比林（安痛定）1/2支（即1ml）肌注，護(hù)士抽了一支藥2ml去病房，邊注射邊與家眷說(shuō)話，把一支藥全部注射完了，撥針時(shí)發(fā)覺(jué)出了問(wèn)題，馬上匯報(bào)采取補(bǔ)救辦法。 這名護(hù)士被該醫(yī)院解聘了。 甘露醇多注事件 濃鈉皮試事件 氯化

14、鉀當(dāng)成氯化鈣事件 利多卡因當(dāng)成50%GS靜推事件 第27頁(yè)案例分析查對(duì)藥名不認(rèn)真，只看頭不看尾，或只看尾不看頭，或只看藥品包裝，憑印象，不查對(duì)清楚就輕率用藥。查對(duì)藥品劑量不認(rèn)真。病人床號(hào)、姓名、年齡查對(duì)不認(rèn)真。（病人私自換床位造成輸錯(cuò)血事故）。輸液滴速問(wèn)題：凡醫(yī)生特殊要求藥品滴速，護(hù)士應(yīng)在輸液瓶上、執(zhí)行單上用紅筆標(biāo)注滴數(shù)。嚴(yán)格交接班。氧氣安全管理：氧氣存放間管理，病房使用氧氣管理，有報(bào)道氧氣瓶砸傷患者教訓(xùn)！導(dǎo)管意外撥脫跌倒、墜床（無(wú)床欄可使用約束帶）巡視病房：監(jiān)控?cái)z像統(tǒng)計(jì)客觀：（一患者手術(shù)后死于心臟病，醫(yī)生納悶，護(hù)士體溫單天天統(tǒng)計(jì)脈博80次每分，再看心電圖示心動(dòng)過(guò)緩）第28頁(yè)案例提醒紫外線燈管

15、理問(wèn)題：防范意外照射，開(kāi)關(guān)標(biāo)識(shí)。宣傳教育要到位。某醫(yī)院婦產(chǎn)科：沐浴燙傷嬰兒事件（水溫過(guò)高）。第29頁(yè)案例分析止血帶造成截肢死亡案患者女、76歲。診療；慢性支氣管炎并感 染，肺心病肺氣腫。入院后由護(hù)士甲為其靜脈輸液，甲在患者右臂肘上3cm扎上止血帶，當(dāng)靜脈穿刺成功后護(hù)士沒(méi)有按操作規(guī)程及時(shí)松止血帶，固定針頭后，因?yàn)榛颊咭滦浠聛?lái)將止血帶蓋住了，所以護(hù)士就忘了止血帶這個(gè)事。護(hù)士甲屬哺乳期下班了，工作交由乙護(hù)士處理。在輸液過(guò)程中病人屢次提出“手臂痛及滴速太慢”等乙護(hù)士認(rèn)為疼痛是因?yàn)橐后w加了氯化鉀刺激靜脈所致，而且解釋說(shuō)“因?yàn)椴∏樵?，靜脈點(diǎn)滴速度不宜過(guò)快”第30頁(yè)案例分析經(jīng)過(guò)6小時(shí)，輸完了500ml液

16、體，由護(hù)士丙取下輸液針頭，發(fā)覺(jué)局部輕度腫脹，認(rèn)為是少許液體外滲所致，未予處理。靜脈穿刺9個(gè)半小時(shí)后，因病員局部疼痛而做熱敷時(shí)，家眷才發(fā)覺(jué)止血帶還扎著，于是馬上解下來(lái)并匯報(bào)護(hù)士乙，乙查看后囑繼續(xù)熱敷，但并匯報(bào)醫(yī)生。止血帶松解后4小時(shí)，護(hù)士乙發(fā)覺(jué)病人右前臂掌側(cè)有2x 2厘米水泡2個(gè)，誤認(rèn)為是熱敷引發(fā)燙傷，仍未匯報(bào)和處理。又過(guò)了6小時(shí)，患者右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發(fā)紫，護(hù)士乙才向醫(yī)生匯報(bào)。第31頁(yè)案例分析第三天行右上臂中下1/3截肢術(shù)。術(shù)后傷口愈合良好。但因病人年老體弱，加上中毒感 染引發(fā)心、腎功效衰竭，于術(shù)后一周死亡。（還有一護(hù)士剛為一小孩扎上止血帶，另一護(hù)士叫她，走了，另一護(hù)士為其輸液，

17、止血帶造成截肢）教訓(xùn)：護(hù)士甲嚴(yán)重違反靜脈輸液技術(shù)操作規(guī)程，在完成靜脈穿刺后未及時(shí)松解止血帶，是造成病人肢體壞死及全身中毒感染致死主要原因。護(hù)士乙因?yàn)榧夹g(shù)水平和醫(yī)學(xué)知識(shí)有限，對(duì)于病人在輸液過(guò)程中出現(xiàn)“手臂痛及滴速太慢”等現(xiàn)象不能正確了解，沒(méi)有認(rèn)真分析 檢驗(yàn)原因。第32頁(yè)案例分析護(hù)士乙對(duì)患者不正常疼痛和滴速慢考慮是血液回流障礙所致，不過(guò)沒(méi)有想到去查看右上臂有沒(méi)有受壓迫之處，致使止血帶在穿刺后9個(gè)半小時(shí)才被發(fā)覺(jué)。護(hù)士乙發(fā)覺(jué)止血帶忘解達(dá)9個(gè)半小時(shí)，且已出現(xiàn)水泡，仍未對(duì)止事引發(fā)重視，未向醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、科主任匯報(bào)，使病情又延誤10小時(shí)。造成截肢、死亡嚴(yán)重后果！第33頁(yè)案例分析氯化鉀致死案患兒，男，40天，

18、入院診療為：佝僂病性低鈣、上呼吸道感染、藥品性皮疹。醫(yī)囑10%GS7ml加5%氯化鈣5ml,遲緩靜脈注射。藥房藥師發(fā)藥時(shí)責(zé)任心不強(qiáng)，沒(méi)有認(rèn)真查對(duì)，將10%氯化鉀當(dāng)成5%氯化鈣10ml發(fā)出，護(hù)士在配藥時(shí)也查對(duì)不到位，誤將氯化鉀當(dāng)成氯化鈣吸了5ml加入10%GS7ml中，給患者遲緩靜注，后果.患兒因高血鉀呼吸心跳驟停！第34頁(yè)案例分析用藥路徑不妥；柴胡注射液（肌注、靜滴）用藥速度問(wèn)題：氨茶堿注射速度用藥禁忌癥問(wèn)題：氧氟沙星（老人、小孩）；利巴韋林（孕婦）；溶媒不妥：糖尿病人（葡萄糖），療程不妥：強(qiáng)松長(zhǎng)久服用（股骨頭壞死）違反用藥禁忌：腦出血（川弓嗪）藥名錯(cuò)誤：名字易混，一字之差醫(yī)囑劑量不清：如1支

19、。皮試不規(guī)范：外來(lái)藥品問(wèn)題：不知道藥品確實(shí)切起源，或起源渠道不正規(guī)（藥店、私人診所），護(hù)士不得隨便為其注射藥品。第35頁(yè)案例分析某醫(yī)院一有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人，在急診科搶救治療，阿托品化后精神恍惚，在家眷打開(kāi)水，護(hù)士為其它病人做治療時(shí)，病人自己外出，不慎被車(chē)撞傷，被車(chē)主送回急診科患者，男、62歲，上腹部手術(shù)術(shù)后第三天，發(fā)覺(jué)患者“咳痰困難，呼吸宭迫”，值班護(hù)士未及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)病情，僅給予坐位、拍背處理，約5分鐘后，患者面色青紫，大汗淋漓，給予吸氧，20分鐘后，心跳呼吸驟停，經(jīng)值班醫(yī)師搶救無(wú)效死亡。第36頁(yè)案例分析雙胞胎早產(chǎn)兒，出生后出現(xiàn)“面紅、呼吸急促，一級(jí)顱內(nèi)出血癥狀”，醫(yī)囑曖箱保曖，面罩吸氧一周，出院醫(yī)囑“復(fù)診”。六個(gè)月查出兩患兒失明。新生兒學(xué)：“早產(chǎn)兒供氧勿常規(guī)使用（標(biāo)準(zhǔn)上不超出3天），僅在呼吸困難時(shí)才給予吸氧，吸氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易造成視力障礙?！?新生兒護(hù)理常規(guī)：曾吸氧早產(chǎn)兒應(yīng)該定時(shí)進(jìn)行眼科檢驗(yàn)，首次檢驗(yàn)為出生后4一6周內(nèi)，法院認(rèn)為：被告醫(yī)院未盡到通知義務(wù)，造成錯(cuò)失最正確治療時(shí)機(jī)，造成嚴(yán)重?fù)p害后果。第37頁(yè)案例分析結(jié)晶甘露醇給患入輸入。輸入時(shí)不得滲至皮下，多觀察巡視，交待家眷（皮膚壞死）。輸氧接頭不牢靠脫落護(hù)士錯(cuò)把5床已行引產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦縮宮素給待產(chǎn)6床