1、加速康復(fù)在肝膽胰外科應(yīng)用普外一科31W 陽萍第1頁肝膽胰外科加速康復(fù) ( ERAS)背景肝膽胰外科手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。近年來提倡并應(yīng)用精準、微創(chuàng)、損傷控制當(dāng)代外科理念為ERAS施行奠定了基礎(chǔ)。多家醫(yī)療中心開始在肝膽胰手術(shù)患者中施行ERAS，并取得了很好成效。經(jīng)深入論證最終制訂肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)教授共識為實現(xiàn)我國肝膽胰外科手術(shù)ERAS規(guī)范化、標準化提供參考意見。我科也逐步開始在肝膽胰手術(shù)患者中施行ERAS。第2頁目錄頁加速康復(fù)理念加速康復(fù)應(yīng)用第3頁PART 01加速康復(fù)理念第4頁加速康復(fù)理念Henrik Kehlet1989年丹麥腹部外科醫(yī)生Henrik Kehlet 發(fā)覺

2、在下腹部、 骨科和泌尿外科手術(shù)時有效鎮(zhèn)痛（聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案）能夠減 少術(shù)后幵發(fā)癥（如出血、血栓、肺部感染及胃腸蠕動）， 幵能降低住院時間。然而，這一觀點在當(dāng)初幵不被認可。將加速康復(fù)理念引入我國黎介壽院士Henrik Kehlet經(jīng) 過數(shù)十年臨床實踐，1997年正式提出加速康復(fù)外科（ERAS或FTS）概念，其本人被譽為“加速康 復(fù)外科”之父。第5頁PART 02加速康復(fù)應(yīng)用第6頁ERAS主要辦法 術(shù)前6項 術(shù)中3項 術(shù)后9項出院標準第7頁術(shù)前項目04 術(shù)前營養(yǎng)支持05 術(shù)前抗焦慮治療06 預(yù)防性抗菌藥品 使用01 術(shù)前宣傳教育02 術(shù)前腸道準備03 術(shù)前禁食第8頁%術(shù)前宣傳教育01宣內(nèi)教容0302通

3、知麻醉和手術(shù)過程通知預(yù)設(shè)出院標準通知ERAS方案目標和主要項目勉勵患者術(shù)后早期進食、術(shù)后早期活動宣傳疼痛控制及呼吸理療等相關(guān)知識04通知隨訪時間安排和再入院路徑減輕患者對麻醉和手術(shù)恐懼和焦慮生活基本自理，體溫WBC正常，器官功效良好疼痛緩解正常進食，排氣排便通暢，切口愈合良好，無感染發(fā)放出院健康宣單第9頁術(shù)前腸道準備機械性腸道準備口服抗菌藥品去除腸道菌群機械性腸道準備可造成患者脫水、電解質(zhì)紊亂胰十二指腸手術(shù)研究表明腸道準備并不能使患者受益?zhèn)鹘y(tǒng)腸道準備對手術(shù)影響術(shù)前無須常規(guī)行腸道準備第10頁術(shù)前禁食術(shù)前禁食6h、禁水和清流食物2h傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方案提倡術(shù)前禁食12 h、禁水6 h禁食過夜可引發(fā)胰

4、島素抵抗和術(shù)后不適2傳統(tǒng)方案手術(shù)影響研究顯示：術(shù)前2h進食流質(zhì)食物并未增加并發(fā)癥發(fā)生率。第11頁術(shù)前營養(yǎng)支持營養(yǎng)狀態(tài)減弱程度，評分疾病嚴重程度(即應(yīng)激代謝程度)，評分無，分正常營養(yǎng)狀態(tài)無，分正常營養(yǎng)狀態(tài)輕度，分個月內(nèi)體質(zhì)量下降5，或入院前周進食量為正常需求量5075輕度，分如髖部骨折、慢性疾病(肝硬化等)出現(xiàn)新并發(fā)癥、慢性阻塞性肺病、長久血液透析、糖尿病或腫瘤中度，分個月內(nèi)體質(zhì)量下降5，或BMI為18.520.5kg/m2并全身營養(yǎng)狀態(tài)受損，或入院前周進食量占正常需求量百分比為25且50中度，分如大外科手術(shù)、腦卒中、重度肺炎或惡性血液病重度，分個月內(nèi)體質(zhì)量下降5，或BMI18.5kg/m2并全

5、身營養(yǎng)狀態(tài)受損，或入院前周進食量占正常需求量百分比為且25重度，分如嚴重頭部損傷、骨髓移植、急性生理學(xué)及慢性健康情況評分(APACHE)10分危重患者術(shù)前應(yīng)對全部患者進行全方面營養(yǎng)風(fēng)險篩查，針對營養(yǎng)風(fēng)險評分3分患者可行營養(yǎng)支持治療，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)風(fēng)險篩查表第12頁術(shù)前藥品使用抗焦慮藥品預(yù)防性抗菌藥品麻醉前使用抗焦慮藥品并不能使術(shù)后疼痛減輕會造成麻醉復(fù)蘇困難或復(fù)蘇后處于嗜睡狀態(tài)術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥品，可降低手術(shù)部位感染發(fā)生率術(shù)前無須常規(guī)應(yīng)用抗焦慮藥品術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌藥品第13頁術(shù)中項目010203術(shù)中預(yù)防低體溫術(shù)中入路和切口選擇手術(shù)區(qū)引流管放置第14頁術(shù)中項目推薦手術(shù)入路和切

6、口選擇以能良好顯露手術(shù)視野和便于準確完成手術(shù)操作為準020103術(shù)中低體溫危害：影響藥理及藥代動力學(xué)，影響麻醉復(fù)蘇防止術(shù)中低體溫優(yōu)勢：降低切口感染，心臟并發(fā)癥，出血和輸血等發(fā)生率采取必要辦法維持體溫36適用手術(shù)類型：開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)均適用肝膽手術(shù)未推薦常規(guī)放置引流管原因：有研究顯示放置引流管并不能降低術(shù)后并發(fā)癥沒有高級別證據(jù)證實常規(guī)放置引流管證據(jù)肝膽外科手術(shù)酌情放置引流管，胰腺手術(shù)常需放置引流管第15頁123456789術(shù)后鎮(zhèn)痛藥品調(diào)控炎癥反應(yīng)預(yù)防性抗血栓栓塞預(yù)防惡心嘔吐目標導(dǎo)向性靜脈補液早期各項引流管拔除術(shù)后早期進食和營養(yǎng)支持治療術(shù)后刺激腸功效恢復(fù)早期活動術(shù)后項目術(shù)后項目介紹第16頁“手

7、術(shù)無痛”是ERAS終極目標之一術(shù)后采取預(yù)防、按時、多模式鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS主要步驟，而“手術(shù)無痛”被視作ERAS終極目標之一2第17頁術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS主要步驟80%患者術(shù)后經(jīng)歷中重度疼痛提升患者生命質(zhì)量緩解擔(dān)心和焦慮提升早期進食、早期活動等依從性加緊機體機能恢復(fù)術(shù)后良好鎮(zhèn)痛VS鎮(zhèn)痛不足延緩傷口愈合、延長恢復(fù)時間增加術(shù)后感染風(fēng)險影響心理健康，如增加焦慮和抑郁風(fēng)險影響早期活動，延遲下床時間影響腸功效恢復(fù)，延長住院時間、增加靜脈血栓栓塞風(fēng)險增加再入院風(fēng)險鎮(zhèn)痛良好鎮(zhèn)痛獲益鎮(zhèn)痛不足危害第18頁疼痛評定方法主觀強度評定工具 客觀強度評定工具1.數(shù)字評分法 1.行為疼痛評定量表2.語言描述法 （Beh

8、avior Pain Scale）3.臉譜法 2.應(yīng)用功效活動評分法 （Functional Activity Score FAS）靜息痛活動痛鎮(zhèn)痛目標靜息痛4分活動痛B級Q4H評定早晨、下午、睡前各一次評定第19頁第20頁術(shù)后疼痛管理是圍手術(shù)期全程管理術(shù)前 術(shù)中術(shù)后預(yù)防鎮(zhèn)痛(覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)多模式鎮(zhèn)痛策略預(yù)防鎮(zhèn)痛在外科手術(shù)前采取鎮(zhèn)痛辦法以減緩術(shù)后疼痛發(fā)生術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛，包含：硬膜外阻滯麻醉患者自控鎮(zhèn)痛泵切口自控鎮(zhèn)痛泵腹直肌后鞘和(或)腹橫筋膜平面阻滯等第21頁鎮(zhèn)痛藥品選擇對于鎮(zhèn)痛藥品選擇共識指出以下三點關(guān)鍵信息：盡可能降低阿片類藥品使用NSAIDs是術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥肝切除術(shù)患者推薦

9、患者使用選擇性COX-2抑制劑，以降低出血風(fēng)險第22頁選擇性COX-2抑制劑是預(yù)防性鎮(zhèn)痛首選藥品預(yù)防鎮(zhèn)痛藥品選擇：推薦使用可快速經(jīng)過血腦屏障藥品進行鎮(zhèn)痛預(yù)防性鎮(zhèn)痛詳細辦法：術(shù)前1-3天使用NSAIDs肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)教授共識非選擇性NSAIDs可能增加出血風(fēng)險和應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率，推薦使用選擇性COX-2抑制劑第23頁 同類型普通外科手術(shù)后預(yù)期疼痛強度舉例及普通外科術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案推薦輕度疼痛（1評分3）重度疼痛（4評分6）重度疼痛（評分7）大隱靜脈曲張手術(shù)腹腔鏡探查手術(shù)經(jīng)皮穿刺活檢手術(shù)剖腹探查開腹膽囊切除術(shù)肝移植開胸、開腹消化道惡性腫瘤根治手術(shù)大血管手術(shù)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥切口浸

10、潤(2)選擇性COX一2抑制劑或非選擇性NSAIDs與(1)聯(lián)合(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類PCEA(4)外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯配合曲馬多或阿片類藥品PCIA(1)對乙酰氨基酚和局麻藥切口浸潤(2)選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs與(1)聯(lián)合(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或連續(xù)注射)配合曲馬多或阿片類藥品PCIA(4)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類PCEA(1)對乙酰氨基酚和局麻藥切口浸潤(2)選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs或與(1)聯(lián)合(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥品或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥品靜脈注射第24頁藥品調(diào)控炎癥反應(yīng)術(shù)后酌情使用藥品調(diào)控炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)危害：炎癥

11、反應(yīng)是術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生主要機制之一炎癥反應(yīng)增加并發(fā)癥及器官功效失常風(fēng)險炎癥反應(yīng)調(diào)控炎癥反應(yīng)藥品：糖皮質(zhì)激素水解酶抑制劑NSAIDs其它第25頁預(yù)防性抗血栓栓塞預(yù)防辦法基礎(chǔ)預(yù)防即早期活動機械預(yù)防間歇性空氣加壓藥品預(yù)防普通肝素低分子肝素阿司匹林依據(jù)風(fēng)險評定，預(yù)防性應(yīng)用藥品和(或)機械性抗血栓治療術(shù)后依據(jù)Caprini評分，選擇對應(yīng)預(yù)防性辦法：Caprini評分3分，提議使用LMWH；若有大出血風(fēng)險，提議給予IPC，出血風(fēng)險降低后再給予藥品預(yù)防。 第26頁預(yù)防惡心嘔吐術(shù)后可應(yīng)用甲氧普胺或聯(lián)合5-羥色胺受體拮抗劑預(yù)防惡心嘔吐病因術(shù)后惡心、嘔吐為常見麻醉不良反應(yīng)危險原因治療策略1.女性2.不吸煙3.暈

12、車具備2個原因可在麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用地塞米松或手術(shù)結(jié)束時應(yīng)用5-羥色胺受體拮抗劑同時具備3個原因采取全身麻醉并使用異丙酚，手術(shù)開始時應(yīng)用地塞米松，或手術(shù)結(jié)束時應(yīng)用5-羥色胺受體拮抗劑第27頁目標導(dǎo)向性靜脈補液管理低血容量及容量負荷過多危害：低血容量造成組織灌注不足和器官功效損害容量負荷過多造成組織水腫和心臟負荷增加術(shù)后行個體化GDFT(目標導(dǎo)向性補液治療)，維持患者適當(dāng)血容量GDFT臨床參考指標血壓下降幅度正常值20%心率加緊幅度正常值20%CVP為4-12mmHg(1mmHg=0.133kPa)尿量維持在0.5mL/(kg.h)血乳酸2mmol/L中心靜脈血氧飽和度65%每搏輸出變異度13%因為

13、大部分患者可早期進食，故能夠在術(shù)后第2-4天停頓靜脈補液第28頁液體治療標準復(fù)蘇（resuscitation）常規(guī)維持（routine maintenance）糾正失衡（replacement）重分布（redistribution）再評估（reassessment）第29頁 成人體液組成占體重百分比（%）男性女性體液總量（TBW）6055細胞內(nèi)液（ICF）4035細胞外液（ECF）2020組織間液（IFV）1515血漿（PV）55第30頁 正常人體水分攝入量和排出量平衡攝入量（ml/d）排出量（ml/d）飲水 500-1200食物含水 700-1000代謝內(nèi)生水 300尿量 650-1600糞

14、便含水 50-100呼吸道蒸發(fā) 300皮膚蒸發(fā) 500 總計 1500-2500 注：1）每克蛋白質(zhì)、糖和脂肪氧化所產(chǎn)生水分別0.41、0.60第31頁 外科病人圍手術(shù)期低血容量狀態(tài)評定及液體治療策略步驟1：評定病人是否處于低血容量狀態(tài)：收縮壓90 次/min，毛細血管再充盈時間2 s，呼吸20 次/min，被動抬腿試驗反應(yīng)陽性是否步驟2：液體復(fù)蘇分析病因進行快速補液試驗：15 min 快速輸注晶體液或膠體液500mL（Na + 濃度130154mmol/L）評定液體和電解質(zhì)需要量：病史：既往液體攝入情況、是否存在異常丟失、其它合并癥等體格檢驗：脈搏、血壓、毛細血管充盈、CVP、外周水腫與肺水

15、腫、體位性低血壓等臨床監(jiān)測：出入量、體重等試驗室檢驗：血常規(guī)、尿素、肌酐、電解質(zhì)等再評定是否仍需液體復(fù)蘇能否經(jīng)口或胃腸道補充所需液體和電解質(zhì)是否否輸液量是否已mL是繼續(xù)快速輸注晶體液或膠體液250-500mL是停頓液體治療，經(jīng)胃腸道補充評定是否存在液體不足或過量、異常丟失、異常分布等復(fù)雜情況是步驟4：糾正失衡與再分布否步驟3：維持性液體治療每日給予正常液體和電解質(zhì)需要量：25-30mL/（kgd）液體1mmol/（kgd）Na +、K+、Cl-50100 g/d 葡萄糖監(jiān)測與再評定及時停頓液體治療評定是否存在液體不足過量或電解質(zhì)異常：脫水、液體過負荷、高鉀低鉀血癥評定是否存在液體或電解質(zhì)丟失：

16、嘔吐或胃液引流膽汁引流、回腸造口液丟失、腹瀉/結(jié)腸造口液丟失、失血：黑便發(fā)燒/脫水、胰瘺/空腸瘺/空腸造口液丟失、多尿評定是否存在液體再分布等復(fù)雜情況：水腫、嚴重膿毒癥、高鈉/低鈉血癥、腎/肝/心功效受損、術(shù)后液體積聚/再分布、營養(yǎng)不良和再營養(yǎng)綜合征在維持性液體治療基礎(chǔ)上增加或降低液體和電解質(zhì)攝入量經(jīng)過臨床和試驗室檢驗重復(fù)評定液體和電解質(zhì)狀態(tài)是否存在休克？是否第32頁術(shù)后引流管拔除胃管導(dǎo)尿管手術(shù)區(qū)引流管早期拔除引流管包含：早期拔除各項引流管導(dǎo)管拔出詳細辦法：術(shù)后第1-2天拔出導(dǎo)尿管行胃腸道重建患者依據(jù)引流情況于術(shù)后第1-2天拔出胃管長久留置導(dǎo)管危害：長久留置胃管患者發(fā)燒、肺不張、肺炎、胃食管反流等并發(fā)癥發(fā)生率高超期留置導(dǎo)尿管增加尿路感染風(fēng)險第33頁術(shù)后早期進食和營養(yǎng)支持及腸功效恢復(fù)管理拔除胃管當(dāng)日進流質(zhì)食物，并逐步過渡到正常飲食術(shù)后使用乳果糖等緩瀉劑，促進胃腸功效恢復(fù)1.拔除胃管后當(dāng)日開始進流質(zhì)食物，逐步由半流質(zhì)、軟食等過渡到正常飲食2.對于營養(yǎng)不良患者推薦口服營養(yǎng)制劑，有利于患者康復(fù)術(shù)后早期進食和營養(yǎng)支持詳細辦法1.有研究支持多模式腸道刺激方案，如口服硫酸鎂或比沙可啶等2.嚼口香糖等也可促進胃腸蠕動3.術(shù)后口服緩瀉劑可促進胃腸蠕動提議可使用乳果糖等藥品術(shù)后刺激腸功效恢復(fù)詳細辦法第34頁術(shù)后早期活動010203患者早期活動獲益有：促進肌肉骨