1、血管迷走暈厥的臨床特點(diǎn)血管迷走暈厥臨床最常見反復(fù)發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量典型的病史：直立時(shí)間長(zhǎng)，疼痛或情緒激動(dòng)可引發(fā)，伴隨頭暈，出汗，面色蒼白，惡心嘔吐體格檢查及ECG血管迷走暈厥的治療血管迷走暈厥的治療廣泛接受的治療：解釋潛在機(jī)制、良性性質(zhì)、識(shí)別先兆、避免誘因預(yù)防暈厥復(fù)發(fā)： 身體抗壓動(dòng)作（PCM）和傾斜訓(xùn)練：提高直立耐受性 藥物干預(yù)：預(yù)防血管內(nèi)容量減少/增加動(dòng)靜血管張力 心臟起搏：干預(yù)心動(dòng)過緩藥物長(zhǎng)期安慰劑對(duì)照的前瞻性研究并未能顯示這些藥物比安慰劑好除米多君外，還沒有充足的證據(jù)支持血管迷走暈厥的藥物治療訓(xùn)練延長(zhǎng)站立姿勢(shì)的訓(xùn)練可減少暈厥發(fā)作腿部等長(zhǎng)對(duì)抗壓力的動(dòng)作（交叉腿）或上肢的動(dòng)作（手握力

2、和手臂緊張）能在即將發(fā)生血管迷走暈厥前明顯引起血壓的升高，多數(shù)情況下可使患者避免或延緩意識(shí)喪失身體抗壓動(dòng)作（PCM）手臂張力增加：等長(zhǎng)收縮 一只手緊握另一只手，同時(shí)向外牽引.身體抗壓動(dòng)作（PCM）站立位置交叉腿，腿部、腹部及臀部肌肉緊張度增加，兩腿相互擠壓交叉腿部 站位或坐位時(shí)將腿交叉搭在另一條腿上，壓在大腿的部位。這是一種可提高血壓的有效和簡(jiǎn)單的方法交叉腿部動(dòng)作的機(jī)制：機(jī)械擠壓腿部，臀部和腹部的靜脈血管床交叉腿部的優(yōu)勢(shì)是操作簡(jiǎn)單，不需很費(fèi)力，也不會(huì)引起別人的注意交叉腿部動(dòng)作的同時(shí)緊縮肌肉可增加升高血壓的作用下蹲位 很快增加靜脈回流，增加收縮壓和舒張壓可在緊急情況下，如有暈厥前兆時(shí)采用，避免意

3、識(shí)喪失身體向前彎曲類似系鞋帶的動(dòng)作，可產(chǎn)生同樣的效果，這個(gè)動(dòng)作老年人也容易做蹲坐位，膝部頂在胸部的位置站立時(shí)一只腳踏在凳子上與下蹲位可產(chǎn)生同樣的效果當(dāng)從下蹲位站起時(shí)，告知患者收縮腿部的肌肉，避免再次誘發(fā)低血壓身體抗壓動(dòng)作（PCM）保持PCM動(dòng)作直至最大耐受或癥狀消失必要時(shí)可采用不同的動(dòng)作選擇動(dòng)作的順序由患者自行決定身體抗壓動(dòng)作(PCM) 早期：自主神經(jīng)功能衰竭患者中：可穩(wěn)定血壓Krediet 等研究：交叉腿及增加肌肉緊張度可控制即將發(fā)生的暈厥Brignole 等研究得出類似結(jié)論入選患者少，規(guī)模小PC研究 (身體抗壓動(dòng)作研究）一項(xiàng)多中心，前瞻，縱向，隨機(jī)臨床研究PCM 與傳統(tǒng)治療比較，是否可降低

4、血管迷走暈厥的年負(fù)荷，延長(zhǎng)第一次再發(fā)暈厥的時(shí)間117名患者接受傳統(tǒng)治療，106名患者接受PCM和傳統(tǒng)治療 J Am Coll Cardiol 2006;48:16527PC研究結(jié)果平均隨訪14個(gè)月事件下降36% 每預(yù)防1例暈厥事件需治療的患者數(shù)為5例研究結(jié)果提示，PCM可作為有前驅(qū)癥狀的血管迷走暈厥患者的一線治療PC研究結(jié)論首個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床研究提供有證據(jù)的治療選擇PCM是基于證據(jù)的有效的治療手段用于反復(fù)血管迷走暈厥發(fā)作，先兆癥狀可識(shí)別的患者PCM無風(fēng)險(xiǎn)，有一定治療效果，花費(fèi)低可與目前傳統(tǒng)治療聯(lián)合使用傾斜訓(xùn)練神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥是直立耐受和重力作用突然失去平衡的后果反復(fù)發(fā)生神經(jīng)介導(dǎo)血管迷走暈厥的活動(dòng)活

5、躍的人，進(jìn)行傾斜訓(xùn)練是改善其直立不耐受的一個(gè)手段傾斜訓(xùn)練可使自主神經(jīng)系統(tǒng)更有效和適當(dāng)?shù)乜刂蒲軓埩A斜訓(xùn)練1940年， MacLean及Allen首先描述了重力負(fù)荷對(duì)治療直立不耐受的作用隨后，人們將此做法用于NMS訓(xùn)練神經(jīng)系統(tǒng)通過更有效的血管收縮更好地耐受重力負(fù)荷傾斜訓(xùn)練臨床研究日本Kitakyushu進(jìn)行了一項(xiàng)臨床研究，入選反復(fù)暈厥，直立傾斜試驗(yàn)陽性的患者，評(píng)價(jià)了直立傾斜訓(xùn)練對(duì)這些患者的療效隨機(jī)接受普萘洛爾治療，雙異丙吡胺或直立傾斜訓(xùn)練重復(fù)直立傾斜試驗(yàn)對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估藥物治療預(yù)防暈厥的療效差（普萘洛爾組為32，雙異丙吡胺組為26）。直立傾斜訓(xùn)練組療效非常好，可預(yù)防92的患者發(fā)生暈厥其他研究這也

6、發(fā)現(xiàn)直立傾斜訓(xùn)練每天30分鐘的療效非常好Tilt-Training: Clinical Outcomes42 HUT positive (2113 min) VVS patientsHome training: two 30 minute sessions dailyOutcomes 41/42 pts -45 min asymptomatic HUTClinical follow-up: 15.17.8 mos36 pts syncope free4 pts: presyncope1 pt: syncope recurrencesReybrouck et al. PACE 2000; 23:

7、493-8傾斜訓(xùn)練站立訓(xùn)練：提高直立應(yīng)激下的神經(jīng)血管反應(yīng)直立傾斜: 住院期間反復(fù)進(jìn)行傾斜試驗(yàn)直至不出現(xiàn)暈厥，推薦：家庭“站立訓(xùn)練”，在10-12周逐漸延長(zhǎng)時(shí)間最初：推薦站立時(shí)間為3-5分鐘，每日兩次隨后：逐漸延長(zhǎng)時(shí)間，每3-4天延長(zhǎng)一次時(shí)間，直至每日30-40分鐘家庭傾斜訓(xùn)練患者站立，上身靠墻（足踝離開墻壁約15cm），站立不動(dòng)最初最好有家人陪伴，在安靜舒適的環(huán)境中進(jìn)行站直，上身輕輕靠墻或墻角最好地上鋪有地毯，附近環(huán)境中不能有銳利的物品或其他潛在有危險(xiǎn)的物品，以免患者摔倒時(shí)外傷起始推薦：每日兩次，每次3-5分鐘隨后根據(jù)癥狀的情況，調(diào)整每周增加的站立時(shí)間靶點(diǎn)：每日兩次，每次20-30分鐘，患者無癥狀最后，每周3-4次，每次20分鐘，終身訓(xùn)練短期傾斜訓(xùn)練有些學(xué)者認(rèn)為短期的傾斜訓(xùn)練計(jì)劃可提高成功率簡(jiǎn)便易行且效果好的傾斜訓(xùn)練可增加使用率患者接受兩階段的傾斜訓(xùn)練計(jì)劃：院內(nèi)傾斜訓(xùn)練直至傾斜試驗(yàn)結(jié)果三次陰性，隨后進(jìn)行家中訓(xùn)練。家庭鍛煉最多持續(xù)2個(gè)月訓(xùn)練計(jì)劃越容易就越會(huì)被更多的患者接受傾斜訓(xùn)練效果非隨機(jī)研究結(jié)果顯示，堅(jiān)持傾斜訓(xùn)練可降低血管迷走暈厥的發(fā)生率但是患者的依從性差隨機(jī)觀察研究結(jié)果不理想仍需進(jìn)一步研究小結(jié)教育患者避免觸發(fā)因素（如悶熱擁擠的環(huán)境，容量不足，咳嗽，衣領(lǐng)太緊等）讓患者了解先兆癥狀（如發(fā)熱/發(fā)冷，出汗，濕冷