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1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)中國石化動土作業(yè)許可證作業(yè)證編號： 第 聯(lián) 共三聯(lián)申請單位申請人監(jiān)護人作業(yè)時間自 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分作業(yè)地點施工單位涉及的其他特殊作業(yè) 作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積、并附簡圖）序號安全措施確認(rèn)人簽字1開展JSA風(fēng)險分析，并制定相應(yīng)作業(yè)程序和安全措施2地下電力電纜已確認(rèn)，保護措施已落實3地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認(rèn)，保護措施已落實4地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)，保護措施已落實5已按施工方案圖劃線和立樁6作業(yè)地點處于易燃

2、易爆場所，需要動火時已辦理了用火許可證7動土地點有電纜、管道等地下設(shè)施，已向作業(yè)單位交底并派人監(jiān)護8作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置9已進行放坡處理和壁固支撐10人員進入口和撤離安全措施已落實：A.梯子；B.修坡道11道路施工作業(yè)已報：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心12備有可燃?xì)怏w檢測儀、有毒介質(zhì)檢測儀13現(xiàn)場夜間有充足照明14作業(yè)人員已佩戴防護器具15動圖范圍內(nèi)無障礙物，并已在總圖上做標(biāo)記16視頻監(jiān)控措施已落實17其他安全措施申請單位意見： 簽字： 年 月 日 時 分施工單位意見： 簽字： 年 月 日 時 分有關(guān)水、電、氣（汽）、通信、工藝、設(shè)備、消防等部門會簽意見： 簽字： 年 月 日 時 分項目負(fù)責(zé)部門審批意見： 簽字： 年 月 日 時 分完工驗收： 簽字： 年 月 日 時 分備注：許可證一式三聯(lián)，第一

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