1、胸腔積液的相關(guān)知識胸腔積液(pleural effusion)胸腔積液是胸膜疾病最常見的臨床表現(xiàn)可原發(fā)于胸膜自身疾病或繼發(fā)于肺部疾病也可來源于全身性疾病胸腔積液(pleural effusion)胸膜：臟層胸膜和壁層胸膜胸膜腔：臟層和壁層胸膜之間的潛在的腔隙在正常情況下，胸膜腔內(nèi)含有微量(13-15ml)潤滑液體，其產(chǎn)生和吸收處于動態(tài)平衡任何病理原因加速其產(chǎn)生和減少其吸收時，就出現(xiàn)胸腔積液正常情況下:24h:500-1000mL滲出與再吸收胸水循環(huán)的機(jī)制 壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜人體正常情況下影響液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對比(cmH2O)35靜水壓30胸腔內(nèi)負(fù)壓5靜水壓24膠體滲透壓 34膠體滲

2、透壓5膠體滲透壓 3429292935-29=629-29=0病因和發(fā)病機(jī)制 胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增加 胸膜毛細(xì)血管通透性增加 血漿膠體滲透壓降低 壁層胸膜淋巴回流受阻 損傷性胸腔積液胸腔積液的分類按性質(zhì)分：漏出液，滲出液和其他特殊的胸腔積液漏出液：充血性心力衰竭、腎病綜合征、肝硬化、結(jié)節(jié)病等引起的胸腔積液 滲出液：結(jié)核性胸腔積液、肺炎旁胸腔積液、肺栓塞、藥物性胸腔積液等 其他特殊胸腔積液：血胸、膿胸、惡性胸腔積液 漏出液和滲出液的區(qū)別漏出液 滲出液 原因 非炎癥所致 炎癥，腫瘤，刺激 外觀 淡黃色不定，血色，膿液 透明度透明渾濁比重低于1.018高于1.018 凝固不自凝能自凝李凡他試驗(yàn)陰性

3、陽性 漏出液和滲出液的區(qū)別漏出液滲出液蛋白定量小于25g/L大于30g/L葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞為主中性粒細(xì)胞為主細(xì)菌學(xué)檢測陰性可找到病原菌胸水蛋白/血清蛋白小于0.5大于0.5胸水LDH/血清LDH小于0.6 大于0.6 LDH 小于200IU 大于200IU 滲出液診斷標(biāo)準(zhǔn)Light標(biāo)準(zhǔn)： - 胸腔積液蛋白/血清蛋白 - 胸腔積液LDH/血清 - 胸腔積液LDH的絕對值200U/L或血清高限的2/3蛋白定量30g/L胸腔積液的分類按病因分類：1.結(jié)核性胸腔積液：在我國，結(jié)核性胸膜炎約占胸腔積液的一半2.癌性胸腔積液：轉(zhuǎn)移瘤、惡性間皮瘤可出現(xiàn)血性胸腔積液，外傷也可引起

4、血性胸腔積液3.感染性胸腔積液：肺部感染、支氣管擴(kuò)張等均可向胸膜蔓延引起膿胸，胸水呈混濁黏稠膿液，不透明結(jié)核性與腫瘤性胸水的鑒別 結(jié)核性 腫瘤性 年齡青、少年多見中、老年多見 PPD試驗(yàn) （） （） 胸液量多為中、少量多為大量,生長快 細(xì)胞類型淋巴細(xì)胞為主大量間皮細(xì)胞 PH多7.40 LDH同工酶LDH4、5增高LDH2增高 溶菌酶活力 胸水血液 65ug/ml 1 65ug/ml 45u/L 1 45u/L 1CEA胸水血液 20ug/L 20ug/L 1鐵蛋白 700ng/ml類粘蛋白 1g/L 1g/L胸膜活檢 結(jié)核肉芽腫 腫瘤組織抗TB治療 反應(yīng)較好 效果不佳影像學(xué)檢查胸片檢查：是發(fā)現(xiàn)

5、胸腔積液的基本方法2.超聲檢查：是決定有無胸腔積液的重要檢查方法，還可以用于指導(dǎo)胸腔穿刺檢查：對包裹性胸腔積液的診斷有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)4.核磁共振(MRL)X線X線X線胸部CT：清晰顯示積液部位、淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊及胸膜病變，根據(jù)密度可提示胸液性質(zhì)是滲出液、血液或膿液超聲檢查： 積液量、定位、 鑒別胸膜增厚和液氣胸實(shí)驗(yàn)室檢查1.細(xì)胞計數(shù)及白蛋白分類計數(shù)2.蛋白的測定乳酸脫氫酶活性測定(LDH)3.腺苷脫氫酶(ADA)總活性測定4.免疫球蛋白測定反應(yīng)蛋白(CRP)測定6.癌胚抗原(CEA)測定7.胸水細(xì)胞培養(yǎng) 其他檢查1.胸膜活檢術(shù)2.纖維支氣管鏡檢查3.胸腔鏡檢查4.開胸探查內(nèi)科胸腔鏡檢查對不明原因的

6、胸腔積液具有很好的優(yōu)勢胸腔鏡不僅能直接窺視病灶， 發(fā)現(xiàn)微小病變，而且可以多部位活檢， 避開大血管， 清除糜爛壞死組織， 明顯提高診斷率臨床表現(xiàn)癥狀：咳嗽 胸痛 呼吸困難：最常見的癥狀 原發(fā)病癥狀體征 ：觸覺語顫減弱 呼吸音減弱胸腔積液治療原發(fā)病治療：是胸腔積液治療的根本。1.結(jié)核性胸膜炎給予抗結(jié)核治療（原則上按肺結(jié)核治療，胸腔注藥無肯定意義）；2.肺炎旁積液或膿胸需給予抗感染治療；3.結(jié)締組織病者給予糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療；4.腫瘤患者則需給予全身抗腫瘤化療；5.對漏出性胸腔積液應(yīng)根據(jù)原發(fā)病因分別給予強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)充白蛋白等處理。 胸穿抽液：目的是快速緩解胸悶和毒性癥狀、減少胸膜增厚、預(yù)防

7、復(fù)發(fā)。 漏出性胸腔積液主要在于控制原發(fā)病，若無呼吸困難等癥狀，應(yīng)盡量避免抽液。胸腔積液治療胸腔閉式引流：該方法主要用于血胸、血?dú)庑?、膿胸、惡性胸腔積液等1.結(jié)核性胸膜炎一般不需胸腔閉式引流。2.血胸與血?dú)庑卣咭唤?jīng)確診即應(yīng)放置粗引流管，并密切觀察引流血液量，同時輸血、補(bǔ)液等。3.膿胸患者最好盡早安置引流管，避免形成包裹。胸腔積液治療加強(qiáng)營養(yǎng)及對癥處理：胸腔積液者因反復(fù)胸穿抽液或胸腔閉式引流，往往會使大量蛋白質(zhì)丟失，應(yīng)予以補(bǔ)充，并注意糾正電解質(zhì)紊亂和補(bǔ)充維生素，加強(qiáng)支持治療。對有呼吸困難或胸痛者應(yīng)給予吸氧、止痛及利尿處理。 胸腔積液治療護(hù)理診斷氣體交換受損 ：與大量胸腔積液使肺不能 充分?jǐn)U 張，氣

8、體交換面積減少有關(guān)體溫過高:與細(xì)菌感染等因素有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與胸膜炎、胸腔積液 引起高熱、消耗狀態(tài)有關(guān)疼痛： 與胸膜摩擦或胸腔穿刺術(shù)有關(guān)氣體交換受損的護(hù)理措施給氧：中低流量的持續(xù)吸氧減少氧耗：胸水消失后臥床休息23個月促進(jìn)呼吸功能病情觀察觀察胸痛和呼吸困難的程度、體溫的變化監(jiān)測血氧飽和度或動脈血?dú)夥治龅母淖儗π厍淮┐坛橐汉蟛∪?，監(jiān)測生命體征，注 意穿刺處有無滲血或液體滲出促進(jìn)呼吸功能胸腔積液或引流的護(hù)理體位：一般采取半臥位或患側(cè)臥位，減少 胸水對患側(cè)肺的壓迫保持呼吸道通暢：鼓勵病人積極排痰呼吸鍛煉：恢復(fù)期腹式呼吸。減少胸膜粘 連的發(fā)生，提高通氣量緩解胸痛：患側(cè)臥位，膠布固定胸壁，

9、止痛劑康復(fù)鍛煉：待體溫恢復(fù)正常，胸液抽吸或吸收后 鼓勵病人下床活動，增加肺活量胸腔閉式引流的護(hù)理每日更換引流瓶，注液體約500ml于引流瓶并標(biāo)記液面, 引流玻璃管一端保持置水下2cm以保持系統(tǒng)密封引流瓶位置低于胸腔，液平面低于胸腔引流出口60cm，妥善放置引流瓶，防止被傾倒或破損保持引流通暢，密切觀察水柱是否隨呼吸上下移動和液面有氣體逸出。根據(jù)病情定期捏擠引流管、防止扭曲、受壓，妥善固定于床旁注意觀察引流液的量、色、性狀和水柱波動范圍，并準(zhǔn)確記錄在插管、引流排氣和傷口護(hù)理時，要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作搬運(yùn)病人時需用兩把止血鉗將引流管雙重夾緊，更換引流瓶時先雙鉗夾住近心端管再操作胸腔閉式引流的護(hù)理引流管不慎滑出時應(yīng)囑病人呼氣 并迅速用凡士林紗布或膠布封閉引流口鼓勵病人每2小時進(jìn)行深呼吸和咳嗽練習(xí)，盡量避免用力咳嗽拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、切口無滲氣、滲血、出血、皮下氣腫等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理胸腔閉式引流的護(hù)理胸痛的護(hù)理措施給予舒適的體位，如端坐、患側(cè)臥位保持舒適安靜的環(huán)境，減少不良刺激，保證病人充分休息避免劇烈咳嗽有意識地控制呼吸指導(dǎo)病人避免劇烈活動或突然