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1、檔案編號:個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案姓 名:建檔日期:單 位:目錄一、基 本 信息3二、職業(yè)史 .3史.3U1史.4 TOC o 1-5 h z 職業(yè)健康 教育培訓(xùn)4職業(yè)健康檢查情況5職 業(yè) 病 診 療 情況6一、基本信息:姓名:性別:民族:出生年月:文化程度:嗜好:工種:家庭住址:二、職業(yè)史:用人單位名稱作業(yè)場所工作崗位起始時(shí)間年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月三、既往史:用人單位名稱作業(yè)場所工作崗位起始時(shí)間年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月年 月、接觸史:職業(yè)病危害 工作崗位檢測時(shí)間接觸職業(yè)病危害因素名稱2有害因素名稱有害因素
2、名稱有害因素名年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月五、職業(yè)健康教育培訓(xùn):培訓(xùn)起止時(shí)間年 月曰一年 月日培訓(xùn)學(xué)時(shí)共計(jì)培訓(xùn)地點(diǎn)培訓(xùn)人或機(jī)構(gòu)培訓(xùn)內(nèi)容考核成績達(dá)標(biāo)情況六、職業(yè)健康檢查情況:上崗前檢查情況檢查日期結(jié)論在崗期間檢查情況檢查日期結(jié)論檢查機(jī)構(gòu)復(fù)查工程復(fù)查結(jié)論離崗前檢查情況檢查日期結(jié)論七、職業(yè)病診療情況:職業(yè)病診斷時(shí)間J 年 月 日 診斷機(jī)構(gòu):職業(yè)病待遇:1、患職業(yè)病的勞動者待遇落實(shí)情況(如落實(shí)打J):職業(yè)病醫(yī)療待遇( )、職業(yè)病津貼( )、職業(yè)病護(hù)理費(fèi)()、輔助器具費(fèi)()、傷殘撫恤金( )、在職傷殘補(bǔ)助金( )、易地安家補(bǔ)助費(fèi)()、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金()2、因職業(yè)病死亡的勞動者待遇落實(shí)情況(如落實(shí)打,):醫(yī)療費(fèi)()、喪葬補(bǔ)助金()、供養(yǎng)親屬撫恤金()、因職業(yè)病死亡一次性補(bǔ)助金
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