1、產(chǎn)后大出血伴心衰腎衰護理查房2015-5產(chǎn)后大出血一、定義：胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500mL者稱產(chǎn)后出血，為分娩期嚴重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位.娩出24小時后至6周出血稱晚期產(chǎn)后出血.二、主要臨床表現(xiàn)為陰道出血，繼發(fā)失血性休克、貧血及易發(fā)生感染。病例介紹 患者 彭小梅，女，30歲，于平江縣第二人民醫(yī)院行分娩，平產(chǎn)一活女嬰.產(chǎn)后2h開始出現(xiàn)出現(xiàn)陰道大量出血，產(chǎn)后6h行子宮全切術。術后傷口滲血嚴重，隨后轉(zhuǎn)入平江縣第一人民醫(yī)院治療。該院予以補液擴容、輸血、止血等治療。隨后患者出現(xiàn)功能衰竭、少尿，血肌酐值增高。行血液凈化后，但仍有氣促、少尿。為進一步治療至我院急診，急診診斷“產(chǎn)后大出血、

2、呼衰、心衰”，并以“心力衰竭”收入我科。入室診斷考慮1.產(chǎn)后大出血2.全子宮切除術后3.充血性心力衰竭4.急性呼吸衰竭5.急性腎功能衰竭6.失血性貧血。入室體查：體溫：37.0，脈搏：110次/分，呼吸：26次/分，血壓：160/80mmHg 動脈血血氣分析：PaCO2 動脈血血氣分析：PaCO2 58mmHg,急性面容，神志清楚，精神差 ，貧血貌、身皮膚多處瘀斑 ，外陰紅腫，陰道流血,暗紅色。病程介紹4月19日 入ICU 患者入室時心率快110次/分、氧合差88% 血壓高160/80mmhg。醫(yī)囑立即予以面罩無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸（SIMV+PSV模式：PC10cmH20 ，PSV10cmH20

3、 ，PEEP 5cmH20，F(xiàn)IO240%）、西地蘭強心利尿 、硝普鈉擴血管等抗心衰等對癥治療。4月20日 患者分別于13:00,21:00突發(fā)畏寒，繼而高熱，兩次體溫均達39以上，脈搏：123次/分以上。查血常規(guī) 紅細胞計數(shù)1.991012/L，血紅蛋白61g/L 白細胞計數(shù)15.71109/L，中性粒細胞計數(shù)13.67109/L 血小板計數(shù)95109/L予以異丙嗪25mg im，繼續(xù)無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，物理降溫，留取血液行血培養(yǎng)檢查。輸血 以糾正貧血，美羅培南加強抗感染4月21日 24小時入量 2860.5ml,出量 4640ml,尿量 4395ml, 尿量增多， cvp 正常 。予補液、

4、維持水電解質(zhì)酸堿平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定.4月22日 24小時入量 3408.5ml,出量 6490ml,尿量 5550ml 尿量仍增多,查腎功能：尿素氮20.80mmol/L，肌酐344.5umol/L 肌酐清除率大于25ml/min 并Cr持續(xù)下降,。陰道分泌物為暗紅色共140ml，每日惡露較多。B超示盆腔存在液暗區(qū)考慮子宮全切術后盆腔積血，請產(chǎn)科會診。BNP高，仍心率快，血壓高，予以西地蘭靜推、硝普鈉持續(xù)泵入，并請心內(nèi)科會。病程介紹心內(nèi)科會診意見：診斷意見：心力衰竭：高血壓心臟病？治療意見：1.糾正貧血，維持水電解質(zhì)平衡，保持負平衡，改善腎功能；2.積極控制血壓：絡合喜 5mg Qd(必要時

5、加量至bid)，倍他樂克緩釋片 11.8mg Qd，間斷利尿及強心，逐步將硝普鈉減量。產(chǎn)科主治醫(yī)師會診，認為目前診斷考慮：1.子宮全切術后 ：1.完善盆腔MRI檢查 2.注意陰道流血情況，明確每日陰道流血量、色、氣味。4月24日04:00，自述稍有惡心、想嘔訴呼吸困難，患者痰培養(yǎng)提示白色念珠菌，T 38.0，血象高。予冷療物理降溫 加強抗感染，以氟康唑抗真菌感染。4月25日24小時入量 4061ml,出量 6718ml,尿量 6458ml,陰道流血110ml 小便量多，腎功能尿素氮20.71mmol/L，肌酐260.8umol/L，腎功能逐漸好轉(zhuǎn)，考慮為腎衰多尿期。注意維持電解質(zhì)平衡4月27日

6、盆腔MRI提示盆腔積液，產(chǎn)科醫(yī)師會診，盆腔血腫 陰道壁血腫，陰道流血180ml。但介入科會診，盆腔暫無明顯活動性出血。予繼續(xù)密切監(jiān)測生命體征，觀察陰道流血情況。至今患者生命體征尚平穩(wěn) 血象正常，無發(fā)熱，肝腎功能好轉(zhuǎn)：尿素氮，肌酐漸降，但小便仍多每日尿量 6000ml左右。AB15結(jié)果回報：4月19日13：004月20日22:224月21日5:554月22日10:007月23日5:557月24日9:267月25日9:55正常值白細胞（109/L ）24.1415.7113.9213.3911.0311.011.504-10紅細胞（109/L ）2.731.992.12.142.312.83.51

7、女3.5-5.0血紅蛋白（g/L）83616373707880女110-150中性粒細胞（g/L）14.213.6712.3911.9410.1011.29.770.5-0.7凝血功能結(jié)果：日期4-194-204-214-224-234-244-25正常值定量纖維蛋白原4.2694.2694.644.36/PLT15295106124141153184D二聚體39.7838.038.3654.01/正?？鼓富钚詼y定/75.7%正常正常正常纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物140145145.579.45/一般情況4月20日4月21日4月22日7月23日7月24日7月25日7月26日正正常值zz正在常值

8、常值zz陰道流血（ml）80851401201756011024h尿量（ml)4640439555504895533564586195小于2500腎功能肌酐umol/L344354.6344.5320.9280.3260.8224.4459-134尿素氮18.2218.6920.8020.2120.520.7118.832.86-7.14BNP小于100pg/ml護理診斷及問題1組織灌注量改變:與產(chǎn)后陰道大出血,腎功能損傷尿量增多有關2.氧合-心血管：spo2低，心率快，高血壓。與心衰心功能損害有關3體溫過高：與感染產(chǎn)后感染有關。4感染：與大出血后抵抗力降低及手術傷口及護理人員操作有關5活動無

9、耐力：與大量失血，體質(zhì)虛弱有關。6.恐懼和焦慮：與大出血危及生命有和親子分離關。7有再出血的可能：與凝血功能差，軟產(chǎn)道裂傷有關8排泄：與尿多腎功能損害，惡露、陰道流血分泌物多有關輔助檢查（陽性結(jié)果）B超示盆腔存在液暗區(qū)考慮子宮全切術后盆腔積血.痰培養(yǎng)提示白色念珠菌. 盆腔MRI提示盆腔積液，產(chǎn)科醫(yī)師會診，盆腔血腫 陰道壁血腫.肝腎功能結(jié)果：提示有肝腎功能的損害BNP 高提示心功能損害、心衰。BNP100pg/ml時。診斷心衰陽性預測值97.7% 氧合-心血管：spo2低，心率快，高血壓應用西地蘭強心利尿，無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸硝普鈉持續(xù)泵入降壓，口服絡合喜等口服藥。 相關措施組織灌注量改變：與產(chǎn)后

10、陰道大出血、尿多腎功能損害有關。措施：1迅速補充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處補液同時監(jiān)測CVP變化（1.查中心靜脈血氣分析，判斷組織灌注是否足？ 2.合理調(diào)整補液速度，準確記錄尿量，評估組織灌注及腎功能情況，避免使用腎功能損害藥物。 3.密切觀察神志、生命體征、面色、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化 4.注意產(chǎn)后陰道流血量情況。軟產(chǎn)道裂傷時陰道持續(xù)性出血，色鮮紅，可自凝，注意鑒別為軟產(chǎn)道裂傷陰道出血還是盆腔內(nèi)出血。 目標：出血得到控制，生命體征 電解質(zhì)維持平衡有感染的危險：與失血后抵抗力降低及手術操作有關措施1.遵醫(yī)囑給予預防性的抗生素。 2.保持會陰部清潔。其注意事項： a 每天用1：

11、5000高錳酸鉀或1：2000的新潔爾滅沖洗會陰，尿道口護理時應用絡合碘，每天用溫開水沖洗外陰部，要注意自前向后沖洗，讓水流向肛門處，每次大便后最好加洗1次。 b 會陰墊應當用消毒的紙或衛(wèi)生巾，要勤更換，保持會陰部清潔及干燥。 c 若會陰有明顯水腫，可用33的硫酸鎂溶液濕敷，也可配合使用周林頻譜儀照射會，每天12次，每次2030分鐘，可加快水腫的消除。 d 會陰有側(cè)切刀口者應盡量向?qū)?cè)臥位，避免惡露流入刀口。 3.觀察惡露的性質(zhì)及陰道流血情況。正常惡露有血腥味，但無臭味，一般血性惡露持續(xù)約1周，以后逐漸轉(zhuǎn)變成漿性，約2周后轉(zhuǎn)為白色惡露。監(jiān)測是否為腹腔內(nèi)出還是軟產(chǎn)道裂傷出血所致 4.應嚴格無菌操

12、作。 5 病情允許時，盡量取半坐臥位，有利于腹腔和盆腔內(nèi)積血和陰道內(nèi)分泌物的排出 6.進食高營養(yǎng)、高熱量、富含鐵劑的食品，以增強機體抵抗力目標：無感染發(fā)生，體溫和惡露無異常活動無耐力：與大量失血，體質(zhì)虛弱有關1.遵醫(yī)囑靜脈輸血、補充鐵劑，以增強機體抵抗力2囑產(chǎn)婦臥床休息，保持心情舒暢，協(xié)助做好生活護理3.指導病人增加營養(yǎng)，進食高營養(yǎng)、高熱量、富含鐵劑的食品，以增強機體抵抗力 目標:活動耐力逐漸增強，活動后無氣急恐懼：與大出血危及生命有關措施：盡可能陪在病人身邊，給與同情與安慰，以增加安全感，在治療過程中，適當?shù)南虿∪思凹覍俳忉層嘘P病情和實施各種處理措施的目的，讓產(chǎn)婦覺得病的病情好轉(zhuǎn)，以增加康復

13、的信心配合治療 目標:情緒穩(wěn)定，恐懼程度減輕失血量的測定和估計 （1）稱重法：失血量（ml）分娩后敷料(g)分娩前敷料(g)/1.05（2）容積法（3）面積法：血濕面積按10cm10cm10ml（4）根據(jù)失血性休克程度估計出血量 (5) 血色素：每下降1g約失血500ml (6) 紅細胞：下降100萬血色素下降3g（1500ml） (7) 血球壓積：下降3%約失血500ml復習相關知識：一可能的并發(fā)癥 DIC彌散性血管內(nèi)凝血：是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物質(zhì)入血，從而引起一個以凝血功能失常為主要特征的病理過程（或病理綜合征）。在微循環(huán)中形成大量微血栓，同時大量

14、消耗凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解（纖溶）過程加強，導致出血、休克、器官功能障礙和貧血等臨床表現(xiàn)的出現(xiàn)。 診斷標準1、存在易于引起DIC基礎疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術及創(chuàng)傷等2、有下列兩項以上臨床表現(xiàn) 多發(fā)性出血傾向。 不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。 多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。3、實驗室檢查 血小板低于100109/L或進行性下降。 纖維蛋白原（FIB）下降，或4.0g/L。 3P試驗陽性或FDP20mg/L或D二聚體水平升高（陽性）。 凝血酶原時間(APTT,TT)縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)性變化二 一般治療（一）液體復蘇： 1.應盡快建立有效靜脈通道，保證液體復蘇速度； 2.應進行嚴密的血流動力學監(jiān)測，并動態(tài)觀察其變化,有助于判斷臨床復蘇的效果及心功能狀態(tài),盡量減少復蘇過度風險和可能的心血管不良反應。(二)輸血： 1.對于血紅蛋白低于70g/L的失血性休克病人，應考慮輸血治療。 2.若