1、脛骨干骨折合并踝關(guān)節(jié)損傷的手術(shù)療效分析【摘要】目的分析脛骨干骨折合并踝關(guān)節(jié)損傷的發(fā)活力制并討論其手術(shù)方法及臨床療效。方法自2022年6月2022年10月間共治療脛骨干骨折合并踝關(guān)節(jié)損傷25例，男15例，女10例；年齡2458歲，平均41.2歲。左側(cè)16例，右側(cè)9例。致傷原因：交通傷13例，高處墜落傷4例，重物砸傷3例，跌傷3例，扭傷2例。新穎閉合骨折21例，開放骨折4例。脛骨干骨折采用帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定23例和A外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療2例，腓骨骨折采用13管狀鋼板內(nèi)固定9例，內(nèi)踝和后踝骨折均采用螺釘內(nèi)固定。傷后至手術(shù)的時(shí)間平均為5.6d(1.5h15d)。結(jié)果術(shù)后平均隨訪23個(gè)月(836個(gè)月

2、)。25例均獲骨性愈合，骨愈合時(shí)間平均為4.6個(gè)月。所有患者均采用Teey和iss系統(tǒng)進(jìn)展主客觀評(píng)估，優(yōu)良率84(2125)，可16(425)。并發(fā)癥：淺表感染1例，切口緣皮膚壞死2例。本組無深部感染、骨外露、骨折不愈合和畸形愈合。結(jié)論脛骨干骨折合并踝關(guān)節(jié)損傷是相對(duì)特殊的多發(fā)性骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷類型，其發(fā)活力制是小腿和踝部連續(xù)受到致傷因子的作用。早期明確診斷、適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)、積極合理治療(根據(jù)骨折類型選擇固定方法，減輕術(shù)中創(chuàng)傷，完好的復(fù)位，穩(wěn)定的固定)和重視術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要?！娟P(guān)鍵詞】脛骨干骨折；踝關(guān)節(jié)損傷；外科手術(shù)由于現(xiàn)代工業(yè)、交通及高層建筑等事業(yè)的開展和日常生活節(jié)奏的加快，多發(fā)性骨

3、與關(guān)節(jié)損傷(ultipleinjuriesfbneandjint，IBJ)有日益增多的趨勢(shì)，如浮肘損傷、浮膝損傷等臨床較為常見。按IBJ的診斷標(biāo)準(zhǔn)，脛骨干骨折合并踝關(guān)節(jié)損傷屬IBJ的范疇1，為同一肢體骨干骨折并關(guān)節(jié)骨折，近年來此類創(chuàng)傷逐漸得到認(rèn)識(shí)和重視，F(xiàn)lazny等2搜集188例脛骨骨折病例，其中27例(13.6)合并踝關(guān)節(jié)損傷。該病致傷機(jī)制復(fù)雜，容易漏診、誤診，早期明確診斷和合理治療顯得至關(guān)重要。本院自2022年6月2022年10月手術(shù)治療脛骨干骨折合并踝關(guān)節(jié)損傷25例。現(xiàn)討論其發(fā)活力制、診治方法及療效。1臨床資料與方法1.1一般資料本組25例，男15例，女10例；年齡2458歲，平均41

4、.2歲。左側(cè)16例，右側(cè)9例。致傷原因：交通傷13例，高處墜落傷4例，重物砸傷3例，跌傷3例，扭傷2例。新穎閉合骨折21例，按AASIF分類方法：A型5例，B型14例，型2例；開放骨折4例，按Gustil分型：型1例，型1例，A型2例。脛骨骨折部位：上13骨折2例，中13骨折14例，下13骨折9例。合并骨折：腓骨骨折23例，內(nèi)踝骨折15例，后踝骨折10例。骨折組合情況：脛骨干+內(nèi)踝骨折1例，脛骨干+腓骨+內(nèi)踝骨折14例，脛骨干+后踝骨折1例，脛骨干+腓骨+后踝骨折4例，脛骨干+腓骨+內(nèi)踝+后踝骨折5例。伴有顱腦和或胸部閉合性外傷4例。傷后至手術(shù)的時(shí)間為1.5h15d，平均5.6d1.2治療方法

5、合并顱腦、胸部外傷者及時(shí)相關(guān)科室會(huì)診處理。開放骨折和部分腫脹較輕的新穎閉合性骨折(傷后812h內(nèi))急診手術(shù)治療；對(duì)于部分腫脹較重的閉合性骨折那么置于勃朗架上予以跟骨牽引，同時(shí)連續(xù)3d靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍4080g，配合200gL甘露醇250l脫水治療5d，待部分皮膚出現(xiàn)皺褶和張力性水泡根本消失后限期手術(shù)治療。(1)所有脛骨閉合骨折、Gustil、型開放骨折均應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘(interlkingintraedullarynail，IIN)內(nèi)固定，脛骨Gustil型開放骨折應(yīng)用A外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療；(2)腓骨骨折(本組9例)應(yīng)用13管狀鋼板內(nèi)固定；(3)內(nèi)踝和后踝骨折均采用螺釘內(nèi)固定。典型

6、病例見圖12。1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染并抬高患肢，對(duì)于術(shù)后腫脹較劇者有選擇地再次靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍40g連續(xù)3d。術(shù)后5d逐漸行踝或足趾關(guān)節(jié)主被動(dòng)不負(fù)重功能鍛煉，根據(jù)隨訪X線片所示骨折愈合情況決定負(fù)重活動(dòng)時(shí)間。1.4療效評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)病癥與功能評(píng)價(jià)參照Teeny等3的評(píng)分方法和iss評(píng)分系統(tǒng)4：優(yōu)：關(guān)節(jié)功能評(píng)分93分，不痛，步態(tài)正常，無腫脹，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常；良8792分，輕度疼痛，正常步態(tài)，踝關(guān)節(jié)腫脹；可6586分，正常步態(tài)，踝關(guān)節(jié)中度腫脹，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛，有大于正常50的活動(dòng)范圍；差64分，休息或行走時(shí)疼痛，跛行，踝關(guān)節(jié)明顯腫脹，活動(dòng)范圍少于正常的50。圖1患者，女，50歲，重物砸

7、傷致脛骨干閉合中13骨折(B型)合并腓骨及內(nèi)踝骨折圖1a術(shù)前正、側(cè)位X線片圖1b.采用IIN結(jié)合螺釘內(nèi)固定治療圖2患者，女，43歲，車禍致脛骨干開放下13骨折(GustilA型)合并腓骨、內(nèi)踝及后踝骨折圖2a術(shù)前正、側(cè)位X線片圖2b.采用A外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定結(jié)合13管狀鋼板及螺釘治療2結(jié)果本組25例均獲隨訪時(shí)間836個(gè)月，平均23個(gè)月。25例均獲骨性愈合，骨折臨床愈合時(shí)間平均為4.6個(gè)月(36.5個(gè)月)。淺表感染1例，切口緣皮膚壞死2例，經(jīng)換藥處理后愈合。無深部感染、骨外露、骨折不愈合和畸形愈合。本組手術(shù)療效：優(yōu)15例、良6例、可4例、差無，優(yōu)良率為84，可16轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3討論

8、3.1發(fā)活力制3.2臨床特點(diǎn)(1)當(dāng)脛骨干與踝關(guān)節(jié)骨折均明顯移位、小腿和踝部軟組織腫脹均較劇烈時(shí)，包括膝和踝關(guān)節(jié)的小腿正側(cè)位片不難診斷，但對(duì)踝部隱匿性骨折易造成漏診，侯志勇等6報(bào)道脛骨遠(yuǎn)端骨折合并踝關(guān)節(jié)損傷5例，其中4例漏診后踝骨折。通過對(duì)受傷過程的每一個(gè)細(xì)節(jié)進(jìn)展全面回憶，進(jìn)而初步推斷此類創(chuàng)傷發(fā)生的可能性是正確迅速作出診斷的重要前提；(2)本組與Piln骨折相比在骨折線分布上有明顯區(qū)別，前者脛骨干骨折線未涉及脛骨踝關(guān)節(jié)面，后者脛骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端骨折線延伸到了踝關(guān)節(jié)面即脛骨骨折線是造成關(guān)節(jié)軟骨原發(fā)性損傷的因素之一(屬脛骨遠(yuǎn)端骨折A分型中的B3型和型7)；(3)脛骨干骨折與踝關(guān)節(jié)骨折在不同病例有多種組

9、合形式，本組脛骨干骨折合并腓骨及內(nèi)踝骨折發(fā)病率最高(占56)；(4)與單一部位骨折相比增加了手術(shù)難度。3.3治療方法剖析對(duì)于IBJ早期合理的固定和主被動(dòng)綜合性功能鍛煉可明顯進(jìn)步患者的功能康復(fù)程度1。IIN內(nèi)固定符合部分生物力學(xué)要求及生物學(xué)固定，能有效穩(wěn)定骨折端，防止旋轉(zhuǎn)、改變及縮短，脛骨干骨折合并踝關(guān)節(jié)損傷又不同于脛骨遠(yuǎn)端骨折，其遠(yuǎn)端鎖釘有充足的固定范圍，使得伴有踝部骨折的脛骨干閉合骨折和Gustil、型開放骨折合適應(yīng)用IIN固定8,同時(shí)IIN的操作強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)和微創(chuàng)910。在GustilA、B、型脛骨干骨折中使用IIN易使部分的感染擴(kuò)散至髓腔，而外固定架固定便于創(chuàng)口沖洗和換藥，有利于軟組織修復(fù)和

10、創(chuàng)口愈合，合適各類Gustil型骨折的治療11，本組治療GustilA型脛骨干下13骨折2例，療效評(píng)定均為可。踝關(guān)節(jié)是大關(guān)節(jié)中位置最低、承重最大的關(guān)節(jié)，其承重力線的改變無法為其他關(guān)節(jié)代償，需嚴(yán)格解剖復(fù)位12。腓骨短縮將直接導(dǎo)致外踝上移，而由于外側(cè)副韌帶(尤其是距腓前、后韌帶)的牽拉，造成距骨外翻并外移，將造成脛距總接觸面積明顯減少，關(guān)節(jié)所承受的應(yīng)力集中，容易導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生13，本組脛骨干骨折合并腓骨(下段)、內(nèi)踝及后踝骨折5例和脛骨干A型骨折(螺旋型)合并腓骨(下段)及后踝骨折4例均應(yīng)用13管狀鋼板固定腓骨骨折，余14例腓骨骨折(上段或中段)在脛骨干IIN內(nèi)固定后因?qū)ξ粚?duì)線滿意未加用13管

11、狀鋼板固定。組成后踝的骨小梁呈縱向排列，受力后易致骨小梁劈裂，故骨折面常與脛骨縱軸平行14，此有利于前后位或后前位垂直骨折線固定螺釘。對(duì)有移位的內(nèi)踝骨折和骨折塊上移2、骨折涉及關(guān)節(jié)面25的度后踝骨折切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定無爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為，對(duì)脛骨干骨折合并的無移位內(nèi)踝和或后踝骨折也應(yīng)常規(guī)一期行內(nèi)固定，以兼顧兩個(gè)部位骨折手術(shù)治療的統(tǒng)一性和功能康復(fù)的協(xié)調(diào)性。術(shù)后盡早進(jìn)展踝關(guān)節(jié)不負(fù)重下的功能練習(xí)可有效預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和促進(jìn)腫脹消退?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1鄭曉勇，侯樹勛，楊潤(rùn)功，等多發(fā)性骨與關(guān)節(jié)損傷病例回憶分析J中國(guó)矯形外科雜志，2022，12：902-9052FlaznyEK,SturerK.Injuryftheup

12、peranklejintintibialfrature:afrequent,butundervaluedbinatinJ.Unfallhirurg,1999,102:611-618.3TeenyS,issDA.penredutinandinternalfixatinftibialplafndfratures.VariablesntributingtprresultsandpliatinsJ.linrthp,1993,292：108-117.4BarbieriR,ShenkR,KvalK,etal.Hybridexternalfixatininthetreatentftibialplafndfr

13、aturesJ.linrthp,1996,332:16-22.5金鴻賓多發(fā)傷與多發(fā)骨關(guān)節(jié)損傷的診治進(jìn)展J中華創(chuàng)傷雜志，2022，1：67-706侯志勇，張英澤，吳希瑞，等脛骨下13螺旋形骨折合并后踝骨折5例報(bào)告J中華骨科雜志，2022，4：278-2797王亦璁骨與關(guān)節(jié)損傷北京：人民衛(wèi)生出版社，2022，1469-14748羅先正，邱貴興髓內(nèi)釘內(nèi)固定北京：人民衛(wèi)生出版社，1997，45-479張海波，張世清，王義生帶鎖髓內(nèi)釘微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨2型骨折J中國(guó)矯形外科雜志，2022，6：408-41010韋敏克，梁斌，尹東，等脛骨骨折術(shù)后骨不連治療方法的療效比擬J中國(guó)矯形外科雜志，2022，12：904-90711張海波，張世清，劉銳一期應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘和或A外固定架治療雙側(cè)