1、 9骨盆骨折護(hù)理查房患者一般資料：XX，男性，5400000，小學(xué)文化程度，職業(yè)農(nóng)民，家庭住址：XXXXXXXX.病史回憶：主訴1現(xiàn)病史13上掉落，當(dāng)時即刻感到全身多處苦痛不適，以頭部、左側(cè)髖部及雙側(cè)82116:50療。既往史20個人史：患者誕生于XX，長居XX?；橛?家族史：否認(rèn)家族遺傳病及傳染病史，各家庭成員均體健。入院診斷：1.2.3.右足背皮膚裂傷。護(hù)理查體：患者左側(cè)髂部可見約 7cmX15cm 大小的血腫，右足背可見約1cmX1cm肢肢端溫和血供好。護(hù)理評估：無食物、藥物過敏史。測生命體征：T36.5，P73 次/分，R20 次/ 7.4mmol/L35屬中度危急；壓瘡風(fēng)險評估為1

2、617分，局部自理。社會心理狀況：精神狀態(tài): 性格開朗，心情平穩(wěn)，表情自然，視、聽覺正常，語言流暢，對答切題。心理狀態(tài)：擔(dān)憂預(yù)后狀況，能樂觀協(xié)作治療。社會狀態(tài)：家庭關(guān)系和諧，本次住院費(fèi)用第三方支付。陽性檢查檢驗(yàn)：血常規(guī)提示：白細(xì)胞：18.33 109/L，4-10 10X9/L中性粒細(xì)胞百分比：85.545-77%乙型病毒性肝炎。98g/L.110-160)陽性檢查：CTCT術(shù)前護(hù)理診斷及措施：護(hù)理診斷: 潛在并發(fā)癥 出血與左側(cè)髂骨骨折有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生出血護(hù)理措施：1.將患者置于搶救室，盡量削減患者的搬動。2.心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀看患者的病情變化。3.觀看患者神志、意識，皮膚黏膜、彈性、溫

3、度、色澤。護(hù)理目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生出血。護(hù)理目標(biāo)：患者苦痛緩解，不影響休息護(hù)理措施：1.鼓舞病人家屬陪護(hù)多與病人談天以分散病人留意力。2.加強(qiáng)觀看，評估苦痛的性質(zhì)，確定引起苦痛的不同原因。病人苦痛。心理護(hù)理制造安靜溫馨的病室環(huán)境。必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥物。護(hù)理評價：患者苦痛能忍，夜間睡眠可，苦痛評估輕度苦痛護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥感染 與全身多處擦傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)前不發(fā)生感染。護(hù)理措施：1、予醫(yī)德保噴擦皮膚擦傷處，保持皮膚的清潔枯燥。2.定時觀看體溫變化，各項(xiàng)操作嚴(yán)格無菌。護(hù)理評價：患者術(shù)前未發(fā)生感染。護(hù)理診斷：焦慮 與擔(dān)憂手術(shù)預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能說出引起焦慮的緣由，焦慮病癥減

4、輕或消逝。 護(hù)理措施:1、為患者介紹骨科技術(shù)力氣，病室環(huán)境，科主任、護(hù)士長及主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士。2、介紹康復(fù)學(xué)問，消退其焦慮心理。3、鼓舞患者表達(dá)自己的想法，了解其焦慮的緣由。護(hù)理評價：患者能主動協(xié)作治療，焦慮病癥減輕。護(hù)理目標(biāo)：患者能協(xié)作術(shù)前預(yù)備，了解麻醉及手術(shù)的相關(guān)學(xué)問。護(hù)理措施：1、向患者講解術(shù)前預(yù)備的目的及意義，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通、溝通，樹立戰(zhàn)勝疾病的信念。2、向其介紹手術(shù)的方式、時間、麻醉方式。訓(xùn)練患者深呼吸及有效咳嗽，練習(xí)床上大小便。31264、術(shù)前予手術(shù)區(qū)域皮膚清潔，頭孢拉定皮試-，穿插合血，術(shù)前備用紅細(xì)胞懸液400ml,200ml。術(shù)前予清潔灌腸，灌腸后排便一次。護(hù)理評價：

5、患者術(shù)前預(yù)備充分，等待手術(shù)。護(hù)理診斷：有皮膚受損的危急護(hù)理目標(biāo)：患者受壓部位皮膚完整，無破損。護(hù)理措施：1、依據(jù)壓瘡風(fēng)險評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者，并實(shí)行相應(yīng)防范措施。2、賜予患者臀下置涼水墊防壓瘡。32嚴(yán)格床旁交接班。4、保持床單位平坦、清潔、枯燥。護(hù)理評價：患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。傷后機(jī)體消耗、攝入缺乏有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間體重未下降，試驗(yàn)室指標(biāo)正常護(hù)理措施：1.建立靜脈通路補(bǔ)充體液。加強(qiáng)養(yǎng)分，鼓舞患者進(jìn)食高蛋白，高維生素，富含粗纖維的清淡易消化飲食，保證機(jī)體的正常代謝。遵醫(yī)囑采血監(jiān)測肝功、血常規(guī)、生化等試驗(yàn)室指標(biāo)。護(hù)理評價：患者試驗(yàn)室指標(biāo)偏低。治療經(jīng)過：20229209:3580ml11：4

6、0 安全返回病房。神志清楚，左髂部切口包扎敷料枯燥，能捫及足背動脈搏動，雙下肢感覺、運(yùn)動正常。傷口引流管固定好、通暢，引出液呈暗紅色。保存尿管通暢，引出尿液淡黃、清亮。醫(yī)囑予一級護(hù)6用藥狀況： 500ml8mg止痛0.9%N.S 100ml40mg1抑酸劑，保護(hù)胃黏膜0.9%N.S 250ml50mg1促進(jìn)骨骼愈合0.9N.S250ml1.2g1；保肝0.9%N.S 100ml1g22；預(yù)防感染 充水分與維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡低分子右旋糖酐氨基酸注射液 用于治療兼有蛋白質(zhì)缺乏的血容量削減術(shù)后評估：遵醫(yī)囑患者于 9-4 07：58，停床旁心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入，停一級護(hù)理，改為二級護(hù)理。于9-417:3

7、0395ml9-410:3013敷料清潔枯燥，夜間休息可。6017179-5 CT3骨折線可見，內(nèi)固定器在位。術(shù)后護(hù)理診斷及措施：護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無深靜脈血栓形成護(hù)理措施：1、指導(dǎo)行雙下肢踝泵運(yùn)動和肌肉收縮熬煉。2、每班觀看雙下肢有無腫脹、足背動脈搏動狀況及皮膚色澤、溫度有無胸悶、呼吸困難，并認(rèn)真聽取患者主訴。遵醫(yī)囑予空氣壓力波治療。0.4ml護(hù)理評價：患者到目前未發(fā)生深靜脈血栓。護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：切口感染護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無切口感染發(fā)生。1、術(shù)后3腫、熱、痛等局部感染病癥，保持傷口敷料的清潔枯燥，避開被大小便污染。2、保持傷口引流管通暢，觀看引流

8、液的顏色、性狀和量。3、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。護(hù)理評價：患者無切口感染的發(fā)生。 3護(hù)理診斷：有皮膚受損的危急護(hù)理目標(biāo)：患者受壓部位皮膚完整，無破損。2、賜予患者臀下置涼水墊防壓瘡。32嚴(yán)格床旁交接班。4、保持床單位平坦、清潔、枯燥。5、合理膳食、增加養(yǎng)分。增加免疫力。護(hù)理評價：患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。護(hù)理診斷：舒適度的轉(zhuǎn)變關(guān)護(hù)理目標(biāo)：增加病人的舒適度護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑用藥，削減患者排便次數(shù)。2.安康宣教，排便后應(yīng)準(zhǔn)時溫水擦洗增加舒適感。護(hù)理評價：患者舒適度增加。護(hù)理診斷：睡眠紊亂 與長時間住院、環(huán)境轉(zhuǎn)變有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者睡眠質(zhì)量改善，引起不適的病癥消退。 護(hù)理措施：1、評估患者夜間睡眠狀

9、況及影響睡眠的因素。2患者休息時，削減不必要的護(hù)理活動。3放松等。護(hù)理評價：實(shí)行措施后患者睡眠質(zhì)量有所改善。護(hù)理目標(biāo)：患者在允許的范圍內(nèi)移動軀體或保持最大的活動量。護(hù)理措施：1、幫助患者活動肢體時動作應(yīng)輕、準(zhǔn)、穩(wěn)，以免增加其苦痛。2、定時幫助患者翻身、抬臀，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。3、病人在允許的活動范圍內(nèi)保持最正確的活動狀態(tài)，能按要求堅(jiān)持活動。護(hù)理評價：患者在醫(yī)護(hù)人員的陪護(hù)下能在床上活動。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間日常生活得到滿足。護(hù)理措施：1、準(zhǔn)時鼓舞病人逐步完成病情允許下的局部自理活動。2、幫助病人洗漱、更衣、床上擦浴、飲食等生活護(hù)理，將日常用品放于病人伸手可及處。3、指導(dǎo)和幫助患者行傷肢主

10、被動功能熬煉，循序漸進(jìn)，適時鼓舞，增加病人的信念。護(hù)理評價：患者住院期間日常生活根本得到滿足。護(hù)理診斷:學(xué)問缺乏 缺乏手術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)學(xué)問護(hù)理目標(biāo)：患者能把握術(shù)后熬煉的相關(guān)學(xué)問。護(hù)理措施：1、予患者講解術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)學(xué)問。2、鼓舞患者講出所把握的學(xué)問，再針對性的為其講解相關(guān)學(xué)問。3、予患者發(fā)放安康指導(dǎo)手冊。護(hù)理評價：患者能局部把握相關(guān)功能熬煉學(xué)問安康指導(dǎo)體位指導(dǎo) 告知患者及家屬盡量削減大幅度搬動患者，防止內(nèi)固定斷裂、脫落。飲食指導(dǎo) 飲食以高熱量、高蛋白、高鈣、高維生素、富含纖維素的食物為宜，多飲水，以增進(jìn)養(yǎng)分，防止便秘。2身一次，翻身角度為10-30。骨盆骨折可由于骨折刺激腹膜造成自主神經(jīng)功能紊亂消滅便秘，應(yīng)向患者說名多飲水，多食穎蔬菜水果，以利排便。按康復(fù)打算進(jìn)展功能熬煉