1、 HYPERLINK ./ 更多資料請請?jiān)L問.(.)更多企業(yè)學(xué)學(xué)院：./SShopp/中小企業(yè)業(yè)管理全全能版183套講講座+8897000份資料./Shhop/40.shttml總經(jīng)理、高高層管理理49套講座座+1663888份資料./Shhop/38.shttml中層管理理學(xué)院46套講座座+60020份份資料./Shhop/39.shttml國學(xué)智慧慧、易經(jīng)經(jīng)46套講座座./Shhop/41.shttml人力資源源學(xué)院56套講座座+2771233份資料./Shhop/44.shttml各階段員員工培訓(xùn)訓(xùn)學(xué)院77套講座座+ 3324份份資料./Shhop/49.shttml員工管理理企業(yè)學(xué)學(xué)院

2、67套講座座+ 887200份資料./Shhop/42.shttml工廠生產(chǎn)產(chǎn)管理學(xué)學(xué)院52套講座座+ 1139220份資料./Shhop/43.shttml財(cái)務(wù)管理理學(xué)院53套講座座+ 1179445份資料./Shhop/45.shttml銷售經(jīng)理理學(xué)院56套講座座+ 1143550份資料./Shhop/46.shttml銷售人員員培訓(xùn)學(xué)學(xué)院72套講座座+ 448799份資料./Shhop/47.shttml第一章 概概述1、疾病風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)：（狹狹義）：指由于于人身所所患疾病病而帶來來的經(jīng)濟(jì)濟(jì)、生理理、心理理等損失失的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn) （廣廣義）：包括人人身的疾疾病、生生育以及及傷害等等方面存存在或引引起

3、的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)2、社會(huì)保保險(xiǎn)：是是根據(jù)國國家法律律規(guī)定，由由勞動(dòng)者者所在單單位、社社區(qū)或政政府多方方共同籌籌資，在在勞動(dòng)者者及其親親屬或遺遺屬遭遇遇工傷、疾疾病、生生育、年年老、死死亡和失失業(yè)等風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，給給予物質(zhì)質(zhì)幫助，以以保障其其基本生生活需要要的一種種社會(huì)保保障制度度，是社社會(huì)保障障體系的的核心和和最基本本的內(nèi)容容。3、社會(huì)保保險(xiǎn)的功功能：保障勞勞動(dòng)者的的基本生生活促進(jìn)社會(huì)會(huì)安定促進(jìn)勞動(dòng)動(dòng)力合理理流動(dòng)有利于調(diào)調(diào)整消費(fèi)費(fèi)結(jié)構(gòu)，積積累建設(shè)設(shè)資金，促促進(jìn)經(jīng)濟(jì)濟(jì)發(fā)展破除養(yǎng)兒兒防老的的舊觀念念，對(duì)控控制人口口和計(jì)劃劃生育有有積極作作用4、醫(yī)療保保險(xiǎn)：（一一般認(rèn)為為）以社社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)形式建建立的，為為居民提

4、提供因疾疾病所需需醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用資助助的一種種保險(xiǎn)制制度。 （具具體說來來）是通通過國家家立法，強(qiáng)強(qiáng)制性由由國家、單單位、個(gè)個(gè)人集資資建立醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)基金，當(dāng)當(dāng)個(gè)人因因病接受受必需的的醫(yī)療服服務(wù)時(shí)，由由社會(huì)醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提提供醫(yī)療療費(fèi)用補(bǔ)補(bǔ)償?shù)囊灰环N社會(huì)會(huì)醫(yī)療保保險(xiǎn)。5、醫(yī)療保保險(xiǎn)的基基本原則則：社會(huì)化化原則 強(qiáng)制性性原則全員參保保原則 保障性性原則費(fèi)用分擔(dān)擔(dān)原則 公平與與效率原原則屬地管理理原則第二章 醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)系統(tǒng)1、醫(yī)療保保險(xiǎn)系統(tǒng)統(tǒng)：是一一個(gè)以維維持醫(yī)療療保險(xiǎn)的的正常運(yùn)運(yùn)轉(zhuǎn)和科科學(xué)管理理為目的的的，主主要由醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)組織機(jī)機(jī)構(gòu)、參參保人群群、醫(yī)療療服務(wù)的的提供者者和有關(guān)關(guān)政府部部門構(gòu)成

5、成，以規(guī)規(guī)范醫(yī)療療保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)用的籌籌集、醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)的提供供、醫(yī)療療費(fèi)用的的支付功功能的有有機(jī)整體體。2、現(xiàn)代醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)系統(tǒng)構(gòu)構(gòu)成的基基本形式式：由保保險(xiǎn)方、被被保險(xiǎn)方方、服務(wù)務(wù)方和政政府組成成的立體體的三角角四方關(guān)關(guān)系（PP16,圖2-4）3、醫(yī)療保保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)構(gòu)：指在在醫(yī)療保保險(xiǎn)工作作中，具具體負(fù)責(zé)責(zé)承辦醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)費(fèi)用的的籌集、管管理和支支付等醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的的機(jī)構(gòu)，即即醫(yī)療保保險(xiǎn)系統(tǒng)統(tǒng)中的保保險(xiǎn)方4、醫(yī)療保保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)構(gòu)的分類類 政政府主導(dǎo)導(dǎo)型：主主要是保保證政府府保險(xiǎn)政政策目標(biāo)標(biāo)的落實(shí)實(shí)，基本本上按照照政府的的有關(guān)計(jì)計(jì)劃和規(guī)規(guī)定行事事，沒有有獨(dú)立的的經(jīng)營余余地。（代代表：加加拿大）獨(dú)立經(jīng)營

6、營型：總總體上按按照國家家有關(guān)醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)的法規(guī)規(guī)辦事，接接受國家家的監(jiān)督督，但在在經(jīng)營上上基本獨(dú)獨(dú)立，有有經(jīng)營決決策權(quán)，對(duì)對(duì)經(jīng)營對(duì)對(duì)象有選選擇權(quán)，自自負(fù)盈虧虧，可以以發(fā)展，也也可以倒倒閉。（代代表：美美國） 管理式式醫(yī)療保保險(xiǎn)（美美國） 健康維維護(hù)組織織（HMMO）自自己開辦辦醫(yī)院，招招聘醫(yī)生生，為患患者提供供服務(wù)優(yōu)先提供供者組織織（PPPO）代代表投保保人的利利益，可可以針對(duì)對(duì)醫(yī)院的的收費(fèi)進(jìn)進(jìn)行談判判，自由由度較HHMO大大中間型：一方面面，接受受政府的的統(tǒng)一規(guī)規(guī)劃，另另一方面面，有相相對(duì)的經(jīng)經(jīng)營自主主權(quán)。5、醫(yī)療保保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)構(gòu)的職能能：參與制制定有關(guān)關(guān)醫(yī)療保保險(xiǎn)的法法規(guī)、政政策和計(jì)計(jì)劃籌集

7、醫(yī)療療保險(xiǎn)資資金保證醫(yī)療療服務(wù)的的提供支付被保保險(xiǎn)人的的醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用對(duì)醫(yī)療服服務(wù)提供供者和被被保險(xiǎn)人人進(jìn)行監(jiān)監(jiān)督和控控制對(duì)醫(yī)療保保險(xiǎn)基金金的管理理6、被保險(xiǎn)險(xiǎn)方分類類方式：按經(jīng)濟(jì)濟(jì)收入分分類 按職業(yè)業(yè)分類按年齡分分類 按健康康狀況分分類7、醫(yī)療服服務(wù)提供供方：（狹狹義）指指保險(xiǎn)機(jī)機(jī)構(gòu)需要要支付其其提供的的各類與與治療疾疾病有關(guān)關(guān)的醫(yī)療療、護(hù)理理、藥劑劑等服務(wù)務(wù)費(fèi)用 （廣廣義）是是按照健健康保險(xiǎn)險(xiǎn)概念來來解釋的的，除上上述人員員和部門門外，還還包括提提供各種種衛(wèi)生保保健等服服務(wù)的衛(wèi)衛(wèi)生部門門人員和和機(jī)構(gòu)，如如防疫、婦婦幼、健健康教育育。8、醫(yī)療服服務(wù)提供供方的分分類 按按經(jīng)濟(jì)性性質(zhì)分類類：營利性性

8、醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu) 非營利利性醫(yī)療療機(jī)構(gòu)按舉辦主主體分類類：公立醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu) 私立或或民辦醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)按主要功功能分類類：以診療療疾病為為中心的的機(jī)構(gòu)：醫(yī)院、門門診部、診診所、醫(yī)醫(yī)務(wù)室以預(yù)防疾疾病為主主體的機(jī)機(jī)構(gòu)：婦婦幼保健健院、結(jié)結(jié)核病防防治所以康復(fù)療療養(yǎng)為重重點(diǎn)的機(jī)機(jī)構(gòu)：療療養(yǎng)院按功能、任任務(wù)的不不同分類類： 一級(jí)醫(yī)醫(yī)院，直直接為一一定人口口的社區(qū)區(qū)提供預(yù)預(yù)防、治治療、保保健、康康復(fù)、健健康教育育、計(jì)劃劃生育技技術(shù)指導(dǎo)導(dǎo)服務(wù)的的基層醫(yī)醫(yī)院、衛(wèi)衛(wèi)生院、社社區(qū)衛(wèi)生生服務(wù)站站； 二級(jí)醫(yī)醫(yī)院，向向多個(gè)社社區(qū)提供供綜合醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)和承擔(dān)擔(dān)一定教教學(xué)、科科研任務(wù)務(wù)的地區(qū)區(qū)性醫(yī)院院 三級(jí)醫(yī)醫(yī)院，是是向幾個(gè)個(gè)地區(qū)

9、提提供高水水平專科科性醫(yī)療療衛(wèi)生服服務(wù)和承承擔(dān)高等等醫(yī)學(xué)教教育和科科研任務(wù)務(wù)的區(qū)域域性以上上的醫(yī)院院9、定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)：是指指符合勞勞動(dòng)保障障部門規(guī)規(guī)定的資資格與條條件，并并與社會(huì)會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)構(gòu)簽訂合合同，為為參保人人提供醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)并承擔(dān)擔(dān)相應(yīng)責(zé)責(zé)任的醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)。 定點(diǎn)點(diǎn)零售藥藥店：是是指符合合勞動(dòng)保保障部門門規(guī)定的的資格與與條件，并并與社會(huì)會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)構(gòu)簽訂合合同，為為參保人人提供處處方外配配服務(wù)，并并承擔(dān)相相應(yīng)責(zé)任任的零售售藥店。10、政府府在醫(yī)療療保險(xiǎn)中中的職責(zé)責(zé)和作用用 加快醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)立法對(duì)醫(yī)療保保險(xiǎn)制度度承擔(dān)經(jīng)經(jīng)濟(jì)責(zé)任任加強(qiáng)對(duì)醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)的宏觀觀管理：設(shè)計(jì)、規(guī)規(guī)范醫(yī)療

10、療保險(xiǎn)市市場促進(jìn)和協(xié)協(xié)調(diào)醫(yī)療療保險(xiǎn)市市場的發(fā)發(fā)展監(jiān)控醫(yī)療療保險(xiǎn)市市場的運(yùn)運(yùn)轉(zhuǎn)參與和彌彌補(bǔ)醫(yī)療療保險(xiǎn)市市場的不不足做好醫(yī)療療保險(xiǎn)制制度改革革的相關(guān)關(guān)配套改改革：實(shí)施醫(yī)藥藥分離經(jīng)經(jīng)營對(duì)醫(yī)療服服務(wù)機(jī)構(gòu)構(gòu)進(jìn)行合合理補(bǔ)償償改革醫(yī)院院現(xiàn)行的的經(jīng)營模模式推進(jìn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)的的認(rèn)識(shí)制制度和分分配制度度推動(dòng)區(qū)域域衛(wèi)生規(guī)規(guī)劃，合合理配置置衛(wèi)生資資源，提提高衛(wèi)生生資源的的利用率率提高醫(yī)療療保險(xiǎn)的的公平性性第三章 醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)管理與與管理體體制1、醫(yī)療保保險(xiǎn)范圍圍：（狹狹義）指指醫(yī)療保保險(xiǎn)所承承擔(dān)的醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)項(xiàng)目，以以及這些些項(xiàng)目提提供的數(shù)數(shù)量、形形式與限限制等。 （廣廣義）包包括醫(yī)療療保險(xiǎn)的的承保對(duì)對(duì)象、醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用用

11、的負(fù)擔(dān)擔(dān)比例及及承保的的衛(wèi)生服服務(wù)項(xiàng)目目；即指指醫(yī)療保保險(xiǎn)的覆覆蓋人群群和該人人群具體體享受到到的醫(yī)療療保障程程度。2、醫(yī)療保保險(xiǎn)范圍圍的影響響因素 一是是國家財(cái)財(cái)政的支支持能力力 二是是經(jīng)濟(jì)發(fā)發(fā)展水平平 三是是醫(yī)療保保險(xiǎn)制度度的健全全程度3、基本醫(yī)醫(yī)療界定定：適應(yīng)應(yīng)大多數(shù)數(shù)參保職職工必需需的醫(yī)療療需求，醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)機(jī)構(gòu)采采用適宜宜技術(shù)所所能提供供的、醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)基金能能夠償付付的醫(yī)療療服務(wù)4、醫(yī)療保保險(xiǎn)管理理體制：指國家家對(duì)醫(yī)療療保險(xiǎn)機(jī)機(jī)構(gòu)采取取的管理理制度、法法規(guī)和方方法的總總稱。5、醫(yī)療保保險(xiǎn)行政政管理的的內(nèi)容：醫(yī)療保保險(xiǎn)的立立法制定醫(yī)療療保險(xiǎn)的的具體政政策制定醫(yī)療療保險(xiǎn)的的長遠(yuǎn)發(fā)發(fā)展規(guī)

12、劃劃督促檢查查醫(yī)療保保險(xiǎn)政策策的落實(shí)實(shí)情況設(shè)置醫(yī)療療保險(xiǎn)組組織機(jī)構(gòu)構(gòu)配備與培培訓(xùn)醫(yī)療療保險(xiǎn)職職能人員員監(jiān)督和檢檢查醫(yī)療療保險(xiǎn)法法令、規(guī)規(guī)章支付付實(shí)施受理醫(yī)療療保險(xiǎn)方方面的申申訴，進(jìn)進(jìn)行調(diào)節(jié)節(jié)和行政政性仲裁裁6、醫(yī)療保保險(xiǎn)服務(wù)務(wù)管理的的內(nèi)容：對(duì)定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)的管管理對(duì)定點(diǎn)零零售藥店店的管理理對(duì)基本醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)用藥目目錄的管管理推進(jìn)城市市社區(qū)衛(wèi)衛(wèi)生服務(wù)務(wù)的開展展7、三種醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)管理體體制政府調(diào)控下下的醫(yī)療療保險(xiǎn)部部門和衛(wèi)衛(wèi)生部門門分工合合作模式式社會(huì)保障部部門主管管模式衛(wèi)生部門主主管模式式定義政府在一般般情況下下，并不不直接參參與醫(yī)療療保險(xiǎn)管管理，而而只是通通過制定定相關(guān)法法律，經(jīng)經(jīng)由主管管

13、部門進(jìn)進(jìn)行宏觀觀調(diào)控社會(huì)保障部部門統(tǒng)一一制定有有關(guān)方針針、政策策，所屬屬社會(huì)保保險(xiǎn)組織織負(fù)責(zé)籌籌集和管管理基金金，同時(shí)時(shí)組織提提供醫(yī)療療服務(wù)國家醫(yī)療保保險(xiǎn)計(jì)劃劃和政策策通過衛(wèi)衛(wèi)生部門門來觀測測和實(shí)施施，衛(wèi)生生部門既既負(fù)責(zé)分分配醫(yī)療療資源，又又負(fù)責(zé)組組織提供供醫(yī)療服服務(wù)優(yōu)點(diǎn)1.保證社社會(huì)穩(wěn)定定，促進(jìn)進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)發(fā)展2.比較靈靈活3.有利于于衛(wèi)生資資源合理理有效的的利用4病人擇擇醫(yī)的自自由度較較高1.較快促促進(jìn)醫(yī)療療衛(wèi)生系系統(tǒng)的發(fā)發(fā)展，有有效提供供初級(jí)衛(wèi)衛(wèi)生保障障服務(wù)，擺擺脫缺醫(yī)醫(yī)少藥困困境2.有利于于控制醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用用膨脹3.靈活性性大1.有利于于實(shí)行行行業(yè)管理理和區(qū)域域衛(wèi)生規(guī)規(guī)劃2.充分利利用有限限

14、的衛(wèi)生生資源3.有利于于成本控控制4.有利于于預(yù)防與與防治結(jié)結(jié)合5.參保人人能平等等享受醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)缺點(diǎn)1.需要發(fā)發(fā)達(dá)的醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)市場2.需要完完善的支支付制度度3.需要政政府較強(qiáng)強(qiáng)的監(jiān)督督與調(diào)控控1.不利于于實(shí)行行行業(yè)管理理和區(qū)域域衛(wèi)生規(guī)規(guī)劃2.不能充充分利用用社會(huì)上上已有的的衛(wèi)生資資源3.擇醫(yī)自自由收到到限制1.需要較較強(qiáng)的監(jiān)監(jiān)督機(jī)制制2.需要完完善的預(yù)預(yù)算分配配制度第四章 醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)市場1、醫(yī)療保保險(xiǎn)需求求/供給給的特點(diǎn)點(diǎn)&影響響因素特點(diǎn)影響因素醫(yī)療保險(xiǎn)需需求需求的不確確定性需求的多元元性需求的差異異性需求的發(fā)展展性疾病發(fā)生概概率 疾病損失的的幅度 保險(xiǎn)商品的的價(jià)格 醫(yī)療技術(shù)的的發(fā)展

15、水水平 消費(fèi)者避險(xiǎn)險(xiǎn)心態(tài)消費(fèi)者的收收入其他醫(yī)療保險(xiǎn)供供給醫(yī)療保險(xiǎn)和和醫(yī)療服服務(wù)密不不可分醫(yī)療保險(xiǎn)的的承保范范圍有限限醫(yī)療保險(xiǎn)的的功能日日益強(qiáng)大大醫(yī)療保險(xiǎn)的的專業(yè)性性較強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)供供給的不不均衡性性供給價(jià)格保險(xiǎn)成本繳費(fèi)能力承保能力管理因素5、醫(yī)療保保險(xiǎn)市場場失靈的的表現(xiàn) 逆逆選擇 道德?lián)p損害 風(fēng)險(xiǎn)選選擇 誘導(dǎo)需需求第五章 醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)基金籌籌集1、醫(yī)療保保險(xiǎn)基金金的籌集集渠道 單位（或或雇主）出出資 個(gè)人（雇雇員）出出資 國家補(bǔ)貼貼 基金的的利息收收入調(diào)劑收入入 轉(zhuǎn)移收收入其他收入入2、醫(yī)療保保險(xiǎn)基金金的籌集集原則法制化原原則 多方負(fù)負(fù)擔(dān)原則則“以支定定收、收收支平衡衡、略有有結(jié)余”的原則則基本

16、保障障原則 統(tǒng)一費(fèi)費(fèi)率原則則現(xiàn)收現(xiàn)付付原則 現(xiàn)收現(xiàn)現(xiàn)付原則則3、醫(yī)療保保險(xiǎn)費(fèi)的的基本構(gòu)構(gòu)成 社會(huì)會(huì)保險(xiǎn)：保費(fèi) = 醫(yī)醫(yī)藥補(bǔ)償償費(fèi) + 管理理費(fèi) + 風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)儲(chǔ)備金金 商業(yè)業(yè)保險(xiǎn)：保費(fèi) = 醫(yī)醫(yī)藥補(bǔ)償償費(fèi) + 管理理費(fèi) + 風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)儲(chǔ)備金金 + 利潤 健康康保險(xiǎn)：保費(fèi) = 醫(yī)醫(yī)藥補(bǔ)償償費(fèi) + 管理理費(fèi) + 風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)儲(chǔ)備金金 + 預(yù)防保保健費(fèi)4、醫(yī)療保保險(xiǎn)基金金的籌集集模式收稅式強(qiáng)制繳費(fèi)式式自由投保式式儲(chǔ)蓄賬戶式式代表國英國、加拿拿大德國、韓國國美國新加坡優(yōu)點(diǎn)1.能有效效的籌集集到大量量的資金金，資金金的來源源穩(wěn)定2.社會(huì)共共濟(jì)能力力最強(qiáng)，在在全體國國民之間間分?jǐn)偧布膊♂t(yī)療療風(fēng)險(xiǎn)3.社會(huì)公公平性最最高，

17、全全民享受受，人人人平等4.對(duì)醫(yī)療療費(fèi)用控控制能力力較強(qiáng)5.有利于于政府宏宏觀調(diào)控控，計(jì)劃劃性強(qiáng)1.資金來來源穩(wěn)定定，相對(duì)對(duì)獨(dú)立性性較強(qiáng)，靈靈活性高高2.社會(huì)共共濟(jì)性較較3.社會(huì)公公平性度度較高，權(quán)權(quán)利與義義務(wù)一本本一致4.保險(xiǎn)效效率高，制制度統(tǒng)一一，運(yùn)行行集中，管管理成本本低5.對(duì)費(fèi)用用增長有有一定控控制能力力1.靈活、多多樣化、適適合社會(huì)會(huì)多層次次需要2.患者選選擇自由由度大，促促進(jìn)競爭爭3.管理醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)型商業(yè)業(yè)保險(xiǎn)組組織，對(duì)對(duì)醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用控制制能力較較強(qiáng)4.權(quán)利與與義務(wù)對(duì)對(duì)等性強(qiáng)強(qiáng)5.國家財(cái)財(cái)政負(fù)擔(dān)擔(dān)輕1解決了了老齡人人口醫(yī)療療保障需需求的籌籌資問題題和代際際矛盾2有利于于提高個(gè)個(gè)人的

18、費(fèi)費(fèi)用意識(shí)識(shí)和責(zé)任任感，增增強(qiáng)了醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用用的需方方制約機(jī)機(jī)制3該方式式賦予消消費(fèi)者一一定選擇擇權(quán)，滿滿足了消消費(fèi)者補(bǔ)補(bǔ)貼層次次需求，促促進(jìn)了醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)間的競競爭4政府負(fù)負(fù)擔(dān)輕缺點(diǎn)1.政府參參與過多多，個(gè)人人負(fù)擔(dān)過過低，費(fèi)費(fèi)用節(jié)約約意識(shí)差差，醫(yī)療療服務(wù)提提供方效效率低2.相對(duì)獨(dú)獨(dú)立性較較差，靈靈活性不不夠，受受國民經(jīng)經(jīng)濟(jì)波動(dòng)動(dòng)較大3.形式單單一1不同社社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)組織的的對(duì)象之之間，以以及參保保對(duì)象和和非參保保對(duì)象之之間存在在一定的的不公平平性2.實(shí)行“現(xiàn)付現(xiàn)現(xiàn)收”制，在在人口組組建老齡齡化的情情況下，代代際矛盾盾日漸突突出3.不同社社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)組織間間存在著著負(fù)擔(dān)水水平和待待遇水平平的差異異1

19、.資金來來源不穩(wěn)穩(wěn)定2.社會(huì)共共濟(jì)性差差3.社會(huì)公公平性差差4.保險(xiǎn)效效率差5.傳統(tǒng)的的商業(yè)保保險(xiǎn)組織織對(duì)醫(yī)療療費(fèi)用控控制能力力差6.容易導(dǎo)導(dǎo)致醫(yī)療療服務(wù)的的濫用1.公平度度一般，醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)待遇與與個(gè)人收收入直接接掛鉤，低低收入者者的保證證程度較較低2.缺乏風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)濟(jì)能力，風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)僅在在個(gè)人生生命周期期和家庭庭之間負(fù)負(fù)擔(dān)，分分擔(dān)能力力較低，低低收入者者難以承承受較大大的疾病病風(fēng)險(xiǎn)5、我國統(tǒng)統(tǒng)賬結(jié)合合模式優(yōu)點(diǎn)：體體現(xiàn)了社社會(huì)公平平與效率率，權(quán)利利與義務(wù)務(wù)的有機(jī)機(jī)結(jié)合；體現(xiàn)了社社會(huì)共濟(jì)濟(jì)保障與與個(gè)人自自我保障障的有機(jī)機(jī)結(jié)合；有利于樹樹立被保保險(xiǎn)人的的費(fèi)用節(jié)節(jié)約意識(shí)識(shí)，自覺覺約束醫(yī)醫(yī)療消費(fèi)費(fèi)行為；

20、 = 4 * GB2 一定程度度上可以以緩解人人口老齡齡化對(duì)醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)的籌資資沖擊 問題題：企業(yè)深深化改革革給基本本醫(yī)療保保險(xiǎn)籌資資帶來了了嚴(yán)重挑挑戰(zhàn)選擇性參參保 參保單位位不如實(shí)實(shí)申報(bào)工工資總額額 保費(fèi)不能能及時(shí)到到位，有有的甚至至收不回回來，造造成死賬賬、呆賬賬 人口老齡齡化對(duì)醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)籌資的的沖擊經(jīng)濟(jì)發(fā)展展的波動(dòng)動(dòng)性也是是醫(yī)療保保險(xiǎn)籌資資面臨的的一大問問題 6、醫(yī)療保保險(xiǎn)基金金管理的的原則 = 1 * GB3 醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)基金要要和其他他社會(huì)保保險(xiǎn)基金金統(tǒng)一管管理、分分賬核算算 = 2 * GB3 醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)基金管管理要與與行政管管理分開開 = 3 * GB3 基本醫(yī)療療保險(xiǎn)基基金按時(shí)

21、時(shí)、足額額籌集 = 4 * GB3 嚴(yán)格界定定統(tǒng)帳基基金各自自的支付付范圍和和責(zé)任 = 5 * GB3 基本醫(yī)療療保險(xiǎn)基基金要納納入財(cái)政政專戶，實(shí)實(shí)行收支支兩條線線管理 = 6 * GB3 建立健全全基本醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)基金監(jiān)監(jiān)督機(jī)制制第八章 醫(yī)療療保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)用償付付1、醫(yī)療保保險(xiǎn)費(fèi)用用償付：指保險(xiǎn)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和和被被保保險(xiǎn)人在在獲得醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)后，向向服務(wù)供供方償付付醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用的行行為。2、醫(yī)療保保險(xiǎn)費(fèi)用用償付的的作用： = 1 * GB3 保持醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)基金收收支平衡衡 = 2 * GB3 調(diào)節(jié)醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)供需雙雙方行為為 = 3 * GB3 調(diào)控衛(wèi)衛(wèi)生資源源的配置置與利用用 = 4 * GB3 體

22、現(xiàn)醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)的制度度取向3、醫(yī)療被被保險(xiǎn)方方償付方方式：起起付線、按按比例分分擔(dān)、封封頂線和和混合支支付起付線按比例分擔(dān)擔(dān)封頂線混合支付特點(diǎn) = 1 * GB3 起付線以以下的醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用用由病人人字符或或病人與與單位分分擔(dān)，增增強(qiáng)被保保險(xiǎn)人的的費(fèi)用意意識(shí)，減減少浪費(fèi)費(fèi) = 2 * GB3 將大量的的小額費(fèi)費(fèi)用剔除除在醫(yī)療療保險(xiǎn)償償付范圍圍之外，減減少了保保險(xiǎn)結(jié)算算工作量量，降低低管理成成本 = 3 * GB3 小額費(fèi)用用由被保保險(xiǎn)人自自負(fù)，有有利于保保大病 = 1 * GB3 簡單直觀觀，易于于操作，被被保險(xiǎn)人人根據(jù)自自己的償償付能力力適當(dāng)選選擇醫(yī)療療服務(wù)，有有利于調(diào)調(diào)節(jié)和控控制醫(yī)療療費(fèi)用

23、= 2 * GB3 由于價(jià)格格需求彈彈性的作作用，被被保險(xiǎn)人人往往選選擇相對(duì)對(duì)較低的的服務(wù)，有有利于降降低衛(wèi)生生服務(wù)地地價(jià)格 = 1 * GB3 將高額醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用用剔除在在保險(xiǎn)償償付范圍圍之外 = 2 * GB3 有利于限限制被保保險(xiǎn)人對(duì)對(duì)高額醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)的過度度需求 = 3 * GB3 有利于鼓鼓勵(lì)被保保險(xiǎn)人重重視衛(wèi)生生保健將兩種以上上的償付付方式結(jié)結(jié)合起來來應(yīng)用，形形成優(yōu)勢勢互補(bǔ)難點(diǎn)起付線的合合理確定定 = 1 * GB3 過低，可可能導(dǎo)致致被保險(xiǎn)險(xiǎn)人過度度利用衛(wèi)衛(wèi)生服務(wù)務(wù)，不利利于控制制費(fèi)用 = 2 * GB3 過高，可可能超過過部分參參保者的的承受能能力，抑抑制需求求；影響響參保者者的

24、積極極性自付比例的的合理確確定 = 1 * GB3 過低，對(duì)對(duì)被保險(xiǎn)險(xiǎn)人的制制約作用用就小，達(dá)達(dá)不到控控制醫(yī)療療費(fèi)用不不合理增增長的作作用 = 2 * GB3 過高，會(huì)會(huì)超過被被保險(xiǎn)人人的承受受能力，抑抑制正常常的醫(yī)療療需求需綜合考考慮被保保險(xiǎn)人的的收入水水平、醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)基金的的風(fēng)險(xiǎn)分分擔(dān)能力力、醫(yī)療療救助情情況等因因素需建立各各種形式式的補(bǔ)充充醫(yī)療保保險(xiǎn)對(duì)超超出封頂頂線以上上的疾病病給予保保障4、醫(yī)療保保險(xiǎn)費(fèi)用用償付的的分類： = 1 * GB2 按償付方方式： = 1 * GB3 后付制制 代代表形式式是按服服務(wù)項(xiàng)目目付費(fèi) = 2 * GB3 預(yù)付制 = 3 * GB3 一體化制制 =

25、2 * GB2 按償付內(nèi)內(nèi)容 ： = 1 * GB3 對(duì)醫(yī)生生進(jìn)行償償付 = 2 * GB3 對(duì)醫(yī)療服服務(wù)進(jìn)行行償付 = 3 * GB2 按償付對(duì)對(duì)象 ： = 1 * GB3 直接償償付 = 2 * GB3 間接償償付 = 4 * GB2 按償付水水平： = 1 * GB3 全額償償付 = 2 * GB3 部分償償付 = 5 * GB2 按按償付主主體： 分離式式 = 2 * GB3 一體化方方式第十章 補(bǔ)補(bǔ)充醫(yī)療療保險(xiǎn)1、補(bǔ)充醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)：（廣廣義）醫(yī)醫(yī)療保障障體系中中，基本本醫(yī)療保保險(xiǎn)以外外的其他他保險(xiǎn)形形式均可可認(rèn)為是是補(bǔ)充醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn) （狹狹義）單單位或特特定人群群根據(jù)自自身的經(jīng)經(jīng)營狀

26、況況、經(jīng)濟(jì)濟(jì)水平或或疾病的的嚴(yán)重程程度，自自愿購買買的輔助助醫(yī)療保保險(xiǎn)，是是對(duì)社會(huì)會(huì)基本醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)的一個(gè)個(gè)有益的的補(bǔ)充。2、補(bǔ)充醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)建立的的必要性性 基基本醫(yī)療療保險(xiǎn)的的實(shí)施提提出了發(fā)發(fā)展補(bǔ)充充醫(yī)療保保險(xiǎn)的需需要經(jīng)濟(jì)發(fā)展展、收入入分化、醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)進(jìn)步條條件下的的多層次次醫(yī)療需需求醫(yī)療消費(fèi)費(fèi)與醫(yī)療療保險(xiǎn)的的特殊性性特殊人群群的醫(yī)療療需求3、補(bǔ)充醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)的作用用 有有利于提提高醫(yī)療療保障水水平有利于增增進(jìn)職工工對(duì)企業(yè)業(yè)的凝聚聚力、向向心力鼓勵(lì)健康康儲(chǔ)蓄，有有利于引引導(dǎo)合理理消費(fèi)有助于醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)制度改改革的深深化在滿足高高層次醫(yī)醫(yī)療需求求的同時(shí)時(shí)，促進(jìn)進(jìn)醫(yī)療高高科技發(fā)發(fā)展4、補(bǔ)充醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)的形式式 大大額醫(yī)療療費(fèi)用保保險(xiǎn)國家公務(wù)務(wù)員醫(yī)療療補(bǔ)助企業(yè)（行行業(yè)）補(bǔ)補(bǔ)充醫(yī)療療保