1、.臨床科室新員工崗前病歷書寫培訓(xùn)記錄時(shí)間：地址：8樓會(huì)議室人員：新員工主講：主要目的：要求各位醫(yī)護(hù)人員要掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)的容，在醫(yī)護(hù)人員中要成立法律意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，加強(qiáng)自我保護(hù)，重申病人的權(quán)益。進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理教育，對(duì)醫(yī)護(hù)老例操作進(jìn)行培訓(xùn)及核查，對(duì)主要醫(yī)療核心規(guī)章制度，醫(yī)療安全工作，合理用藥等容。作為崗前培訓(xùn)的主要容進(jìn)行管理培訓(xùn)。主要容：一，門急診病歷基本規(guī)。1、病歷書寫中存在問(wèn)題：病歷書寫前后矛盾，左右不分，上下不分，更正，涂改不規(guī)，原容要能夠辨別出來(lái)，并簽字。填寫項(xiàng)目不全，診斷主次不分，病名不規(guī)。知情贊成，家屬簽，無(wú)授權(quán)委托。封面名字由病人及家屬自己書寫，以防弄錯(cuò)。2、診療過(guò)程中

2、發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過(guò)敏史一欄，且注明時(shí)間并簽字，過(guò)敏史記錄時(shí)間，癥狀。急診病歷書寫就診時(shí)間必定詳細(xì)到分鐘，搶救結(jié)束后6小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，重要手術(shù)的發(fā)言詳細(xì)到分鐘。3、輔助檢查結(jié)果，外院結(jié)果應(yīng)記錄，醫(yī)院名稱，檢查時(shí)間，項(xiàng)目，檢查編號(hào)，結(jié)果，有無(wú)報(bào)告單。word專業(yè)資料.4、初步診療建議：原則上不用癥狀代替診療，若診療難于必然可在病名后加“？”符號(hào)，也許癥狀待查，待診后，加考慮診療，后邊加“？”盡量防備，待查診療。5、治療建議，要詳細(xì)記述辦理建議，所用藥物要寫明劑型，劑量和用法，每種藥物也許療法各寫一行，對(duì)患者拒絕的檢查和治療，應(yīng)予以說(shuō)明，必要時(shí)可要求患者簽字，應(yīng)注明可否需復(fù)診和復(fù)診要求，

3、拒絕住院應(yīng)當(dāng)簽字，簽字應(yīng)當(dāng)在門診病歷和門診日志上均需簽注，一般應(yīng)書面見(jiàn)告，不適隨診。6、醫(yī)師簽字應(yīng)當(dāng)簽全名。7、特別檢查治療及門急診手術(shù)知情贊成書適用于有必然危險(xiǎn)性，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良結(jié)果，危險(xiǎn)的檢查和治療。臨床試驗(yàn)性檢查和治療。較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。8、知情贊成書，已與患者發(fā)言并征得贊成，也許已與患者發(fā)言，拒絕進(jìn)行檢查或治療，患者要注明自己的見(jiàn)解，不能夠光簽字。9、門急診留觀記錄，詳細(xì)到分鐘，病情變化，診療辦理建議，依據(jù)誰(shuí)觀察誰(shuí)記錄的原則，在病歷續(xù)頁(yè)中書寫。、搶救患者病歷記錄說(shuō)明，隨時(shí)記錄搶救情況，時(shí)間詳細(xì)到分鐘，病情變化及相應(yīng)的搶救措施，檢驗(yàn)結(jié)果，參加搶救醫(yī)師的建議，記錄患者的體溫，呼

4、吸，脈搏，血壓，神智，瞳孔，尿量，大便，搶救措施。記錄詳細(xì)，詳細(xì)，藥物，劑量，用法，速度，檢驗(yàn)結(jié)果，要有解析說(shuō)明，上級(jí)醫(yī)師，會(huì)診醫(yī)師建議，有上級(jí)醫(yī)師參加搶救應(yīng)冠簽字。、死亡患者病歷記錄說(shuō)明，記錄時(shí)間詳細(xì)到分鐘，死亡前的重要word專業(yè)資料.檢驗(yàn)結(jié)果，可能的死因，死亡診療，記錄客觀情況，防備主觀的見(jiàn)解，記錄病人的情況，少自己的主觀判斷。二，處方基本規(guī)處方要注明診療，使用規(guī)的中文名稱書寫，用藥品通用名稱，書寫藥品名稱，劑量，規(guī)格，用法，用量要正確規(guī)，不能夠使用“遵醫(yī)囑，自用”等含糊不清的用語(yǔ)，不能夠多種文字混用。2嬰幼兒要注明，日月齡，必要時(shí)注明體重，每處方不得高出5種，應(yīng)使用法定劑量單位，g,m

5、g,ug,ng,l,ml,國(guó)際單位IU,單位U。做皮試的藥品，處方醫(yī)師必定注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判斷急診處方，淡黃色，麻精一，淡紅色，精二，白色，一般處方，白色，兒科，淡綠色。急診三天量，慢性病七天量，高出此限時(shí)應(yīng)當(dāng)注明原因，麻醉藥品也許第一類精神藥品門急診患者開具的控緩釋制劑，每處方不得高出7平常用量，其他劑型，每處方不得高出3平常用量。要注明患者和代辦人的身份證編號(hào)，由門診開具的麻醉藥品和精一注射劑，每處方為一次常用量，鹽酸哌替啶處方為一次常用量，空安瓿要求回收，精二，每處方不高出7天用量。三，住院病歷基本規(guī)1、客觀，真實(shí)，正確，及時(shí)，完滿，嚴(yán)禁涂改，用雙橫線劃在錯(cuò)字上，注明更正時(shí)間，注明此

6、頁(yè)更正多少處，大病歷，首次病程記錄均需有執(zhí)業(yè)資格及執(zhí)業(yè)助理資格，主治醫(yī)師首次查房記錄在48小時(shí)完成，凡是規(guī)定應(yīng)獲取患者書面贊成書方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，必定由患者自己簽字也許其近家屬或法定代理人簽字并注明與患者的關(guān)系，可word專業(yè)資料.按手印代替認(rèn)同，用右手拇指，缺右拇指用左拇指，蓋后并注明。實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施，應(yīng)行授權(quán)委托書，與委托人簽字。2、身份證號(hào)要如實(shí)填寫，多個(gè)疾病合并在一起，主要癥狀就是現(xiàn)在病人來(lái)要求解決的問(wèn)題，最主要的問(wèn)題，急與重的含義基真相同，危是指生命體征不牢固，診療情況：門診與出院無(wú)法比較，如正常分娩，取固定，腫瘤病人。3、24小時(shí)出入院記錄，24小時(shí)死亡記錄，可代替住院志，出

7、院小結(jié)，如有大病歷，必然要寫病程記錄，注明24小時(shí)出院原因，出院醫(yī)囑，隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診書面文字見(jiàn)告，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征要描述清楚。診療：病因，解剖，病理生理，并發(fā)癥，兒科可增加患者出壽辰期，父親母親姓名及聯(lián)系方式，述者簽字前后不符，主訴：主要癥狀，病變部位，性質(zhì)，時(shí)間?，F(xiàn)病史：起病情況，主要癥狀，陪同癥狀，診治經(jīng)過(guò)，一般情況。首程：住院后8小時(shí)完成，姓名，性別，年齡，病例特點(diǎn)，主訴，現(xiàn)病史，一般情況，體檢，輔檢，診療，診療依據(jù)，鑒別診療，診療計(jì)劃：1檢查計(jì)劃，2治療計(jì)劃，與后邊的治療相切合。4、平常病程記錄：病危每天記錄最少一次，記錄時(shí)間詳細(xì)到分鐘，對(duì)病重者2天記錄一次，病情牢固最少3天記錄一次，慢性

8、病者至少5天記錄一次病程記錄。要反響三級(jí)醫(yī)師查房的工作記錄。記錄容：患者自覺(jué)癥狀，情緒變化，心理狀態(tài)，睡眠，飲食，病情的演變，新癥狀，并發(fā)癥，化驗(yàn)與特別檢查陽(yáng)性結(jié)果，治療的收效及其反響，重要醫(yī)囑的更正及其原因。病程記錄患者無(wú)權(quán)復(fù)印，有異議者能夠封存，5、主治醫(yī)師首次查房記錄，48小時(shí)完成，三天無(wú)法確診應(yīng)進(jìn)行疑難word專業(yè)資料.病例談?wù)撚涗?。交接班記錄，發(fā)生在患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生更正之際。階段小結(jié)，住院時(shí)間一月以上，包括：小結(jié)時(shí)間，姓名，性別，年齡，住院病歷號(hào)，住院時(shí)間，主訴，住院情況，治療經(jīng)過(guò)，目前情況，目前診療，治療計(jì)劃。交接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)，如患者住院剛滿30天也許高出兩天即出

9、院者，可免寫階段小結(jié)。6、搶救記錄：6小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，容包括：病情發(fā)生情況，演變，治療措施，收效，相關(guān)檢查結(jié)果，主持搶救的醫(yī)師，最高職稱醫(yī)師建議。7、會(huì)診記錄：急會(huì)診10分鐘到位，平會(huì)診48小時(shí)到位。8、術(shù)前小結(jié)：小型手術(shù)。術(shù)前談?wù)摚盒褪中g(shù)，術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，不良結(jié)果，對(duì)付措施。病歷記錄中不相同意存在不相同的見(jiàn)解，結(jié)論是統(tǒng)一的見(jiàn)解，在急診搶救手術(shù)前未行術(shù)前談?wù)摰牟v，在病程記錄中補(bǔ)記術(shù)前，術(shù)中的搶救情況，注明是急診手術(shù)搶救記錄。9、麻醉術(shù)前訪視。、手術(shù)記錄：由手術(shù)者書寫，第一助手醫(yī)師書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽字，手術(shù)經(jīng)過(guò)：1）術(shù)前體位，術(shù)野消毒，手術(shù)探查：2）推行手術(shù)的名稱，方式及詳細(xì)步驟，有無(wú)引流

10、物及其地址，描述病理標(biāo)本肉眼所見(jiàn)。3）術(shù)畢患者情況，術(shù)中用藥及輸血，輸液，麻醉收效。誰(shuí)記錄誰(shuí)簽名誰(shuí)負(fù)責(zé)，特別醫(yī)用器材，合格證貼在手術(shù)記錄反面，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后小時(shí)完成。、手術(shù)護(hù)理記錄單，成立。word專業(yè)資料.、手術(shù)護(hù)理記錄、術(shù)后首次病程記錄，手術(shù)起止時(shí)間，術(shù)中診療，麻醉方式，手術(shù)方式，手術(shù)步驟，切除病灶的大小，術(shù)后注意觀察事項(xiàng)，術(shù)后連續(xù)三天應(yīng)有病程記錄。、授權(quán)委托書，經(jīng)治醫(yī)師主持委托授權(quán)，被委托人如為2人的其中任何人單獨(dú)也許共同簽署知情贊成書的，均視為有效。、醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療方案知情贊成書，醫(yī)生介紹只一種，病人選擇也只一種，不做手術(shù)，或不相同意檢查風(fēng)險(xiǎn)亦應(yīng)見(jiàn)告清楚。、輸血治療贊成書，患者輸血前檢查項(xiàng)目

11、，贊成，拒絕均應(yīng)簽字。、知情贊成書：明確履行見(jiàn)告義務(wù)，醫(yī)療措施可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良結(jié)果及治療風(fēng)險(xiǎn)，患者意愿的表達(dá)，可直接與責(zé)任人發(fā)言，特別授權(quán)委托書，簽字序次為：配偶，父親母親，成年子女。未成年人：父親母親，祖父親母親，外祖父親母親，兄，姐。原則不能夠延緩患者的搶救，知情贊成書上注明患者不能夠簽字的原因。對(duì)于一些醫(yī)療操作，誰(shuí)操作，誰(shuí)發(fā)言。18、出院記錄，注明出院醫(yī)囑，出院帶藥及服用方法，復(fù)診時(shí)間，19、死亡記錄，死亡后24小時(shí)完成、死亡病歷談?wù)撚涗?，死亡后一周，只記錄談?wù)摻Y(jié)果的綜合建議，不相同意存在不相同的見(jiàn)解。、長(zhǎng)遠(yuǎn)醫(yī)囑：不能夠一行醫(yī)囑中混用不相同文字，醫(yī)囑不能夠夠更正，用紅筆取消，并簽全名，注明取消的時(shí)間，護(hù)士也用紅筆簽全名。醫(yī)囑開出后，已履行一次及以上的，不得使用取消，應(yīng)按停止醫(yī)囑辦理。word專業(yè)資料.重整醫(yī)囑，術(shù)后醫(yī)囑，轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，均用藍(lán)筆，加劃單紅線，重整醫(yī)囑的時(shí)間，依據(jù)重整的時(shí)間據(jù)實(shí)書寫，對(duì)連續(xù)履行的醫(yī)囑照抄原醫(yī)囑時(shí)間，一項(xiàng)醫(yī)囑如需