1、運(yùn)用改進(jìn)塞丁格技術(shù)行PICC肘上置管的效果觀察【摘要】目的討論改進(jìn)塞丁格技術(shù)行PI肘上置管減少并發(fā)癥的效果觀察。方法將160例PI置管患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各80例，對(duì)照組按常規(guī)于肘窩或肘下進(jìn)展PI置管，觀察組運(yùn)用改進(jìn)塞丁格技術(shù)并在距肘窩23以上的貴要靜脈或頭靜脈行PI置管。結(jié)果觀察組穿刺成功率、穿刺點(diǎn)出血、靜脈炎、血栓、穿刺點(diǎn)感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P0.05，P0.01)。結(jié)論運(yùn)用改進(jìn)塞丁格技術(shù)肘上置管，穿刺針由粗變細(xì)，穿刺部位由肘窩或肘下改為肘上，使PI并發(fā)癥顯著下降，值得臨床推廣?！娟P(guān)鍵詞】改進(jìn)塞丁格;PI;并發(fā)癥塞丁格(Seldinger)穿刺技術(shù)是經(jīng)皮穿刺并用導(dǎo)絲交換方式置入

2、各種導(dǎo)管的技術(shù)稱為塞丁格穿刺技術(shù)，塞丁格技術(shù)于1953年由瑞典一位名叫塞丁格的放射科醫(yī)師創(chuàng)造1。改進(jìn)塞丁格技術(shù)是將原塞丁格技術(shù)中單一功能的擴(kuò)張器改變?yōu)閿U(kuò)張器、插管鞘組件，便于從外周血管置入插管鞘送入PI導(dǎo)管。PI以其穿刺簡單、痛苦少、留置時(shí)間長，可明顯減輕藥物對(duì)外周血管內(nèi)膜的損傷，降低藥物的部分不良反響等優(yōu)勢已廣泛應(yīng)用于臨床。PI穿刺成功率及留置時(shí)間的長短受多種因素影響，改進(jìn)塞丁格技術(shù)行PI在肘上置管可使PI導(dǎo)管在血管內(nèi)處于漂浮狀態(tài)、無菌貼膜易于固定，可有效減少置管后各種并發(fā)癥的發(fā)生，鑒于此我院PI門診2022年1月至8月運(yùn)用改進(jìn)塞丁格穿刺法用于PI肘上置管80例，獲得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1

3、資料與方法1.1一般資料選擇2022年1月至8月在我院PI門診置管的腫瘤患者160例，男120例，女40例，年齡483歲，平均(433)歲。其中肺癌35例，乳腺癌19例，淋巴瘤19例，鼻咽癌18例，胃癌18例，宮頸癌16例，骨肉瘤15例，卵巢癌8例，肝癌5例，神經(jīng)母細(xì)胞瘤5例，膽管癌2例。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各80例。兩組性別、年齡、疾并文化程度、化療療程比擬，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P0.05)。1.2置管方法對(duì)照組使用巴德公司消費(fèi)的增強(qiáng)型三向瓣膜式PI導(dǎo)管1套，內(nèi)含14G穿刺針、4Fr單腔導(dǎo)管(長60，導(dǎo)管內(nèi)徑1.2管腔容量0.5l)及其置管用物：PI置管專用穿刺包1套(本院提供)，500l

4、無菌生理鹽水1袋，75%醫(yī)用酒精、0.5%活力碘各1瓶，止血帶1條，皮尺1條，20l注射器2副，無菌手套2雙，無菌手術(shù)衣1件，無菌透明敷貼1張，彈力繃帶1卷。患者平臥，手臂外展與軀干呈90，選擇血管，首選貴要靜脈，其次肘正中靜脈、頭靜脈，按照常規(guī)方法肘窩或肘下穿刺置管固定，X線攝片確定導(dǎo)管尖端位置并記錄穿刺時(shí)間、導(dǎo)管型號(hào)、置入長度、臂圍、穿刺血管名稱。觀察組采用美國巴德公司消費(fèi)的增強(qiáng)型三向瓣膜式PI導(dǎo)管1套，另備2%利多卡因1支、1l注射器1副，塞丁格套件，內(nèi)含35導(dǎo)絲1根、普通塞丁格穿刺針20G1個(gè)、解剖刀1把、帶擴(kuò)張器的置管鞘1個(gè)，與常規(guī)PI導(dǎo)管置管測量長度方法不同，改進(jìn)塞丁格穿刺法是從肘

5、窩沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再加23，即為預(yù)測長度，置管長度=預(yù)測長度-肘窩至穿刺點(diǎn)長度。在距穿刺點(diǎn)10處系上止血帶，在肘關(guān)節(jié)23以上用食指指腹探測血管位置及血管走向，使用記號(hào)筆做好標(biāo)記。常規(guī)消毒，準(zhǔn)備無菌區(qū)域，由助手翻開改進(jìn)塞丁格穿刺套件，依次擺放20G塞丁格穿刺針、導(dǎo)絲(導(dǎo)絲需確認(rèn)柔軟端)、2%利多卡因1l、解剖刀、帶擴(kuò)張器的置管鞘。請助手系上止血帶，左手食指探測血管位置，拇指稍用力繃緊皮膚以3045角進(jìn)針，見回血后馬上停頓進(jìn)針，推鞘，松止血帶，手指按壓針眼上方，退針芯，送導(dǎo)絲進(jìn)入血管直到導(dǎo)絲進(jìn)入體外剩下1015的長度后停頓推送。注意一定要將10以上的導(dǎo)絲末端留在體外，以免導(dǎo)絲完全滑入血管內(nèi)，

6、在穿刺點(diǎn)旁注射2%利多卡因0.20.3l部分麻醉，準(zhǔn)備PI導(dǎo)管，持解剖刀沿導(dǎo)絲上方與導(dǎo)絲成平行的角度，用刀尖極其細(xì)微地刺入皮膚表皮擴(kuò)大穿刺點(diǎn)2。將左手手心向上以食指、中指、無名指指腹捏住導(dǎo)絲尾端穿入擴(kuò)張器、血管鞘組件。左手拇指與食指夾住導(dǎo)絲尾端，其余三指稍向后繃緊皮膚，沿導(dǎo)絲向前推送擴(kuò)張器、血管鞘，并全部送入血管，注意操作過程中一定要用手指抓緊導(dǎo)絲末端保持不動(dòng)。別離擴(kuò)張器、血管鞘組件的鎖，將導(dǎo)絲與擴(kuò)張器一起拔出，手指按壓針眼上方，從鞘口置入PI導(dǎo)管至測量長度，把血管鞘從穿刺口完全撤出后，雙手左右撕裂別離血管鞘，按照常規(guī)方法置管固定。1.3評(píng)價(jià)方法觀察并記錄兩組一次穿刺成功率(1針穿刺成功為成功

7、，重復(fù)穿刺或無法穿刺為失敗)，24h內(nèi)穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率(穿刺部分血，浸濕44的8層小紗布)，觀察置管兩周內(nèi)靜脈炎發(fā)生率、90天內(nèi)血栓、穿刺點(diǎn)感染發(fā)生率。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將數(shù)據(jù)輸入SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，采用2檢驗(yàn)。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2結(jié)果兩組各項(xiàng)指標(biāo)比擬，見表1。3討論改進(jìn)塞丁格穿刺法置管與傳統(tǒng)PI置管比擬：由肘窩或肘關(guān)節(jié)下移置管移到肘關(guān)節(jié)上，由14G針頭改為20G針頭，進(jìn)步了置管成功率和降低了術(shù)后的并發(fā)癥，保障了靜脈治療順利完成，表1示，觀察組一次穿刺成功率明顯高于對(duì)照組，穿刺點(diǎn)出血、靜脈炎、血栓、穿刺點(diǎn)感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(均P0.05，P0.01)。PI肘上置管符合美國職業(yè)平安

8、和安康管理局(SHA)提倡的置管部位肘關(guān)節(jié)上至腋下區(qū)域，本組病例選擇肘關(guān)節(jié)上23以上的貴要靜脈或頭靜脈，此處血管直行，血管管徑粗，血流速度快，導(dǎo)管在血管內(nèi)處于漂浮狀態(tài)，穿刺和送血管鞘時(shí)，不易損傷血管內(nèi)膜;該處平坦，無菌貼膜易于固定，有效減少置管后各種并發(fā)癥的發(fā)生3，可減少PI導(dǎo)管隨著肘關(guān)節(jié)活動(dòng)在靜脈內(nèi)牽拉、摩擦靜脈內(nèi)膜及進(jìn)入或退出靜脈等問題，并可防止肘關(guān)節(jié)的汗液刺激引起的不適，可減少感染、機(jī)械性靜脈炎、血栓的發(fā)生。穿刺成功率是置管成功的保障。傳統(tǒng)PI置管用14G針穿刺時(shí)如與血管走行稍有一點(diǎn)角度，即便有很好地回血，也易導(dǎo)致置管鞘與血管有角度，造成送管有阻力或置管失敗。改進(jìn)塞丁格穿刺法置管用20G

9、穿刺針，針細(xì)，血管占位少，細(xì)針對(duì)部分血管的損傷小，不易形成血腫4，同時(shí)在導(dǎo)絲上方與導(dǎo)絲成平行的角度，用刀尖極其細(xì)微地刺入皮膚表皮擴(kuò)大穿刺點(diǎn)，在進(jìn)步穿刺成功率的同時(shí)有效減少了術(shù)后出血發(fā)生率。據(jù)報(bào)道，PI靜脈血栓多發(fā)生在距置管時(shí)間1453天5，觀察組80例PI置管患者帶管時(shí)間均已超過90天，靜脈血栓發(fā)生率為0。傳統(tǒng)的PI穿刺置管術(shù)后，機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率較高，其發(fā)生率為20%25%5，本觀察組僅1例發(fā)活力械性靜脈炎，是由于穿刺血管為頭靜脈，頭靜脈的解剖特點(diǎn)：前粗后細(xì)，上下起伏，靜脈瓣較多，送管難度要比貴要靜脈和正中靜脈大，容易受到機(jī)械性損傷7。改進(jìn)塞丁格穿刺法置管在血管條件差的患者中更進(jìn)步了一次穿

10、刺成功率，減輕了穿刺的痛苦，減少表1兩組各項(xiàng)指標(biāo)比擬了置管后的并發(fā)癥。但改進(jìn)塞丁格穿刺法置管較傳統(tǒng)PI置管，增加了塞丁格穿刺套件的費(fèi)用約450元，值得臨床進(jìn)一步討論?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1熊巨光，王永進(jìn)，顧建儒.實(shí)用血管穿刺技術(shù)大全.北京：人民軍醫(yī)出版社，2022，131.2陳影潔，陳春賢，簡黎，等.B超引導(dǎo)下運(yùn)用改進(jìn)塞丁格技術(shù)置入PI的應(yīng)用.護(hù)理理論與研究，2022，6(10)：102-103.3胡翠環(huán)，孫玉梅.對(duì)30例外周置入中心靜脈導(dǎo)管病人的調(diào)查與分析.中華護(hù)理雜志，2002，37(8)：579-581.4吳玲，雍群，倪明珠.Seldinger穿刺法用于老年腫瘤患者PI置管.護(hù)理學(xué)雜志，2022，24(7)(綜合版)：45-46.5周維華，曹岳蓉.PI置管患者并