1、醫(yī)改、農(nóng)合、保險(xiǎn)渝北 程睿祥課程目的 重慶作為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌特區(qū)，全國(guó)保險(xiǎn)試驗(yàn)區(qū)，社會(huì)醫(yī)療保障種類逐漸完善，覆蓋不斷全面。其中農(nóng)村合作醫(yī)療， 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療不斷發(fā)展，在社會(huì)上影響逐漸加大，同時(shí)對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)產(chǎn)生了一定的沖擊。作為保險(xiǎn)代理人，在這樣的環(huán)境下如何應(yīng)對(duì)，目前商業(yè)健康險(xiǎn)的廣闊市場(chǎng)空間是在哪里，課程中會(huì)進(jìn)行討論分析。課程大綱醫(yī)療保障發(fā)展史1新農(nóng)村合作醫(yī)療2城鎮(zhèn)職工醫(yī)療3經(jīng)濟(jì)危機(jī)與醫(yī)保4中國(guó)醫(yī)保發(fā)展史福利醫(yī)療1978自負(fù)盈虧1992城鎮(zhèn)醫(yī)保1998Your Text1978199219982000醫(yī)改啟動(dòng)2000中國(guó)醫(yī)保發(fā)展史新農(nóng)合試點(diǎn)，SARS2003醫(yī)改不成功2005醫(yī)改協(xié)調(diào)2006方案通過(guò)

2、20092003200520062009衛(wèi)生部副部長(zhǎng)黃潔夫 醫(yī)改不僅僅是個(gè)投入問(wèn)題，西方國(guó)家人均醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)高于中國(guó)，老百姓同樣感到醫(yī)療資源投入不足。 8300億遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。新農(nóng)合的標(biāo)準(zhǔn):新農(nóng)合醫(yī)療每年繳費(fèi)分為二個(gè)檔次:一檔每年繳費(fèi)20元,二檔每年繳費(fèi)120元.一、門診報(bào)帳比例:檔次報(bào)銷比例年最高報(bào)銷金額一檔40%40元二檔60%60元一檔交費(fèi): 20元/年二檔交費(fèi): 120/年二、住院報(bào)帳比例：住院費(fèi)用實(shí)行分級(jí)補(bǔ)償，按不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行不同的住院補(bǔ)償比比例和起付線（每次住院醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷均須扣除），起付線以下醫(yī)藥費(fèi)由患者自行負(fù)擔(dān)，超過(guò)部分按下列比例報(bào)銷。機(jī)構(gòu)級(jí)別鎮(zhèn)醫(yī)院區(qū)醫(yī)院經(jīng)轉(zhuǎn)診后市醫(yī)院未經(jīng)

3、轉(zhuǎn)診的市定點(diǎn)醫(yī)院和區(qū)外非定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線100元300元1000元1200元報(bào)銷比例（%）一檔60452510二檔普通居民65503010未成年人70553510注：未成年人患白血病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腎）先天性心臟病、血友病治療產(chǎn)生的住院和屬于特殊病門診補(bǔ)償范圍的醫(yī)藥費(fèi)用，經(jīng)報(bào)區(qū)合管中心審核批準(zhǔn)后，在相應(yīng)同檔同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。新農(nóng)合看上去很美好同時(shí)任某在公司購(gòu)買了三份康寧終身保險(xiǎn),每年繳費(fèi)2970元，三年共交保費(fèi)8910元。公司按照合同內(nèi)容規(guī)定，立即賠付任某60000元。任某年繳保費(fèi):3000元任某醫(yī)療費(fèi):71822.46元,

4、報(bào)銷結(jié)果:新農(nóng)合報(bào)銷7419元+中國(guó)人壽賠付60000元=67419元.任某實(shí)際自己支付11822.46元醫(yī)療費(fèi).任某身故再賠3萬(wàn)元為什么報(bào)的少?1門診基本報(bào)不到2自費(fèi)藥不報(bào)，乙類藥20%不報(bào)3區(qū)外就醫(yī)報(bào)得少項(xiàng)目新農(nóng)合醫(yī)療中國(guó)人壽保險(xiǎn)門診費(fèi)用(意外醫(yī)療)每年最高報(bào)銷60元每年最高報(bào)銷3000元起付線1000元無(wú)住院報(bào)銷費(fèi)用扣除起付線,按比例賠每年最高報(bào)銷5000元重大疾病最高50000元上不封頂,三倍賠付,保費(fèi)豁免課程大綱醫(yī)療保障發(fā)展史1新農(nóng)村合作醫(yī)療2城鎮(zhèn)職工醫(yī)療3經(jīng)濟(jì)危機(jī)與醫(yī)保4重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法一、哪些人員也可以參保 渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、九龍坡區(qū)、

5、南岸區(qū)、渝北區(qū)、北碚區(qū)、巴南區(qū)、北部新區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)失業(yè)人員、國(guó)有企業(yè)“雙解”人員以及本人按規(guī)定參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，并納入本統(tǒng)籌區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老金的人員。二、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為兩檔，自主選擇： 一檔：按上年度職工平均工資5%繳納。（例：按2007年標(biāo)準(zhǔn)23098元，應(yīng)繳納1155元） 二檔：按上年度職工平均工資5%繳納。（例：按2007年標(biāo)準(zhǔn)23098元，應(yīng)繳納2540元）每年交費(fèi)也不少三、繳費(fèi)年限 男滿30年，女滿25年。 具備以下三個(gè)條件，可不再繳納，終身享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇： （一）達(dá)到法定退休年齡 （二）醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限男已滿30年，女已滿25年。 （三

6、）本人按規(guī)定實(shí)際繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限不低于10年。沒(méi)有保障不反本四、起付標(biāo)準(zhǔn) 一級(jí)醫(yī)院住院治療為繳費(fèi)基數(shù)5%（1155元） 二級(jí)醫(yī)院住院治療為繳費(fèi)基數(shù)8%（1848元） 三級(jí)醫(yī)院住院治療為繳費(fèi)基數(shù)11%（2541元）起付標(biāo)準(zhǔn)比較高住院要花哪些錢？床位治療檢查藥品護(hù)理營(yíng)養(yǎng)誤工報(bào)，還是不報(bào)可報(bào)銷可報(bào)銷可報(bào)銷可報(bào)銷實(shí)例分析：渝北區(qū)某公務(wù)人員，30歲，因病到重醫(yī)附一院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)用共10000元，若他在醫(yī)院所用的藥品和所診療項(xiàng)目80%屬于可報(bào)銷范圍，他可獲得醫(yī)保中心的報(bào)銷金額為：實(shí)例分析：可報(bào)銷金額：10000*80%=8000 扣除自費(fèi)醫(yī)療部分8000-2541=5459 扣除起付部分500

7、0*70%+459*75%=3844 實(shí)際報(bào)銷金額10000-3844=6156 自付部分看護(hù)費(fèi) 營(yíng)養(yǎng)費(fèi) 誤工費(fèi) 醫(yī)療制度改革后的弊端：門診費(fèi)用嚴(yán)重不足（一檔每年50元，二檔每年100元）；下有起付，上有封頂；自費(fèi)比例高，加大了個(gè)人負(fù)擔(dān)力度；實(shí)行區(qū)內(nèi)定點(diǎn)藥房、定點(diǎn)醫(yī)院診治，轉(zhuǎn)院復(fù)雜；自費(fèi)項(xiàng)目多。順便問(wèn)一句，醫(yī)保您搞懂了嗎？因參保人數(shù)遠(yuǎn)未達(dá)標(biāo)，重慶各區(qū)延長(zhǎng)申辦時(shí)間醫(yī)保受冷遇的原因：1.好醫(yī)好藥不得報(bào)理賠案例：九龍坡區(qū)含谷鎮(zhèn)谷東街42號(hào)，61歲的楊正林因?yàn)躅^堿中毒被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，隨后被轉(zhuǎn)到新橋醫(yī)院搶救。在新橋醫(yī)院搶救期間，醫(yī)院曾下了5次病危通知。在監(jiān)護(hù)室住了6天，用去醫(yī)療費(fèi)5.3萬(wàn)余元，隨后回家休

8、養(yǎng)。當(dāng)兒子拿著他的醫(yī)療費(fèi)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院報(bào)銷時(shí)，被告知最多只能報(bào)銷50元巴南區(qū)惠民鎮(zhèn)輔仁村石壩社54歲的張乾華，在治療腦膜瘤花費(fèi)1.7萬(wàn)余元后，僅報(bào)銷了15.99元。九龍坡區(qū)九龍鎮(zhèn)居民王某，因被狗咬后到大坪醫(yī)院看病，花費(fèi)了兩萬(wàn)余元后，僅報(bào)銷了100元（二檔門診報(bào)銷每年最高限額）。0.094%0.094%0.5%官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)自九龍坡區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保管理中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2008年，全區(qū)參保人數(shù)為32萬(wàn)人，醫(yī)?；馂?400萬(wàn)元；1萬(wàn)余人在區(qū)內(nèi)就醫(yī)，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)3900萬(wàn)元，報(bào)銷比例為68%左右；2342人在區(qū)外就醫(yī)，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)2700萬(wàn)元，報(bào)銷比例僅為16%左右。巴南區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保去年參保人數(shù)為62.7萬(wàn)人，

9、醫(yī)?；馂?714萬(wàn)余元。該區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保管理中心主任秦科全說(shuō)，去年區(qū)內(nèi)住院產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)2645萬(wàn)元，報(bào)銷比例32.09%；區(qū)外住院產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)1523.4萬(wàn)元，報(bào)銷比例僅8.61%。16%8.61%醫(yī)保受冷遇的原因： 2.手續(xù)麻煩跑斷腳醫(yī)保受冷遇的原因： 3.越是醫(yī)保越花錢潛規(guī)則一定先得到衛(wèi)生院藥費(fèi)越報(bào)越多 基本醫(yī)療保障只能是低水平的，“?！倍皇恰鞍?，“?！奔从幸粋€(gè)基本的保障，超出部分主要應(yīng)通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)解決，現(xiàn)在該是轉(zhuǎn)變陳舊觀念的時(shí)候了，應(yīng)明確，健康投資，人人有責(zé)，不能再完全依靠社會(huì)，社會(huì)要求我們積極參加商業(yè)保險(xiǎn)。社保醫(yī)療是挺好，商業(yè)保險(xiǎn)也重要補(bǔ)充醫(yī)療保障計(jì) 劃 書(shū)需要解決的問(wèn)題門診費(fèi)用足嚴(yán)重不 大病風(fēng)險(xiǎn)起付線以上按規(guī)定需要個(gè)人承擔(dān)的部分 起付線以下的醫(yī)療費(fèi)推薦險(xiǎn)種（男30歲） 險(xiǎn)種風(fēng)險(xiǎn)保額保費(fèi)康寧終身保險(xiǎn)15萬(wàn)3650住院醫(yī)療5000220人身意外綜合9.4萬(wàn)200小計(jì)24.9萬(wàn)4100你將擁有如下保障;意外傷害和意外醫(yī)療包括門診 大病醫(yī)療保障綜合醫(yī)療保障 小病醫(yī)療康寧險(xiǎn)保障圖身故、高殘給付保險(xiǎn)金 15萬(wàn)元終身 保費(fèi)豁免期 發(fā)生重大疾病賠付 10萬(wàn)元傳統(tǒng)治療方法：開(kāi)顱 費(fèi)用：1萬(wàn)5千恢復(fù)時(shí)間：數(shù)月 后遺癥：偏癱，語(yǔ)言障礙最新治療方法：導(dǎo)管介入費(fèi)用：15萬(wàn)恢復(fù)時(shí)間：1周 后遺癥：無(wú)一念天堂，一念地獄三、高端客戶保險(xiǎn)的額外功