1、 - 42 -手術(shù)室工作制度 1 進入手術(shù)室人員必須按規(guī)定更換手術(shù)室專業(yè)的衣褲、口罩、鞋、帽。呼吸道感染者若必須進入時，應(yīng)帶雙層口罩。手術(shù)人員暫時離開手術(shù)室外出時，應(yīng)更換外出衣、鞋。 2 手術(shù)術(shù)間內(nèi)保保持肅靜靜、不可可大聲喧喧嘩，避避免不必必要的走走動，禁禁止攜帶帶私人通通訊工具具進入。 3 進修修醫(yī)師參參觀手術(shù)術(shù)應(yīng)提前前在手術(shù)術(shù)單注明明，每個個手術(shù)間間只允許許3人觀觀摩，實實習及見見習學員員必須在在帶教老老師指導導下參觀觀，凡搶搶救和隔隔離手術(shù)術(shù)不準參參觀。 4 常規(guī)規(guī)手術(shù)一一般于術(shù)術(shù)前一日日通知手手術(shù)室，急急癥手術(shù)術(shù)除外。 5 手術(shù)術(shù)人員應(yīng)應(yīng)在手術(shù)術(shù)前200300minn到達手手術(shù)室；外院

2、參參觀者須須經(jīng)醫(yī)務(wù)務(wù)科、護護士長同同意后方方可進入入指定手手術(shù)間；參觀人人員佩戴戴參觀標標志牌，在在手術(shù)開開始后方方可進入入手術(shù)間間。 6 手術(shù)術(shù)室的藥藥品、器器材、敷敷料應(yīng)有有專人負負責保管管，放在在固定位位置，用用后立即即補充。各各種急癥癥手術(shù)的的全套器器材、設(shè)設(shè)備應(yīng)經(jīng)經(jīng)常檢查查，保持持功能完完好。麻麻醉藥與與劇毒藥藥應(yīng)有明明顯標志志，加鎖鎖保管，根根據(jù)醫(yī)囑囑并仔細細核對方方可使用用。 7 嚴格格按類、類、類手術(shù)術(shù)順序?qū)崒嵤┦中g(shù)術(shù)。感染染手術(shù)與與非感染染手術(shù)分分室進行行，手術(shù)術(shù)室工作作人員必必須嚴格格執(zhí)行無無菌操作作及消毒毒隔離原原則并按按衛(wèi)生部部消毒毒技術(shù)規(guī)規(guī)范相相應(yīng)條款款執(zhí)行。 8 器

3、械械護士將將取下的的標本妥妥善保存存、作好好標記，及及時送檢檢。 9 接到到特殊感感染手術(shù)術(shù)(如破破傷風、氣氣性壞疽疽等)通通知后，立立即做好好各種必必要的準準備工作作，術(shù)后后嚴格進進行消毒毒。10 手術(shù)術(shù)間每天天手術(shù)開開始前，提提前開啟啟凈化或或空氣消消毒系統(tǒng)統(tǒng)。11 手術(shù)術(shù)室護士士對施行行手術(shù)的的患者，做做好詳細細登記，按按月統(tǒng)計計上報，并并進行手手術(shù)后感感染率的的統(tǒng)計分分析。 修訂于20012年年10月月手術(shù)室更衣衣制度 1 工作作人員進進入手術(shù)術(shù)室，應(yīng)應(yīng)按手術(shù)術(shù)室的要要求更換換手術(shù)室室提供的的專用拖拖鞋(能能遮蓋足足面)。污污染后及及時更換換，用后后清潔消消毒，干干燥保存存。 2 更換

4、換手術(shù)室室提供的的專用服服裝、帽帽子、外外科口罩罩等；刷刷手衣褲褲宜為緊緊口，刷刷手服上上衣應(yīng)系系入褲裝裝內(nèi)，長長袖上衣衣袖口應(yīng)應(yīng)為緊口口。手術(shù)術(shù)帽應(yīng)遮遮蓋全部部頭發(fā)及及發(fā)跡，口口罩應(yīng)完完全遮住住口鼻，不不宜穿著著手術(shù)裙裙。 3 參與與手術(shù)人人員更衣衣前應(yīng)摘摘除耳環(huán)環(huán)、戒指指、項鏈鏈、手鐲鐲等飾物物，不宜宜化妝。 4 醫(yī)務(wù)務(wù)人員參參加感染染手術(shù)后后，應(yīng)沐沐浴并重重新更換換刷手服服后，方方可進行行下一臺臺手術(shù)。 5 離開開手術(shù)室室時應(yīng)將將手術(shù)衣衣、刷手手服、鞋鞋帽、口口罩脫下下并置于于指定位位置。修訂于20012年年10月月參觀與外來來人員管管理制度度 1 參觀觀人員及及臨時需需要進入入限制區(qū)區(qū)

5、的人員員在獲得得院醫(yī)務(wù)務(wù)科、手手術(shù)室護護士長批批準后由由接待人人員引導導進入；實習及及見習學學員必須須在負責責教師帶帶領(lǐng)下，在在指定手手術(shù)間參參觀。每每個手術(shù)術(shù)間不應(yīng)應(yīng)超過33人，且且在手術(shù)術(shù)開始后后方可進進入手術(shù)術(shù)間。 2 參觀觀手術(shù)人人員應(yīng)提提前在手手術(shù)單注注明，佩佩戴參觀觀標志牌牌，在手手術(shù)開始始后方可可進入手手術(shù)間。 3 參觀觀人員須須遵守手手術(shù)室的的各項規(guī)規(guī)章制度度，并嚴嚴格遵守守無菌技技術(shù)原則則，不得得靠近無無菌區(qū)，參參觀人員員與術(shù)者者距離應(yīng)應(yīng)在300cm以以上，參參觀手術(shù)術(shù)腳高度度凳不應(yīng)超超過500cm。 4 參觀觀人員應(yīng)應(yīng)按指定定手術(shù)間間參觀，不不得擅自自進入其其他手術(shù)術(shù)間，參

6、參觀后將將腳凳放放回原處處，手術(shù)術(shù)結(jié)束應(yīng)應(yīng)立即離離開手術(shù)術(shù)室。 5 參觀觀人員未未經(jīng)手術(shù)術(shù)室人員員同意不不得協(xié)助助工作。 6 凡搶搶救或隔隔離手術(shù)術(shù)一律不不準參觀觀，手術(shù)術(shù)結(jié)束前前或重新新擺放體體位時應(yīng)應(yīng)離開手手術(shù)間去去休息室室等候。 修訂于20012年年10月月手術(shù)患者訪訪視制度度 1 手術(shù)術(shù)前一日日由手術(shù)術(shù)室護士士填寫“手術(shù)患患者術(shù)前前評估及及術(shù)后隨隨訪單”后去患患者所在在病房看看望患者者。 2 閱覽覽病例，了了解患者者疾病情情況、有有關(guān)化驗驗結(jié)果、既既往病史史及過敏敏史。 3 與患患者及家家屬進行行交流和和溝通，適適時給予予心理疏疏導；介介紹手術(shù)術(shù)室環(huán)境境、講解解術(shù)前準準備和術(shù)術(shù)中配合合

7、事項。 4 正確確評估患患者術(shù)前前狀況和和術(shù)中可可能出現(xiàn)現(xiàn)的情況況，制定定護理措措施，并并記錄于于“手術(shù)后后患者術(shù)術(shù)前評估估及術(shù)后后隨訪單單”。 5 根據(jù)據(jù)患者病病情和實實施的手手術(shù)，于于術(shù)后338天攜攜帶“手術(shù)患患者術(shù)前前評估及及術(shù)后隨隨訪單”至患者者所在病病房。 6 閱覽覽病例了了解患者者術(shù)后有有無發(fā)熱熱、感染染及傷口口愈合情情況并給給予評估估。 7 探訪訪患者，了了解患者者術(shù)后身身體恢復(fù)復(fù)情況、心心理及情情緒反應(yīng)應(yīng)、患者者對手術(shù)術(shù)室護士士服務(wù)是是否滿意意及對手術(shù)室室工作的的建議。 8 根據(jù)據(jù)患者意意見逐項項填寫“手術(shù)患患者術(shù)前前評估及及術(shù)后隨隨訪單”，對護護理措施施給予評評估 修訂于20

8、012年年10月月手術(shù)安全核核查制度度 1 手術(shù)術(shù)安全核核查是由由具有職職業(yè)資質(zhì)質(zhì)的手術(shù)術(shù)醫(yī)師、麻麻醉醫(yī)師師和手術(shù)術(shù)室護士三三方(以以下簡稱稱三方)，分別別在麻醉醉實施前前、手術(shù)術(shù)開始前前和患者者離開手手術(shù)室前前，共同同對患者者身份和和手術(shù)部部位等內(nèi)內(nèi)容進行行核查的的工作。 2 手術(shù)術(shù)患者應(yīng)應(yīng)使用腕腕帶作為為手術(shù)過過程中辨辨識患者者身份的的一種手手段。 3 手術(shù)術(shù)醫(yī)師應(yīng)應(yīng)在術(shù)前前對患者者手術(shù)部部位進行行體表標標識，并并主動請請患者參參與認定定，避免免手術(shù)部部位錯誤誤的發(fā)生生。 4 接患患者時，將將手術(shù)術(shù)安全核核對單與與病例核核對，確確認后，手手術(shù)室工工作人員員、病房房護士與與手術(shù)患患者或家家屬

9、共同同核對患患者信息息、手術(shù)術(shù)部位及及標識，三三方核對對無誤后后，確認認手術(shù)所所需物品品及藥品品均已備備妥，方方可接患患者。 5 實施施手術(shù)安安全核對對的內(nèi)容容及流程程。 1麻麻醉實施施前：三三方按手手術(shù)安全全核查單單依次次核對患患者身份份(姓名名、性別別、年齡齡、病案案號)、手手術(shù)方式式、知情情同意情情況、手手術(shù)部位位與標識識、麻醉醉安全檢檢查、皮皮膚是否否完整、術(shù)術(shù)野皮膚膚準備、靜靜脈通道道建立情情況、患患者過敏敏史、抗抗菌藥物物皮試結(jié)結(jié)果、術(shù)術(shù)前備血血情況、假假體、體體內(nèi)植入入物、影影像學資資料等內(nèi)內(nèi)容。 2手手術(shù)開始始前：三三方共同同核查患患者身份份(姓名名、性別別、年齡齡)、手手術(shù)方

10、式式、手術(shù)術(shù)部位與與標識，并并確認風風險預(yù)警警等內(nèi)容容。手術(shù)術(shù)物品準準備情況況的核查查由手術(shù)術(shù)室護士士執(zhí)行并并向手術(shù)術(shù)醫(yī)師和和麻醉醫(yī)醫(yī)師報告告。 3患患者離開開手術(shù)室室前：三三方共同同核查患患者身份份(姓名名、性別別、年齡齡)、實實際手術(shù)術(shù)方式，術(shù)術(shù)中用藥藥、輸血血的核查查，清點點手術(shù)用用物，確確認手術(shù)術(shù)標本，檢檢查皮膚膚完整性性、動靜靜脈通路路、引流流管，確確認患者者去向等等內(nèi)容。 4三三方確認認后分別別在手手術(shù)安全全核查單單上簽簽名。 6 手術(shù)術(shù)安全核核查必須須按要求求依次進進行，每每一步核核查無誤誤方可進進行下一一步操作作，不得得提前填填寫表格格。 7 術(shù)中中用藥、輸輸血的核核查：由由麻

11、醉醫(yī)醫(yī)師或手手術(shù)醫(yī)師師根據(jù)情情況需要要下達醫(yī)醫(yī)囑并做做好相應(yīng)應(yīng)記錄，由由手術(shù)室室護士與與麻醉醫(yī)醫(yī)師共同同核查。 8 住院院患者手手術(shù)安全全核查單單應(yīng)歸歸入病歷歷中保管管，非住住院患者者手術(shù)術(shù)安全核核查單由由手術(shù)室室負責保保存一年年。 修訂于20012年年10月月接送手術(shù)患患者制度度 1 接接手術(shù)患患者 1按按手術(shù)通通知單要要求，根根據(jù)麻醉醉的選擇擇分別于于手術(shù)前前1小時時或半小小時接患患者入手手術(shù)室(急癥手手術(shù)除外外)。接接患者時時手術(shù)室室護士持持手術(shù)術(shù)安全核核查單與與病房護護士、患患者或患患者家屬屬核對手手術(shù)時間間、患者者姓名、性性別、年年齡、手手術(shù)側(cè)別別及手術(shù)術(shù)部位。 2檢檢查手術(shù)術(shù)部位、

12、皮皮膚準備備情況是是否合格格，如發(fā)發(fā)現(xiàn)毛囊囊炎及皮皮膚破損損等，及及時通知知手術(shù)醫(yī)醫(yī)生。 3了了解術(shù)前前準備情情況，如如：禁食食、洗腸腸、更衣衣、放置置胃管、導導尿管等等及術(shù)前前給藥的的執(zhí)行情情況。 4詢詢問患者者是否有有假牙、飾飾物、手手表、現(xiàn)現(xiàn)金等貴貴重物品品，若有有，應(yīng)取取下交給給病房護士士或家屬屬保管，一一律不得得帶到手手術(shù)室。 5接接患者時時應(yīng)使用用交換車車或普通通患者車車，轉(zhuǎn)運運患者途途中，應(yīng)應(yīng)使用平平車護欄欄或約束束帶，以以保證患患者安全全，并注注意保暖暖。 6帶帶好患者者的病歷歷、X光光片、手手術(shù)中所所需的特特殊藥品品及其他他必需用用品，由由患者家家屬、病病房護士士及手術(shù)術(shù)室護

13、士士在手手術(shù)安全全核查單單上簽簽字后進進入手術(shù)術(shù)室，認認真做好好交接班班。 2 送手手術(shù)患者者 1根根據(jù)手術(shù)術(shù)的不同同情況，搬搬運患者者時應(yīng)注注意患者者適宜的的體位及及保暖。 2轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運患者者過程中中，保持持輸液管管道及各各種引流流管的通通暢，防防止脫落落，嚴密密觀察患患者病情情變化。 3手手術(shù)醫(yī)師師、麻醉醉師及巡巡回護士士帶齊患患者物品品，并約約束好患患者，共共同將患患者安全全、穩(wěn)妥妥地送回回病房或或重癥監(jiān)監(jiān)護病房房，經(jīng)病病房或監(jiān)監(jiān)護病房房護士核核對正確確后，與與手術(shù)室室護士在在手術(shù)安安全核查查單上雙雙簽字。 4患患者被送送至病房房后，麻麻醉醫(yī)生生及巡回回護士向向病室值值班人員員詳細交交代患者

14、者術(shù)中情情況，術(shù)術(shù)后(麻麻醉后)注意事事項及輸輸液等情情況。 修訂于20012年年10月月手術(shù)物品清清點查對對制度 1 手術(shù)術(shù)用各種種敷料、器器械，由由巡回護護士及器器械護士士在手術(shù)術(shù)開始前前、關(guān)閉閉切口前前(如關(guān)關(guān)閉胸腔腔、腹腔腔等)關(guān)關(guān)閉手術(shù)術(shù)切口后后、縫合合皮膚后后四次認認真清點點并檢查查其完整整性。 2 所有有清點的的內(nèi)容應(yīng)應(yīng)在視野野之內(nèi)，要要求器械械護士讀讀出，巡巡回護士士復(fù)述器器械、物物品名稱稱、數(shù)量量等，準準確記錄錄。 3 術(shù)中中臨時添添加的器器械、敷敷料，器器械護士士與巡回回護士必必須在器器械臺上上及時清清點至少少兩次，準準確及時時記錄。 4 如術(shù)術(shù)中有腔腔隙者，還還需在關(guān)關(guān)閉

15、腔隙隙(如后后腹膜、膈膈肌、心心包等)之前清清點。 5 手術(shù)術(shù)臺上所所有器械械物品清清點無誤后后器械護護士、巡巡回護士士在手術(shù)術(shù)物品清清單上簽簽全名。 修訂于20012年年10月月術(shù)中壓瘡管管理制度度 1 建立立壓瘡登登記及上上報制度度。 2 手術(shù)術(shù)室護士士對時間間較長的的大手術(shù)術(shù)、復(fù)雜雜手術(shù)、極極度消瘦瘦的患者者要有防防止術(shù)中中出現(xiàn)壓壓瘡的防防范意識識，并掌掌握有關(guān)關(guān)知識。 3 術(shù)前前訪視評評估患者者情況，了了解患者者年齡、營營養(yǎng)、皮皮膚類型型狀況。 4 患者者入室后后，檢查查易受壓壓部位的的皮膚狀狀況，如如有情況況及時記記錄。 5 手術(shù)術(shù)室床單單位清潔潔、平整整、干燥燥。 6 擺放放體位時

16、時實施預(yù)預(yù)防壓瘡瘡的措施施，在患患者的骨骨隆突部部位墊軟軟枕、圈圈枕等，減減輕受壓壓部位壓壓力；在在患者易易出現(xiàn)壓壓瘡的部部位應(yīng)采采用預(yù)防防措施。挪挪動患者者擺放體體位時，不不要拖拽拽，防止止皮膚受受損。 7 手術(shù)術(shù)超過44h后，巡巡回護士士在手術(shù)術(shù)允許的的條件下下，適當當調(diào)節(jié)或或按摩患患者受壓壓部位。 8 手術(shù)術(shù)結(jié)束后后檢查患患者皮膚膚受壓情情況，發(fā)發(fā)現(xiàn)壓瘡瘡及時處處理、登登記、上上報，與與科室做做好交接接，并定定期隨訪訪。 修訂于20012年年10月月職業(yè)安全制制度 1 為患患有呼吸吸系統(tǒng)疾疾病(如如開放性性肺結(jié)核核)的患患者實施施手術(shù)時時，或手手術(shù)中可可能產(chǎn)生生氣溶膠膠及大量量煙霧的的手

17、術(shù)，應(yīng)應(yīng)佩戴一一次性醫(yī)醫(yī)用防護護口罩。 2 醫(yī)務(wù)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)定期體體檢，宜宜接受必必要的免免疫接種種。 3 醫(yī)務(wù)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)執(zhí)行標標準預(yù)防防，熟練練掌握各各種穿刺刺方法及及使用銳銳利器械械的操作作方法，傳傳遞銳器器時應(yīng)采采用間接接傳遞法法或中立立區(qū)傳遞遞法；組組裝拆卸卸銳器時時應(yīng)借助助工具，避避免徒手手操作；遵守操操作規(guī)程程，防止止刺傷自自己或他他人。實實施骨科科等手術(shù)術(shù)時應(yīng)戴戴雙層手手套或?qū)Ｓ檬痔滋住?4 進行行有潛在在污染的的操作前前或透視視手術(shù)前前，應(yīng)佩佩戴必要要和有效的防護護用具。 5 醫(yī)療療廢棄物物處置執(zhí)執(zhí)行衛(wèi)生生部醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生機構(gòu)醫(yī)醫(yī)療廢物物管理辦辦法做做好分類類及處置置，廢棄棄的銳

18、利利物應(yīng)立立即放入入利器盒盒。修訂于20012年年10月月手術(shù)室日常常清潔管管理制度度 1 每日日晨對手手術(shù)間環(huán)環(huán)境進行行清潔。包包括手術(shù)術(shù)間所有有物品表表面、地地面等，宜宜用清水水擦拭，并并在手術(shù)術(shù)開始前前至少330分鐘鐘完成。 2 手術(shù)術(shù)中盡量量避免血血液、體體液污染染手術(shù)區(qū)區(qū)域周邊邊物體表表面、地地面及設(shè)設(shè)備，如如發(fā)生可可見污染染或疑似似污染時時應(yīng)及時時進行清清潔消毒毒處理。 3 每臺臺手術(shù)結(jié)結(jié)束后應(yīng)應(yīng)對手術(shù)術(shù)床周邊邊至少111.5米范范圍的物物體表面面及地面面進行清清潔消毒毒。 4 全天天手術(shù)結(jié)結(jié)束后對對手術(shù)間間暴露的的地面和和物體表表面進行行清潔消消毒。 5 每周周對手術(shù)術(shù)間暴露露和

19、未暴暴露的地地面和物物體表面面進行清清潔消毒毒。每周周需對手手術(shù)室進進行全面面衛(wèi)生清清潔一次次，包括括高墻、天天花板、門門窗、壁壁櫥、吊吊塔等，有有凈化設(shè)設(shè)施的手手術(shù)室應(yīng)應(yīng)每周清清潔回風風網(wǎng)。 修訂于20012年年10月月手術(shù)器械管管理制度度 1 手術(shù)術(shù)器械應(yīng)應(yīng)由專人人負責，每每季度清清點賬目目一次，長長期備用用器械定定期保養(yǎng)養(yǎng)。 2 器械械柜應(yīng)每每周清潔潔，保持持柜內(nèi)器器械清潔潔、擺放放整齊。 3 手術(shù)術(shù)器械儲儲放時分分類保存存，顯微微器械應(yīng)應(yīng)輕拿輕輕放，銳銳利器械械應(yīng)妥善善保護利利刃及尖尖端部分分單獨存存放。破破損后應(yīng)應(yīng)及時維維修更換換，重新新使用前前須要再再次清洗洗。 4 重復(fù)復(fù)使用的的

20、手術(shù)器器械清洗洗、消毒毒、包裝裝、滅菌菌應(yīng)遵循循衛(wèi)生部部醫(yī)院院消毒供供應(yīng)中心心 第二二部分：清洗消消毒及滅滅菌技術(shù)術(shù)操作規(guī)規(guī)范WWS3110.22的規(guī)定定執(zhí)行。器器械包體體積重量量符合規(guī)規(guī)范要求求。 5 一次次性使用用的醫(yī)療療器械按按相關(guān)法法律規(guī)定定不得重重復(fù)使用用。 6 術(shù)中中臨時需需要器械械可采用用快速壓壓力蒸汽汽滅菌器器，轉(zhuǎn)運運時避免免污染，44小時內(nèi)內(nèi)使用，不不能儲存存。 7 腔鏡鏡器械使使用后，應(yīng)應(yīng)嚴格執(zhí)執(zhí)行腔鏡鏡器械處處理流程程進行清清潔消毒毒，術(shù)后后常規(guī)檢檢查器械械及鏡面面有無破破損，出出現(xiàn)問題題及時報報告護士士長。建建立使用用交接登登記。定定期進行行腔鏡的的維護和和保養(yǎng)。 修訂

21、于20012年年10月月手術(shù)器械應(yīng)應(yīng)急處理理制度 1 手術(shù)術(shù)室應(yīng)根根據(jù)手術(shù)術(shù)需要將將器械準準備充分分。 2 術(shù)中中如發(fā)生生某件器器械掉地地、污染染、破損損等情況況時，巡巡回護士士應(yīng)立即即打開單單件無菌菌器械給給予補充充；如無無備用無無菌器械械，則應(yīng)應(yīng)將該污污染器械械快速清清洗后，用用快速滅滅菌器滅滅菌，同同時向主主刀醫(yī)生生說明情情況。 3 如植植入手術(shù)術(shù)或急診診手術(shù)中中，使用用滅菌植植入物或或器械發(fā)發(fā)生上述述情況時時，需在在安全核核查單備備注欄內(nèi)內(nèi)注明情情況，必必須由消消毒供應(yīng)應(yīng)中心滅滅菌后使使用。 修訂于20012年年10月月植入物手術(shù)術(shù)及外來來器械管管理制度度 1 手術(shù)術(shù)植入物物須經(jīng)醫(yī)醫(yī)院

22、招標標備案，由由器材科科負責查查驗器械械供應(yīng)商商及其所所供應(yīng)器器械的相相關(guān)證件件。審核核合格后后方可進進入醫(yī)院院。 2 手術(shù)術(shù)前手術(shù)術(shù)主管醫(yī)醫(yī)生將植植入物和和器械申申請單交交到器材材科，手手術(shù)通知知單注明明植入物物的名稱稱在手術(shù)術(shù)前一日日遞交手手術(shù)室。器器械商將將植入物物、配套套工具及及所供物物品清單單，一式式兩份送送到手術(shù)術(shù)室或消消毒供應(yīng)應(yīng)中心。由由手術(shù)室室清洗護護士或消消毒供應(yīng)應(yīng)中心清清洗護士士和器械械商共同同對器械械進行檢檢查、清清點數(shù)目目無誤后后進行登登記。 3 長期期在醫(yī)院院存放的的外來器器械，應(yīng)應(yīng)完全納納入手術(shù)術(shù)室的標標準化工工作流程程。臨時時外來器器械和植植入物必必須在本本院手術(shù)

23、術(shù)室或消消毒供應(yīng)應(yīng)中心，按按清潔潔消毒及及滅菌技技術(shù)操作作規(guī)范要要求，進進行分類類、清洗洗、消毒、干干燥、包包裝、滅滅菌處理理。器械械商提供供消毒滅滅菌方法法參數(shù) 4 植入入物滅菌菌時須進進行生物物監(jiān)測，每每次生物物監(jiān)測合合格后方方可使用用。緊急急情況使使用滅菌菌植入物物器械時時，須由由手術(shù)醫(yī)醫(yī)生填寫寫緊急情情況申請請表備案案保存。生生物監(jiān)測測和滅菌菌監(jiān)測標標識貼于于器械清清點單。修訂于20012年年10月月手術(shù)敷料管管理制度度 1 敷料料品種齊齊全、規(guī)規(guī)格符合合要求，有有定量庫庫存，有有專人負負責。 2 敷料料室柜內(nèi)內(nèi)清潔，敷敷料按使使用要求求折疊、分分類存放放，長期期儲存的的敷料使使用前須

24、須再次清清洗。 3 紡織織品敷料料的材料料、清洗洗方法及及檢查標標準按衛(wèi)衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)院消毒毒供應(yīng)中中心清洗洗消毒及及滅菌技技術(shù)操作作規(guī)范WWS3110.22標準執(zhí)執(zhí)行。 4 包裝裝前檢查查各種敷敷料是否否符合要要求，每每日按手手術(shù)量包包裝敷料料包。滅滅菌應(yīng)采采用壓力力蒸汽滅滅菌； 5 敷料料包體積積要求：用下排排氣式蒸蒸汽滅菌菌器的包包裹體積積不超過過30ccm30ccm25ccm；用用預(yù)真空空或脈動動真空蒸蒸汽滅菌菌器的包包裹體積積不的超超過300cm30ccm50ccm。包包裹重量量不超過過5kgg。 6 一次次性敷料料包應(yīng)符符合衛(wèi)生生部要求求，由醫(yī)醫(yī)院統(tǒng)一一購置。 修訂于20012年年10

25、月月手術(shù)室無菌菌物品管管理制度度 1 無菌菌包裹須須為雙層層包布，包包裹嚴密密，包外外滅菌標標識注明明物品名名稱、包包裝者核對者者姓名、滅滅菌日期期和失效效日期、鍋鍋號鍋次及及滅菌人人員姓名名。 2 無菌菌物品應(yīng)應(yīng)存放在在無菌物物品存放放間，無無菌物品品架應(yīng)距距地面220225，距距天花板板50，距墻墻大于55；無無菌物品品架標識識清楚，物物品定點點放置。 3 一次次性無菌菌物品與與非一次次性無菌菌物品分分開放置置，按滅滅菌時間間順序排排列，遵遵循先進進先出的的原則擺擺放，由由專人管管理，無無過期物物品。 4 無菌菌物品存存放室溫溫度低于于24、相對對濕度低低于700、換換氣次數(shù)數(shù)4110次h

26、時，棉棉織品包包裝的無無菌物品品有效期期宜為114d；未達到到以上條條件時，有有效期宜宜為7dd。無紡紡布、紙紙塑、金金屬容器器包裝的的滅菌物物品有效效期為66個月。 5 運送送無菌物物品應(yīng)采采用密閉閉的工具具，每日日清洗或或擦拭，保保持清潔潔干燥，物物品按順順序擺放放。 6 定期期檢查無無菌物品品的有效效期，超超過有效效期未用用的應(yīng)重重新清洗洗、消毒毒。 修訂于20012年年10月月滅菌物品不不合格追追溯制度度 1 手術(shù)術(shù)物品滅滅菌前，包包內(nèi)外使使用滅菌菌指示物物監(jiān)測，滅滅菌后進進行檢查查。發(fā)現(xiàn)現(xiàn)包布潮潮濕、外外包滅菌菌標識某某一項信信息缺失失，不得得使用，應(yīng)立即即上報護護士長；并檢查查同鍋

27、次次其他物物品有無無類似情情況，同同時通知知供應(yīng)中中心進行行追溯。 2 建立立快速滅滅菌器、過過氧化氫氫等離子子環(huán)氧乙乙烷滅菌菌設(shè)備運運行狀況況檔案，宜宜配置工工藝檢測測、循環(huán)環(huán)記錄裝裝置，完完整記錄錄滅菌溫溫度、壓壓力、時時間，并并通過打打印形式式存留檔檔案。 3 手術(shù)術(shù)使用的的包外滅滅菌標識識應(yīng)留存存于手手術(shù)安全全核查單單。 修訂于20012年年10月月一次性物品品管理制制度 1 各種種醫(yī)用耗耗材由專專人負責責管理，制制定合理理的領(lǐng)物物計劃，根根據(jù)用量量設(shè)立各各種耗材材基數(shù)，管管理人員員定期清清點核對對。 2 手術(shù)術(shù)用耗材材在庫房房內(nèi)擺放放應(yīng)按失失效期順順序分科科、分類類擺放，防防止使用用

28、混亂，造造成過期期。 3 領(lǐng)取取一次性性無菌物物品時應(yīng)應(yīng)注意檢檢查有效效期、包包裝嚴密密，包裝裝材料符符合要求求、標識識清楚等等，如不不符合要要求，不不能領(lǐng)取取使用；一次性性物品一一經(jīng)打開開須立即即使用，不不得再留留放保存存；發(fā)現(xiàn)現(xiàn)產(chǎn)品有有質(zhì)量問問題時，應(yīng)立即停止使用并及時上報。 4 使用用后若疑疑有相關(guān)關(guān)的熱源源反應(yīng)、感感染或其其他異常常情況時時，必須須及時留留取樣本本送檢，及及時記錄錄并報告告相關(guān)部部門。 修訂于20012年年10月月手術(shù)室儀器器設(shè)備管管理制度度 1 手術(shù)術(shù)室對新新購進的的設(shè)備由由廠家專專業(yè)人員員或護士士長負責責在使用用前進行行統(tǒng)一培培訓、考考核、并并有培訓訓記錄，護護士掌

29、握握正確使使用方法法后方可可投入使使用。 2 儀器器進入手手術(shù)室后后建立儀儀器檔案案。 3 儀器器設(shè)備管管理做到到“四定”，既定定人管理理、定點點存放、定定期維護護保養(yǎng)、定定期檢查查；隨儀儀器附帶帶操作手手冊和記記錄本，記記錄維護護、保養(yǎng)養(yǎng)情況。 4 隨時時保持各各種儀器器設(shè)備處處于外觀觀清潔、功功能良好好狀態(tài)，各各種配件件不得遺遺失，且且功能良良好；檢檢查儀器器應(yīng)做到到四查：準備消消毒前查查，使用用前查，使使用時查查，清潔潔后查，出出現(xiàn)問題題及時請請專業(yè)人人員進行行維修。 5 儀器器設(shè)備應(yīng)應(yīng)防潮、防防震、防防熱、防防塵、防防腐蝕，并并定期充充電。 6 使用用者應(yīng)熟熟練掌握握儀器的的操作規(guī)規(guī)程

30、，精精心維護護，提高高儀器的的完好率率、使用用率，延延長使用用壽命。 7 護士士長定期期檢查儀儀器設(shè)備備管理工工作，對對于存在在問題及及時改進進，保證證手術(shù)安安全。 修訂于20012年年10月月感染手術(shù)管管理制度度 1 實施施感染手手術(shù)前，手手術(shù)醫(yī)生生應(yīng)在手手術(shù)通知知單上注注明感染染情況。 2 特異異性感染染手術(shù)應(yīng)應(yīng)安排在在感染專專用手術(shù)術(shù)間，門門外掛標標識，室室內(nèi)外設(shè)設(shè)兩名護護理人員員配合手手術(shù)，術(shù)術(shù)后嚴格格消毒處處理。經(jīng)經(jīng)血液傳傳播疾病病的手術(shù)術(shù)可安排排在普通通手術(shù)間間，如有有連臺手手術(shù)，原原則上先先做非感感染手術(shù)術(shù)，后做做感染手手術(shù)。 3 感染染手術(shù)禁禁止參觀觀，嚴格格控制人人員流動動。

31、參加加感染手手術(shù)的醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員做好職職業(yè)防護護，穿防防護服、戴戴眼罩、手手套、鞋鞋套等。 4 感染染手術(shù)使使用一次次性手術(shù)術(shù)敷料。術(shù)術(shù)后，一一次性手手術(shù)敷料料、手套套及手術(shù)術(shù)物品應(yīng)應(yīng)進行雙雙層密閉閉封裝，密密閉運輸輸，按醫(yī)醫(yī)療垃圾圾處理。 5 感染染手術(shù)后后，根據(jù)據(jù)感染手手術(shù)種類類，分別別采用微微生物敏敏感的高高水平消消毒劑對對手術(shù)間間環(huán)境和和非一次次性手術(shù)術(shù)用物進進行消毒毒處理。 6 接送送隔離患患者的平平車，在在消毒處處理前，不不得他用用，用后后嚴格消消毒。 修訂于20012年年10月月病理標本送送檢制度度 1 手術(shù)術(shù)中的各各種標本本要妥善善保管，定定點放置置在標本本室內(nèi)，不不得遺失失。

32、2 術(shù)中中切除或或留取的的標本應(yīng)應(yīng)將標簽簽、病歷歷、病理理申請單單及手術(shù)術(shù)通知單單共同核核對，并并做好登登記。 3 手術(shù)術(shù)醫(yī)生按按要求將將標本處處置好后后，填寫寫病理單單。由巡巡回護士士與醫(yī)生生共同核核對，并并將標本本和病理理單放于于標本室室規(guī)定部部位，注注意做好好防丟失失措施。 4 每天天由專人人與負責責人員共共同核對對標本，無無誤后送送至病理理科，并并由病理理科的接接收人員員簽收。 5 術(shù)中中的冰凍凍檢查，應(yīng)應(yīng)由手術(shù)術(shù)醫(yī)生填填寫病理理申請單單，由巡巡回護士士登記，交交給專人人，其簽簽字后，及及時送檢檢。 6 及時時提醒醫(yī)醫(yī)生按標標本處置置要求妥妥善處置置標本，發(fā)發(fā)現(xiàn)不符符合處置置要求的的標

33、本立立即與相相關(guān)醫(yī)生生聯(lián)系，糾糾正后方方可送至至病理室室。 7 標本本保存時時，應(yīng)沖沖凈血跡跡，加入入10福爾馬馬林液固固定，扎扎緊袋口口。 修訂于20012年年10月月醫(yī)療廢物管管理制度度 1 醫(yī)療療廢物的的處理應(yīng)應(yīng)遵照醫(yī)醫(yī)療廢物物管理條條例及及相關(guān)規(guī)規(guī)定進行行分類、密密閉運送送及暫存存，相關(guān)關(guān)登記保保存3年年。 2 醫(yī)療療廢物應(yīng)應(yīng)由專用用通道封封閉運送送。 3 病理理廢物應(yīng)應(yīng)與其他他醫(yī)療廢廢物分別別裝入防防滲透的的醫(yī)療廢廢物袋，并并按要求求標識。 4 具備備污水集集中處理理系統(tǒng)的的醫(yī)院，液液體廢物物可直接接排放；無污水水集中處處理系統(tǒng)統(tǒng)的醫(yī)院院，應(yīng)按按傳染染病疫源源地消毒毒衛(wèi)生標標準進進行

34、處理理。 修訂于20012年年10月月手術(shù)室工作作人員感感染控制制培訓制制度 1 科內(nèi)內(nèi)醫(yī)院感感染管理理小組成成員按時時參加院院內(nèi)培訓訓并向科科內(nèi)傳授授醫(yī)院感感染相關(guān)關(guān)知識。 2 對新新上崗人人員必須須進行醫(yī)醫(yī)院感染染知識的的崗前培培訓及考考核。 3 科室室定期組組織所有有護理人人員學習習院感有有關(guān)新知知識、新新技術(shù)及及各項操操作流程程。 4 對保保潔人員員做好保保潔工作作要求及及手術(shù)室室清潔工工作流程程的培訓訓。 5 對學學習、輪輪轉(zhuǎn)、進進修人員員由專人人帶教，并并講解感感染控制制知識。 修訂于20012年年10月月潔凈系統(tǒng)管管理制度度 1 每日日第一臺臺手術(shù)前前30分分鐘空氣氣凈化裝裝置應(yīng)

35、當當正常開開啟，環(huán)環(huán)境參數(shù)數(shù)達到GGB 5503333醫(yī)醫(yī)院潔凈凈手術(shù)部部建筑技技術(shù)規(guī)范范要求求。 2 每日日術(shù)前應(yīng)應(yīng)記錄潔潔凈手術(shù)術(shù)間的靜靜壓差、風風速、溫溫度、濕濕度。手手術(shù)室宜宜選用不不脫落纖纖維與塵塵粒的材材料。 3 全天天手術(shù)結(jié)結(jié)束并進進行清潔潔消毒后后，空氣氣凈化系系統(tǒng)需繼繼續(xù)運行行30分分鐘。 4 空氣氣凈化裝裝置應(yīng)在在有效期期內(nèi)使用用，按生生產(chǎn)廠家家的說明明進行維維護并定定期更換換，污染染后及時時更換。 5 負壓壓手術(shù)間間手術(shù)后后空氣凈凈化。 1負負壓手術(shù)術(shù)間地面面、物體體表面的的清潔消消毒應(yīng)在在每次開開機前和和手術(shù)結(jié)結(jié)束后進進行，凈凈化系統(tǒng)統(tǒng)應(yīng)連續(xù)續(xù)運行到到清潔、消消毒工作作

36、完成后后30分分鐘以上上，此時時可進行行同種病病原體感感染的手手術(shù)。 2實實施不同同病原體體的手術(shù)術(shù)或需要要正負壓壓轉(zhuǎn)換時時，應(yīng)按按衛(wèi)生主主管所批批準的消消毒方法法進行消消毒。 3排排風機組組：特殊殊感染手手術(shù)后，確確認排風風機組污污染時，先先用含氯氯消毒液液處理排排(回)風口外外表面，再再更換回回風口過過濾網(wǎng)，宜宜選用可可安全便便捷拆卸卸的過濾濾器機組組，換下下的過濾濾器按醫(yī)醫(yī)療垃圾圾處理。 6 過濾濾器的更更換 初效過濾濾器宜112個月月更換一一次；中中效過濾濾器宜每每3個月更換換一次；高中效效過濾器器易每44個月更更換一次次；亞高高效過濾濾器宜112個月月以上更更換一次次；高效效過濾器器

37、宜366個月以以上更換換一次。修訂于20012年年10月月手術(shù)室環(huán)境境消毒監(jiān)監(jiān)測效果果監(jiān)測制制度 1 環(huán)境境常規(guī)監(jiān)監(jiān)測1潔凈凈手術(shù)室室在建設(shè)設(shè)完工后后應(yīng)按照照GB5503333醫(yī)醫(yī)院潔凈凈手術(shù)室室建筑技技術(shù)規(guī)范范標準準進行工工程驗收收。2空氣氣凈化器器衛(wèi)生學學指標監(jiān)監(jiān)測應(yīng)在在物體表表面擦拭拭消毒后后，室內(nèi)內(nèi)空氣消消毒前進進行。 3一一般手術(shù)術(shù)部每季季度對手手術(shù)間空空氣衛(wèi)生生學效果果按255進行抽抽測，有有問題隨隨時監(jiān)測測；潔凈凈手術(shù)室室定期對對手術(shù)間間進行沉沉降菌或或浮游菌菌的動態(tài)態(tài)抽測，至至少在一一年內(nèi)抽抽測完畢畢。監(jiān)測測方法遵遵照消消毒技術(shù)術(shù)規(guī)范。4一般般手術(shù)室室定期對對空氣消消毒設(shè)備備的

38、現(xiàn)場場消毒效效果進行行檢測。潔潔凈手術(shù)術(shù)室每月月對非潔潔凈區(qū)局局部空氣氣凈化裝裝置送、回回風口設(shè)設(shè)備進行行清潔狀狀況的檢檢查。5每年年由有資資質(zhì)的工工程質(zhì)檢檢部門對對潔凈手手術(shù)室的的空氣凈凈化系統(tǒng)統(tǒng)進行綜綜合性能能監(jiān)測。 2 環(huán)境境專項監(jiān)監(jiān)測 1如果懷懷疑術(shù)后后患者感感染與手手術(shù)室相相關(guān)，宜宜使用浮浮游菌撞撞擊法進進行手術(shù)術(shù)間動態(tài)態(tài)空氣細細菌菌落落總數(shù)監(jiān)監(jiān)測。動動態(tài)浮游游菌撞擊擊法細菌菌菌落總總數(shù)采樣樣，應(yīng)選選擇不少少于3例例手術(shù)進進程進行行采樣。2一般般手術(shù)室室空氣消消毒設(shè)備備與空調(diào)調(diào)設(shè)備檢檢修或更更換后，凈凈化手術(shù)術(shù)室凈化化設(shè)備檢檢修或更更換后，應(yīng)應(yīng)使用陳陳復(fù)發(fā)進進行手術(shù)術(shù)室靜態(tài)態(tài)空氣細細

39、菌菌落落總數(shù)監(jiān)監(jiān)測，標標準參照照GB5503333醫(yī)醫(yī)院潔凈凈手術(shù)室室建筑技技術(shù)規(guī)范范中33.0.3，采采樣方法法參照GGB15591222醫(yī)醫(yī)院消毒毒衛(wèi)生標標準。按按照GBB15991222的要求求進行手手術(shù)間靜靜態(tài)空氣氣細菌菌菌落總數(shù)數(shù)監(jiān)測。 3 物體體表面監(jiān)監(jiān)測 1每月應(yīng)應(yīng)根據(jù)不不同凈化化級別手手術(shù)間的的物體表表面進行行衛(wèi)生學學抽樣監(jiān)監(jiān)測。2如果果懷疑術(shù)術(shù)后患者者感染與與手術(shù)室室環(huán)境相相關(guān)時應(yīng)應(yīng)按照GGB15591222方法法對手術(shù)術(shù)室的物物體表面面進行監(jiān)監(jiān)測。 4 醫(yī)務(wù)務(wù)人員衛(wèi)衛(wèi)生監(jiān)測測 1每每月應(yīng)對對手術(shù)醫(yī)醫(yī)護人員員進行手手衛(wèi)生效效果的抽抽測，抽抽測人數(shù)數(shù)應(yīng)不少少于日平平均手術(shù)術(shù)量醫(yī)

40、護護人員總總數(shù)的1110。 2監(jiān)監(jiān)測方法法應(yīng)按照照WST3113方法法進行。修訂于20012年年10月月急診室與手手術(shù)室轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)接制度度1、急診科科對需要要直接送送手術(shù)室室的手術(shù)術(shù)病人，應(yīng)應(yīng)先電話話通知手手術(shù)室及及手術(shù)相相應(yīng)科室室做好準準備，簡簡單介紹紹患者病病情及注注意要點點，以便便手術(shù)室室及手術(shù)術(shù)科室做做好相應(yīng)應(yīng)的準備備。2、手術(shù)室室護士接接到電話話通知后后立即通通知麻醉醉師做好好搶救及及手術(shù)的的準備。3、轉(zhuǎn)出前前急診室室值班護護士評估估患者的的一般情情況、生生命體征征等，檢檢查輸液液通道是是否通暢暢，協(xié)助助做好各各種必要要的檢查查并收集集好結(jié)果果，按要要求完善善護理記記錄。4、急診科科根據(jù)患

41、患者病情情選派醫(yī)醫(yī)生及護護士共同同護送患患者至手手術(shù)室。5、急診室室護士與與手術(shù)室室護士交交接好患患者的門門診病歷歷及相關(guān)關(guān)材料，并并由醫(yī)生生或急診診護士簡簡單口述述患者姓姓名、性性別、年年齡、診診斷、簡簡要病史史及病情情包括神神智、瞳瞳孔、TT、P、RR、BPP、搶救救經(jīng)過、所所做檢查查及結(jié)果果、目前前用藥情情況等，同同時做好好交接記記錄。6、手術(shù)室室護士認認真聽取取、接、查查急診醫(yī)醫(yī)生或護護士所交交內(nèi)容。并并在病人人交接記記錄本上上雙方簽簽字，急急診護士士將用物物整理帶帶回。病病人傷情情復(fù)雜需需多科室室會診搶搶救時，應(yīng)應(yīng)立即通通知相關(guān)關(guān)科室醫(yī)醫(yī)生到手手術(shù)室搶搶救病人人。修訂于20012年年

42、10月月手術(shù)室與IICU復(fù)蘇室室轉(zhuǎn)接制制度1、手術(shù)室室對手術(shù)術(shù)后需要要直接送送入ICCU復(fù)復(fù)蘇室的的手術(shù)病病人，在在手術(shù)結(jié)結(jié)束時由由巡回護護士電話話通知IICU復(fù)蘇室室，簡單單介紹患患者病情情、術(shù)中中一般情情況及注注意要點點，并告告知手術(shù)術(shù)病人進進入ICCU復(fù)復(fù)蘇室的的大致時時間，以以便ICCU復(fù)復(fù)蘇室做做好迎接接患者的的準備。2、ICUU復(fù)蘇蘇室護士士接到電電話通知知后，應(yīng)應(yīng)立即通通知值班班醫(yī)生，并并根據(jù)手手術(shù)室護護士告知知的情況況做好迎迎接病人人的準備備，備好好必須的的搶救儀儀器設(shè)備備，確保保病人安安全。3、手術(shù)病病人轉(zhuǎn)出出前，手手術(shù)室護護士需評評估患者者的一般般情況、生生命體征征等，并并

43、按要求求完善護護理記錄錄。4、手術(shù)病病人進入入ICUU復(fù)蘇蘇室時，必必須由手手術(shù)麻醉醉師、手手術(shù)醫(yī)生生、巡回回護士護護送，并并協(xié)助IICU復(fù)蘇室室護士安安置好病病人，告告知麻醉醉方式、病病人術(shù)中中情況和和目前情情況如神神志、瞳瞳孔、生生命體征征、皮膚膚、各種種引流管管、輸液液穿刺及及輸入藥藥物等情情況。5、ICUU復(fù)蘇蘇室護士士要認真真聽麻醉醉醫(yī)師及及手術(shù)室室護士所所交內(nèi)容容，并認認真接、查查各項記記錄，并并在病人人交接記記錄本上上雙簽字字。修訂于20012年年10月月手術(shù)室與病病房轉(zhuǎn)接接制度1、術(shù)前一一日手術(shù)術(shù)室護士士訪視患患者，了了解患者者基本情情況，緩緩解患者者緊張情情緒。2、病房護護士

44、充分分做好術(shù)術(shù)前準備備，完善善護理記記錄，保保證手術(shù)術(shù)順利進進行。3、術(shù)前330分鐘鐘，手術(shù)術(shù)室護士士到病房房接患者者入手術(shù)術(shù)室。4、手術(shù)室室人員到到病房接接患者時時按手術(shù)術(shù)通知單單的要求求，持手手術(shù)安全全核查單單與病病例核對對并確認認后，與與病房護護士和患患者/患患者家屬屬共同核核對患者者信息、手手術(shù)部位位及體表表標識，三三方核對對無誤，同同時在手手術(shù)安全全核查單單簽字字，并核核對以下下內(nèi)容：檢查患者者手術(shù)室室位皮膚膚準備情情況是否否合格。了解術(shù)前前準備情情況，如如禁食、洗洗腸、更更衣、放放置胃管管、留置置尿管及及術(shù)前給給藥的執(zhí)執(zhí)行。若患者有有假牙、飾飾物、手手表、現(xiàn)現(xiàn)金等貴貴重物品品時應(yīng)取

45、取下由病病房護士士或家屬屬保管，一一律不得得帶到手手術(shù)室。查血型、交交叉配血血報告單單、術(shù)前前用藥、藥藥物過敏敏試驗等等。帶齊齊患者的的病例、XX光片，手手術(shù)中所所需的特特殊藥品品及其他他必需用用品，與與病房護護士認真真做好交交接并記記錄，準準確無誤誤后將患患者接至至手術(shù)室室。5、手術(shù)病病人在手手術(shù)結(jié)束束時，巡巡回護士士應(yīng)電話話通知所所在科室室病人回回病房的的大概時時間，并并告知病病人術(shù)中中的一般般情況，以以便科室室做好相相應(yīng)的準準備。6、病房護護士接到到電話后后，應(yīng)根根據(jù)手術(shù)術(shù)室告知知的情況況，做好好接待術(shù)術(shù)后病人人的準備備。7、手術(shù)后后病人回回病房時時必須由由麻醉醫(yī)醫(yī)生、巡巡回護士士護送回回病房，并并協(xié)助科科室