1、GOLD修改部分發(fā)病率高定義：氣流阻塞部分可逆；可預防；可治療分級：分0、（ A）、（刪除了合并心功能不全的描述）療效評估：綜合評估（肺功能、慢性疾病評分、急性發(fā)作次數(shù)、運動耐力、病死率）引入了無創(chuàng)通氣治療COPD急性加重期、穩(wěn)定期和Toitropine治療COPD長期應用的有效性及安全性的新征據(jù) 陳平 世界臨床藥物，2004GOLD修改部分發(fā)病率高COPD是一種慢性常見病，已占世界死亡原因的第四位 WHO 估計僅2000年全球有 2.74 百萬人死于 COPD1990年, COPD 在疾病負擔中排位12; 估計至2020年將上升至第5位COPD是一種慢性常見病，已占世界死亡原因的第四位 19

2、65-1998年全美死亡率的變化00.51.01.52.02.53.01965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 199859%64%35%+163%7%冠心病中風其它腦血管病COPD其它1965-1998年全美死亡率的變化00.51.01.52.COPD 患病率（1990年）India4.383.44China26.2023.70Other Asia 2.891.79Sub-Saharan Africa4.412.49Latin America and Caribbean3.362.72Middle Eastern Crescent2

3、.692.83World9.347.33*From Murray & Lopez, 1996男/1000女/1000COPD 患病率（1990年）India4.383.44COPD在中國發(fā)病率高 15歲以上人群COPD發(fā)病率為3%（全球為男性9.34/1000;女性7.33/1000）2004年沈陽全國會議發(fā)病率為8.9%死亡率高 COPD在我國死亡原因中：農(nóng)村中首位，城市中居第四位（全國第一位）COPD發(fā)病率及死亡率逐年上升我國COPD經(jīng)濟負擔居所有疾病的首位每年因COPD死亡的人數(shù)達100萬，致殘人數(shù)達100萬COPD在中國發(fā)病率高WHO和中國呼吸界關注COPD世界COPD日：每年11月1

4、7日世界戒煙日：每年5月31日GOLD:Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2002,2004)中國COPD診治規(guī)范（1997）中國慢性阻塞性肺疾病診治指南（2002年）WHO和中國呼吸界關注COPD世界COPD日：每年11月17 定義是具有氣流阻塞為特征的一類疾病，其氣流受阻部分可逆，且進行性發(fā)展，與肺對有害顆?；蛴泻怏w的異常炎癥反應有關（可預防的、可治療的疾?。?定義是具有氣流阻塞為特征的一類疾病，病理病理改變發(fā)生于：中央氣道、外周氣道、肺實質(zhì)和肺血管系統(tǒng)慢性炎癥導致氣道壁損傷，修復過程引起氣道壁膠原含量增加、疤痕

5、組織形成，從而引起固定性氣道阻塞。肺實質(zhì)破壞：小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細支氣管的擴張和破壞肺血管的改變以血管壁的增厚為特征。病理病理改變發(fā)生于：中央氣道、外周氣道、肺實質(zhì)和肺血管系統(tǒng)病理生理改變粘液高分泌纖毛功能失調(diào)氣流受限肺過度充氣氣體交換異常肺動脈高壓肺心病慢性咳嗽及多痰COPD病理生理改變的標志低氧血癥、高碳酸血癥病理生理改變粘液高分泌慢性咳嗽及多痰COPD病理生理低氧血癥可逆：支氣管平滑肌收縮、慢性氣道肺炎癥反應、氣道高分泌不可逆：氣道重塑、肺泡壁的破壞可逆：支氣管平滑肌收縮、慢性氣道肺炎癥反應、氣道高分泌 COPD治療的目的預防疾病進展 緩解癥狀提高運動耐力改善健康狀態(tài)預防和治療

6、急性加重預防和治療并發(fā)癥降低死亡率藥物副作用最小 COPD治療的目的預防疾病進展 無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣NIPPV治療COPD急性發(fā)作COPD急發(fā)（10例）有有創(chuàng)通氣指征（部分）緊密面罩Meduri,Chest,1989成功率NIPPV治療COPD急性發(fā)作COPD急發(fā)（10例）成功率 NPPV 43例 RR 30/min, PaO2 45mmHg 對照 42例 pH 7.35 NPPV 20 cmH2O，給氧 - 調(diào)節(jié)SaO2 至 90% 每天6小時 pH 7.270.10 7.31 0.09 PaO2 (mmHg) 4110 66 17 1 小時 PaCO2(mmHg) 7012 68 13 NP

7、PV后 結(jié)局 ( 需插管 ) NPPV 11/43 ( 26% ) 對照 31/42 ( 74% ) P 0.001 ( Brochard 1995 )無創(chuàng)正壓通氣治療 COPD 急性加重 NPPV 43例 RR 3NIPPV治療COPD急發(fā)：多中心研究236例，pH: 7.257.35，隨機分組普通病房，醫(yī)護培訓插管率：15比27（p=0.02)pH7.30, 插管率高（對照組）(Plant, Lancet, 2000)NIPPV治療COPD急發(fā)：多中心研究236例，pH: 7.NIPPV治療COPD急性呼吸衰竭（隨機研究）作者/年方法吸/呼氣壓力病例數(shù)（治療/對照）PaO2(前/后）PaC

8、O2(前/后）Bott,1993鼻罩/定容30/3065/55Kramer,1995鼻罩/BiPAP8/216/1567/9274/67Brochard,1995面罩/PSV20/43/4241/6670/68Angus,1996鼻罩/PSV14/89/876/65Celikel,1998面罩/PSV15/515/1555/8569/64Plant,2000鼻（面）罩/定容（正壓）118/11852/5666/61Barbe,1996鼻罩/BiPAP14.8/514/104559NIPPV治療COPD急性呼吸衰竭（隨機研究）作者/年方法吸 BiPAP 治療組( 11例， 65 9歲 ) 對照組

9、 ( 10例，68 12歲 ) 急性加重 嗜睡，神志模糊 (短時意識不清 ) PaCO2 70 mmHg ( 陳榮昌 中華結(jié)核和呼吸雜志1992 )BiPAP 通氣治療 COPD急性加重21例 BiPAP 治療組( 11例BiPAP 治療后血氣的變化Baseline 1th day 7th dayBaseline 1th day 7th daypHPaO2(kpa)PaCO2(kpa)SatO2(%)* p0.05 Compared with base line valueBiPAP 治療后血氣的變化Baseline 1th d 神志轉(zhuǎn)清 10/11 輔助呼吸肌肉活動減輕 10/11 RR 2

10、5 3/min 17 3 bpm ( 第1天 ) 20 3 bpm ( 第7天 ) HR 110 18/min 96 19 bpm (第1天 ) 10317 bpm (第七天 ) 臨床改善 10/11BiPAP 治療( 第七天 ) 神志轉(zhuǎn)清 神志轉(zhuǎn)清 4/10 輔助呼吸肌肉活動減低 1/10 RR: ( 第1天 ) 254/min26 + 6 bpm （ n=7） ( 第7天 ) 22 2 bpm （n=5） H R: （第1天） 108 16/min 108 16 bpm （ n=7） （第7天） 98 12 bpm （n=5） 臨床改善 4/10對照組（10例） 神志轉(zhuǎn)清 插管 / 死亡

11、BiPAP ( n = 11 ) 0 / 0 對照 ( n = 10 ) 3 / 2 P 0.05臨床轉(zhuǎn)歸（第7天） 臨床轉(zhuǎn)COPD常規(guī)機械通氣前后BiPAP口/鼻罩式機械通氣的應用患者基礎情況：PH30-40次/min神志障礙PaO235-45mmHg (陳平.學報1999)COPD常規(guī)機械通氣前后BiPAP口/鼻罩式機械通氣的應用患COPD常規(guī)機械通氣前后BiPAP口/鼻罩式機械通氣的應用9/36(25%)免于有創(chuàng)。COPD機械通氣3-5天感染好轉(zhuǎn)早期脫機（肺部陰影有吸收，體溫正常，WBC正常，白痰，PSV1015cmH2O或SIMV79次/分）BiPAP過渡,20/24(83%)成功 (

12、陳平.學報1999)COPD常規(guī)機械通氣前后BiPAP口/鼻罩式機械通氣的應用9無創(chuàng)正壓通氣對阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者氣體交換及轉(zhuǎn)歸的影響入選標準：PaCO250mmHg；PaO260mmHg隨機對照，入選60例；上機4h/d，2d后復查血氣等；插管標準: Ph0.1,PaO210mmHg,PaCO270mmHg或增高10mmHg,神志障礙（周銳，陳平，等。學報，2001：3）無創(chuàng)正壓通氣對阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者氣體交換及轉(zhuǎn)歸的影響入無創(chuàng)正壓通氣對阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者氣體交換及轉(zhuǎn)歸的影響結(jié)果 PH PaO2 PaCO2 HR RR無創(chuàng)通氣組 前 7.27 53.2 69.9 127 29

13、 后 7.34* 72.6* 59.3* 110* 25*對照組 前 7.28 52.5 65.4 123.7 28.8 后 7.30 65.2* 66.1 121.8 28.9 插管率無創(chuàng)通氣組：17/30(56.7%); 對照組：7/30(23.3%) （周銳，陳平，等。學報，2001：3）無創(chuàng)正壓通氣對阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者氣體交換及轉(zhuǎn)歸的影響結(jié)NIPPV治療COPD急發(fā)：早期干預（全國多中心研究）342例，17家醫(yī)院，統(tǒng)一的方案，前瞻性隨機對照研究COPD急發(fā)pH7.25組：插管率：15.2% Vs 4.7%pH24次/分，輔助呼吸肌動用，反常呼吸。2. 氣體交換的異常： (1) P

14、aCO245mmHg,pH7.35; (2) PaO2/FIO2200mmHg. （Mehta S and Hill NS. AJRCCM 2001 ）指征：COPD等引起的急性呼吸衰竭 1. 有急性呼吸窘迫的癥無創(chuàng)通氣 Keenan等的薈萃分析結(jié)果COPD 無創(chuàng)通氣其氣管插管率比對照組降低28%，平均住院時間減少4.57天，平均住院期間病死率下降10%；對于病情嚴重者療效更好，但對輕度COPD急性發(fā)作則不能改善其預后，也不能降低插管率及減少住院時間。無創(chuàng)通氣 Keenan等的薈萃分析結(jié)果COPD 無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣脫機過渡或拔管后支持 無創(chuàng)通氣允許早期拔管,減少有創(chuàng)通氣的時間,早期拔管不增加再

15、插管率 (Girault,et al.Am J Respir Crit Med,1999,160:8692)有創(chuàng)通氣脫機過渡或拔管后支持 無創(chuàng)通氣允許早期拔管,減少常規(guī)機械通氣前后BiPAP口/鼻罩式機械通氣的應用患者基本情況：PH30-40次/min神志障礙PaO235-45mmHg (陳平.湖南醫(yī)科大學學報1999)常規(guī)機械通氣前后BiPAP口/鼻罩式機械通氣的應用患者基本情慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者有創(chuàng)機械通氣后BiPAP序貫治療COPD機械通氣脫機后無創(chuàng)支持32例，隨機對照；上機后45min，12h后血氣分析；2天內(nèi)重插管率（插管標準: Ph0.1,PaO210mmHg,PaCO27

16、0mmHg或增高10mmHg,神志障礙） （羅紅，陳平，等. 學報，2001：6）慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者有創(chuàng)機械通氣后BiPAP序貫治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者有創(chuàng)機械通氣后BiPAP序貫治療結(jié)果 PH PaO2 PaCO2無創(chuàng)通氣組 0 7.35 70.21 55.1 45min 7.36 78.2 * 45.0 12h 7.36 75.2 * 46.1 重插管率無創(chuàng)通氣組：3/17(15.8%); 對照組：7/13(53.8%) （羅紅，陳平，等。學報，2001：6）慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者有創(chuàng)機械通氣后BiPAP序貫治療常規(guī)機械通氣前后BiPAP口/鼻罩式機械通氣的應用CO

17、PD機械通氣3-5天感染好轉(zhuǎn)早期脫機（肺部陰影有吸收，體溫正常，WBC正常，白痰，PSV1015cmH2O或SIMV79次/分）BiPAP過渡,20/24(83%)成功 (陳平.學報1999)常規(guī)機械通氣前后BiPAP口/鼻罩式機械通氣的應用COPD機指征：COPD引起的慢性呼吸衰竭 1 癥狀：疲勞，嗜睡，氣促等；2氣體交換的異常：（1）PaCO255mmHg 或PaO2在5054mmHg之間伴SatO24小時/天）和有效者繼續(xù)使用。（Mehta S and Hill NS. AJRCCM 2001 ）指征：COPD引起的慢性呼吸衰竭 1 癥狀：疲勞，嗜睡，氣脫機無創(chuàng)通氣在COPD呼吸衰竭中的

18、地位無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣疾病的惡化呼吸衰竭的早期嚴重的呼吸衰竭預防呼吸衰竭康復治療延長生命無創(chuàng)通氣脫機無創(chuàng)通氣在COPD呼吸衰竭中的地位無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣疾病的吸入性長效支氣管擴張劑在COPD中的應用 針對COPD支氣管平滑肌收縮的病理改變，支氣管擴張劑治療COPD已有很長的歷史，至目前為止支氣管擴張劑仍是所有COPD患者初始治療不可或缺的治療藥物，吸入支氣管擴張劑（包括長效的抗膽堿能藥物噻托嗅銨、長效-2激動劑沙美特羅及福莫特羅）被推薦用作控制COPD癥狀的一線治療。研究結(jié)果顯示支氣管擴張劑2-受體激動劑、茶堿及抗膽堿藥應用于COPD患者能改善癥狀和肺功能，提高生活質(zhì)量。 吸入性長效支氣管擴張劑在

19、COPD中的應用 針對COPD吸入性長效支氣管擴張劑在COPD中的應用 抗膽堿藥仍是COPD病人支氣管擴張治療中最有效的藥物之一，是治療COPD的基本藥物。 噻托嗅胺（toitropine bromide）選擇性抑制支氣管上的M1和M3受體，引起支氣管平滑肌舒張和腺體分泌減少。 吸入性長效支氣管擴張劑在COPD中的應用 抗膽堿藥仍是吸入性長效支氣管擴張劑在COPD中的應用 Casaburi等的多中心隨機對照研究結(jié)果示，吸入噻托溴胺1FEV1增加16%；FEV1增加，患者氣促癥狀明顯改善。后來Casaburi等還組織了一持續(xù)時間一年的多中心隨機對照研究，共有可評價的病例550例，吸入噻托溴胺12

20、月后增加12，患者氣促癥狀明顯改善，急性發(fā)作次數(shù)，住院次數(shù)和住院天數(shù)顯著減少，健康狀況評分增加最近有持續(xù)4年的多中心隨機對照研究，結(jié)果證實噻托溴胺吸入治療COPD遠期療效肯定，其遠期療效優(yōu)于異丙托溴胺（ipratropium bromide ）和長效2-受體激動劑，副作用亦較上述二藥少。 吸入性長效支氣管擴張劑在COPD中的應用 Casaburi等吸入性長效支氣管擴張劑在COPD中的應用 因噻托溴胺療效肯定，副作用少，且具有半衰期長的持點，只需一天一次吸入，歐洲和北美噻托嗅胺已取代異丙托嗅胺成為治療COPD的基本藥物。 吸入性長效支氣管擴張劑在COPD中的應用 因噻托溴胺療吸入性長效支氣管擴張

21、劑在COPD中的應用 長效吸入型2-受體激動劑主要為福莫特羅（formoterol）和沙美特羅（salmeterol），對2-受體選擇性高，用量小，副作用小，一天二次給藥，使用方便，是治療COPD最有效的方法之一。 吸入性長效支氣管擴張劑在COPD中的應用 長效吸入型2吸入性長效支氣管擴張劑在COPD中的應用 Boyd等報告，COPD病人用沙美特羅治療16周，病人的FEV1提高，與安慰劑比較差異有顯著性。Jones等的研究結(jié)果顯示沙美特羅能明顯改善COPD病人的生活質(zhì)量，減輕臨床癥狀和輕度改善肺功能。 吸入性長效支氣管擴張劑在COPD中的應用 Boyd等報告吸入性長效支氣管擴張劑在COPD中的

22、應用 Jonkins等早已證明2-受體激動劑可增加COPD病人的運動能力。 Ram和Sestini薈萃分析了13篇隨機、雙盲、安慰劑對照的多中心研究，2-受體激動劑通過霧化吸入或MDI吸入，病人年齡5670歲，基礎肺功能FEV1為6070%預計值，觀察時間為7天至8周。研究結(jié)束時肺功能FEV1有輕度的增加，與安慰劑比較統(tǒng)計學上有顯著性差異，同樣清晨高峰呼氣流速率（PEFR）與安慰劑比較明顯增高，氣促癥狀改善，治療失敗的危險性下降50%，安慰劑的治療失敗危險性是2-受體激動劑的9倍。 吸入性長效支氣管擴張劑在COPD中的應用 Jonkins 在COPD急性加重期，2-受體激動劑尤其是通過持續(xù)霧化

23、吸入，可有主觀癥狀的改善。Gazzola 等對20例急性加重期COPD病人吸入福莫特羅或安慰劑后的FEV1進行測量，發(fā)現(xiàn)福莫特羅組FEV1有顯著增加，且有劑量依賴性，在氣流阻塞部分可逆的COPD急性加重期按需使用比常規(guī)劑量高的福莫特羅能使支氣管痙攣得到更好的舒張。 在COPD急性加重期，2-受體激動劑尤其是通過持續(xù)霧吸入性長效支氣管擴張劑在COPD中的應用 亦有報告早期對沙丁胺醇反應不佳的COPD病人，在使用沙美特羅后也取得較好的療效。 吸入性長效支氣管擴張劑在COPD中的應用 亦有報告早期對糖皮質(zhì)激素在COPD中的應用 COPD病人氣道、肺實質(zhì)和肺血管都存在慢性炎癥，根據(jù)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用

24、，尤其是其在哮喘中的確切療效，加上目前COPD尚無理想的藥物，人們期望激素對COPD病人也取得較好的效果。 糖皮質(zhì)激素在COPD中的應用 COPD病人氣道、肺實質(zhì)糖皮質(zhì)激素在COPD中的應用 穩(wěn)定期COPD病人吸入糖皮質(zhì)激素仍有爭論從已有的幾個大規(guī)模、較長期的研究如EUROSCOP、ISOLDE、Copenhagen和Lung Health Study的結(jié)果表明，穩(wěn)定期COPD患者長期吸入糖皮質(zhì)激素可以減少COPD急性發(fā)作次數(shù)、提高病人的生活質(zhì)量。 糖皮質(zhì)激素在COPD中的應用 穩(wěn)定期COPD病人吸入糖糖皮質(zhì)激素長期吸入糖皮質(zhì)激素主要適合于以下情況：有臨床癥狀，并對吸入糖皮質(zhì)激素治療肺功能有反

25、應者；FEV150%預計值的級以上者，反復急性發(fā)作需用抗生素和或口服皮質(zhì)激素者（級）痰中嗜酸性粒細胞增多的COPD病人對吸入糖皮質(zhì)激素的療效較好糖皮質(zhì)激素長期吸入糖皮質(zhì)激素主要適合于以下情況：有臨床癥狀，糖皮質(zhì)激素在COPD中的應用 幾個多中心研究結(jié)果表明在COPD急性加重期全身應用糖皮質(zhì)激素利大于弊，可以縮短病程，幫助盡快改善肺功能。但不主張大劑量長期應用，一般是強的松3040mg，1014天。同時亦還是要注意其副作用，COPD急性加重期霧化吸入糖皮質(zhì)激素（如普米克令舒）其療效肯定，其副作用較全身用藥明顯減少。糖皮質(zhì)激素在COPD中的應用 幾個多中心研究結(jié)果表明在聯(lián)合治療在COPD中的應用

26、抗膽堿藥物主要作用于大氣道，抑制氣道M受體，使收縮的支氣管擴張，同時減少粘液的分泌，是治療COPD的基礎藥物之一。而2-受體激動劑主要作用于小氣道，通過興奮氣道2-受體而使痙攣的支氣管舒張。兩者作用機制、作用部位不同，聯(lián)合應用可提高其療效。 聯(lián)合治療在COPD中的應用 抗膽堿藥物主要作用于大氣道，聯(lián)合治療在COPD中的應用 抗膽堿藥和2-受體激動劑均有長效制劑和短效制劑，聯(lián)用的方案有：短效2-受體激動劑與短效抗膽堿藥聯(lián)合（可必特），長效2-受體激動劑與短效抗膽堿藥聯(lián)合，長效2-受體激動劑與長效抗膽堿藥聯(lián)合。 聯(lián)合治療在COPD中的應用 抗膽堿藥和2-受體激動劑均聯(lián)合治療在COPD中的應用 Fr

27、iendman等在1067 位COPD患者參與的雙盲，隨機對照，平行前瞻性研究中觀察短效2-受體激動劑沙丁胺醇（salbutamol）與短效抗膽堿藥物異丙托溴胺聯(lián)用對COPD患者的影響，聯(lián)用后較單藥FEV1顯著增加，急性發(fā)作次數(shù)和住院天數(shù)明顯減少。 聯(lián)合治療在COPD中的應用 Friendman等在106聯(lián)合治療在COPD中的應用 Cazzola研究了福莫特羅，噻托溴胺及兩者聯(lián)用治療COPD患者的藥代動力學，發(fā)現(xiàn)噻托溴胺具有支氣管舒張作用持續(xù)時間長，福莫特羅起效迅速，具有較大的峰濃度作用，兩藥在藥代動力學上具有互補性。 聯(lián)合治療在COPD中的應用 Cazzola研究了福莫特羅聯(lián)合治療在COPD

28、中的應用 Tennant等報告沙美特羅或福莫特羅聯(lián)合噻托溴胺后，與單一藥物相比，聯(lián)合用藥其肺功能指標（如FEV1和PEF）改善更明顯，耐受性和安全性更好。 聯(lián)合治療在COPD中的應用 Tennant等報告沙美特羅聯(lián)合治療在COPD中的應用 DUrzo等將172例常規(guī)異丙托溴胺癥狀控制不良的病人隨機分為兩組，一組在常規(guī)吸入異丙托溴胺的基礎上加用福莫特羅（福莫特羅組），另一組在在常規(guī)吸入異丙托溴胺的基礎上加用沙丁胺醇（沙丁胺醇組）。3周后，福莫特羅組的晨間PEF和FEV1均高于沙丁胺醇組，癥狀積分低于沙丁胺醇組，顯示福莫特羅聯(lián)用異丙托溴胺治療COPD患者比沙丁胺醇聯(lián)用異丙托溴胺更有效。 聯(lián)合治療在COPD中的應用 DUrzo等將172例常規(guī)聯(lián)合治療在COPD中的應用 2-受體激動劑擴張支氣管，增強糖皮質(zhì)激素受體核移位，糖皮質(zhì)激素具有抗炎，促進2-受體合成的作用，兩者聯(lián)用具有協(xié)同作用。 聯(lián)合治療在COPD中的應用