1、楊柳教授4種證型分類的痤瘡病因病機討論【摘要】通過近20年文獻痤瘡證型調研，從楊柳教授?痤瘡中醫(yī)辨證分型指南初稿?4種痤瘡證型展開痤瘡的病因病機討論，對目前存在有痤瘡分型極不統(tǒng)一的現狀進展理論上的梳理，統(tǒng)一病因病機上的認識，從而標準痤瘡證型標準。認為痤瘡可以用肺經風熱、濕熱蘊結、沖任不調和痰瘀凝結進展病因病機的闡述，為痤瘡證型的統(tǒng)一提供了理論支持。【關鍵詞】痤瘡證型病因病機尋常痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，以粉刺、丘疹、膿皰、結節(jié)、囊腫及瘢痕為其特征，常伴皮脂溢出，多發(fā)生于青春期男女1。中醫(yī)藥內服治療尋常痤瘡因副作用孝療效明顯，已形成專科治療特色2。痤瘡的診治，六版及七版?中醫(yī)外科學?

2、中認為其病因病機為肺經風熱、腸胃濕熱、脾失健運，而分為肺經風熱、濕熱蘊結、痰濕凝結三型進展論治。但近年也有學者認為其病機主要是由于先天腎陰缺乏，相火過旺，加之飲食失節(jié)，肺胃熾熱上蒸于頭面，血熱瘀滯而發(fā)病，對教材觀點提出異義3。痤瘡病因病機的闡述較多，如風熱、肺熱、外邪、濕聚、胃腸熱、毒熱、血瘀、痰結、血熱、沖任失調等4，可謂百家爭鳴，但多側重于某一方面或幾方面，因此治療上亦有些偏頗。一般主張辨證論治，將痤瘡分成幾型，但往往因分型不統(tǒng)一，難以學習掌握及客觀評價。因此對痤瘡的病因病機有必要再討論，從而更有效地指導臨床。楊柳教授比對現行中醫(yī)本科主流教材，縱觀近20年來中醫(yī)痤瘡辨證的研究進展，結合現代

3、醫(yī)學痤瘡的臨床分級，并根據自己多年的臨床經歷，從高效、簡潔、實用出發(fā)，在汲取多方意見建議的前提下，形成了?痤瘡中醫(yī)辨證分型指南初稿?以下簡稱?指南初稿?。?指南初稿?將痤瘡初定為肺經風熱、濕熱蘊結、沖任不調與痰瘀凝結4種主要證型，能較好地歸納痤瘡大部分證候。楊柳教授提出的?指南初稿?初步設定以下4型：肺經風熱：見顏面黑頭或白頭粉刺居多，伴紅色丘疹，或覺癢痛，鼻息氣熱，舌紅、苔薄，脈數等；濕熱蘊結：皮膚油膩，間有膿皰、結節(jié)，或伴口臭，便秘溺赤，舌質紅，苔黃膩，脈滑數，或見膿皰囊腫，病情纏綿，皮疹此起彼伏等；沖任不調：可見月經不調，小腹脹痛，或經來皮疹增多和加重，舌紅、脈弦；痰瘀凝結：皮疹曠久不愈

4、，堅硬疼痛，色暗不鮮，或伴結節(jié)囊腫、瘢痕與色素沉著，舌黯紅，脈滑。凡不屬于以上4個證型的全部歸類為其他證型。為研究楊柳教授提出的?指南初稿?對痤瘡證型的涵蓋率，我們對近20年痤瘡中醫(yī)文獻進展回憶性調查研究。根據文獻調研結果及臨床實際，我們認為，痤瘡分為肺經風熱、濕熱蘊結、沖任不調和痰瘀凝結4型較為合理，可以涵蓋93.4%文獻中出現的證型另文發(fā)表。現對楊柳教授提出的4種痤瘡證型進展病因病機討論，借以標準目前極不標準的痤瘡分型。1痤瘡證型病因病機討論1.1肺經風熱型肺經風熱是因人體受風熱之邪乘襲而發(fā)病，證見顏面黑頭或白頭粉刺居多，伴紅色丘疹，或覺癢痛，鼻息氣熱，舌紅、苔薄，脈數等。肺熱證、肺經血熱

5、證和熱毒證均可統(tǒng)一為該證型。分析：風熱為陽邪，其性善動炎上，故風熱進犯人體，多先犯于上部。肺上通于喉，開竅于鼻，外合皮毛，職司衛(wèi)外，為華蓋，性屬嬌臟，不耐邪侵。假設風熱之邪從口鼻、皮毛乘襲，那么肺首當其沖，功能失調，外現于皮毛，引起部分皮膚氣血郁閉，日久漸成肺經風熱型痤瘡，表現為肺經風熱證，證見顏面黑頭或白頭粉刺居多，伴紅色丘疹，或覺癢痛，鼻息氣熱，舌紅、苔薄，脈數等，治以清熱瀉肺，涼血解毒。正如隋?諸病源候論面體病諸候面皰候?中說：“面皰者，謂面上有風熱氣生皰，頭如米大，亦如谷大，白色者是。在病程中可出現傳變與轉化。風熱不解，入里那么可轉化為肺熱證，肺經積熱上沖頭面，熏蒸肌膚，以致部分血熱蘊

6、結，氣血瘀滯而成痤瘡。假設風熱之邪侵襲素體陽熱偏盛、營血偏熱者，那么易從熱化而發(fā)病為肺經血熱證。正如?肘后備急方?：“年少氣充，面生皰瘡。年輕人活力蓬勃，陽氣升發(fā)，氣血旺盛，但有些人因素體陽熱偏盛，在活力活潑之際，營血日漸偏盛，那么引起血熱外壅，體表絡脈充盈，氣血郁滯而成痤瘡，?外科啟玄?中記載:“肺氣不清，受風而生，或冷水洗面，熱血凝結而成。風熱之邪郁久或臟腑氣血郁滯均可化熱生毒，熱毒熾盛，而為熱毒證。1.2濕熱蘊結型濕熱蘊結是人體感受濕熱之邪，或偏嗜辛辣之品，多食魚腥油膩肥甘之品，或酗酒，使中焦運化不周，濕熱內生而發(fā)病，證見皮膚油膩，間有膿皰、結節(jié)，或伴口臭，便秘溺赤，舌質紅，苔黃膩，脈滑

7、數，或見膿皰囊腫，病情纏綿，皮疹此起彼伏等，在病程中濕熱輕重不一，臟腑受邪不一，可表現為痰濕蘊熱證、肺胃積熱證、肺胃濕熱證和肝膽濕熱證。分析：脾主運化，為濕土而喜燥惡濕；胃主受納，為燥土而喜濕惡燥。就其陰陽屬性而言，脾為陰而主升，胃為陽而主降。脾胃二者，一陰一陽，一濕一燥，一升一降，相反相成，共同完成對飲食物的受納、消化、輸布與排泄。濕熱蘊結型痤瘡，可見于感受濕熱之邪，但多見于偏嗜辛辣之品，助陽化熱，或多食魚腥油膩肥甘之品，或酗酒，使中焦運化不周，濕熱內生。足陽明胃經起于顏面而下行過胸，內生的濕熱不能下達，反循經上行顏面，蘊蒸肌膚而發(fā)病，為濕熱蘊結型痤瘡，證見皮膚油膩，間有膿皰、結節(jié)，或伴口臭

8、，便秘溺赤，舌質紅，苔黃膩，脈滑數，或見膿皰囊腫，病情纏綿，皮疹此起彼伏等。濕熱郁久不解，易化熱生毒，上蒸于面，表現為胃熱證。手太陰肺經起于中焦而上行過胸，肺與大腸相表里，故腸熱上蒸，肺胃血熱，阻于肌膚而發(fā)病，表現為肺胃積熱證。正如?外科正宗?曰：“粉刺胃中糟粕之味，熏蒸肺臟而成。假設素體肝經有熱，或性情急躁，情志不暢，致肝失疏泄，郁久化火，加之濕熱蘊結不解，循經乘襲，釀成肝膽濕熱，上蒸于面而發(fā)病，表現為肝膽濕熱證。1.3沖任不調型沖任不調型痤瘡是由沖任不和致氣血壅滯而發(fā)病，表現為月經不調，小腹脹痛，或經來皮疹增多和加重，舌紅、脈弦，多見女性患者。分析：?素問上古天真論?曰：“女子七歲，腎氣盛

9、，齒更發(fā)長；二七二天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。?圣濟總錄?認為：“婦人以沖任為本，因此，沖任之脈對女子有重要影響。沖任二脈能轉輸調節(jié)全身氣血，當經絡、臟腑氣血有余時，沖任能加以涵蓄和貯存；而經絡臟腑氣血缺乏時，沖任又能給予灌注和補充，所以沖任對臟腑、經絡氣血的盛衰起著疏導調節(jié)作用。1.4痰瘀凝結型痰瘀凝結是脾氣不健，運化失調，水濕內停，日久成痰，凝滯肌膚而發(fā)病，表現為皮疹曠久不愈，堅硬疼痛，色暗不鮮，或伴結節(jié)囊腫、瘢痕與色素沉著，舌黯紅，脈滑?？杀憩F為痰結證、痰濕蘊熱證、痰瘀凝結證和痰瘀化熱證等。分析：脾主運化水濕，即

10、脾有促進水液吸收、轉輸、排泄的作用。人體攝入的水液，一方面通過脾的吸收轉化布散全身。?素問經脈別論?：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，一方面在脾運化水濕的作用下，將各器官組織代謝后的水液，轉輸至腎，通過腎的氣化作用形成尿液，下輸膀胱，排泄于外，從而維持人體水液代謝的平衡。?素問經脈別論?：“脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。因此，脾運化水濕的功能正常，人體各組織器官既能得到津液的充分濡潤，又不致使水濕過多潴留在體內。假設外受濕邪，或起居飲食失宜，損傷脾胃，使脾氣不健，運化失調，水濕內停，那么日久成痰，痰濕外發(fā)肌膚，凝滯顏面而發(fā)病，表現為脾虛痰濕證。日久氣機不

11、暢，痰濕結聚，郁而化熱，凝滯肌膚所致而發(fā)病，表現為痰結證或痰濕蘊熱證。濕邪日久凝而化痰，濕熱或痰熱郁久阻滯氣血運行不暢，瘀血內停，再與痰邪相結，痰瘀阻于部分而發(fā)病，表現為痰瘀凝結證。痰瘀凝結，郁久化熱，可表現為痰瘀化熱證。2小結我們通過對近20年痤瘡中醫(yī)文獻的回憶性調查研究，發(fā)現肺經風熱、濕熱蘊結、沖任不調與痰瘀凝結4型辨證方案較好地涵蓋了痤瘡證型，系統(tǒng)簡潔，易于掌握，有利于臨床上痤瘡的辨證論治。我們通過對楊柳教授?指南初稿?提出的初步設定4種痤瘡證型進展病因病機討論，認為痤瘡病因病機主要為肺經風熱、濕熱蘊結、沖任不調和痰瘀凝結。楊教授針對4種證型在廣東多個地區(qū)進展了流行病學調查，得到了很好的印證5，并以枇杷清肺飲、枇杷清肺飲合黃連解毒湯、海藻玉壺湯合參苓白術散、柴胡疏肝湯進展辨證加減，用于臨床治療，獲得了較好的臨床療效2。痤瘡證型的標準統(tǒng)一還有很長的路要走，需要國內外專家的批評指正，歡迎提出更多建立性建議和意見?！緟⒖嘉墨I】1吳志華.皮膚性病學.廣州:廣東科技出版社，1997:313.2錢江，楊柳.尋常痤瘡辨證論治芻議j