1、關(guān)于產(chǎn)科出血與的輸血治療第1頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四2婦產(chǎn)科輸血涉及的范圍妊娠期生理學(xué)與血液學(xué)的特點(diǎn)輸血與妊娠的相互作用成分血在產(chǎn)科的應(yīng)用RhD陰性孕產(chǎn)婦的輸血Rh型新生兒溶血病的預(yù)防和治疔習(xí)慣性流產(chǎn)的輸血治療妊娠合并慢性貧血妊娠合并血小板減少癥妊娠合并溶血、肝酶升高、血小板減少綜合征( HELLP綜合征)第2頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四3婦產(chǎn)科輸血涉及的范圍產(chǎn)科出血的輸血治療彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的輸血治療異位妊娠的自體輸血婦科腫瘤手術(shù)的自體輸血產(chǎn)科自體輸血胎兒宮內(nèi)輸血治療第3頁，共147頁，2022年，5月20日，18

2、點(diǎn)19分，星期四4產(chǎn)科出血和DIC概述產(chǎn)科出血和DIC是病理性產(chǎn)科常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。全世界每年因這一原因直接導(dǎo)致死亡的孕產(chǎn)婦高達(dá)30%。其中，產(chǎn)后出血是發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的前五位因素之一。經(jīng)陰道分娩和剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血發(fā)生率分別為30%和40%。由于孕產(chǎn)婦處于血液高凝和低纖溶狀態(tài)，容易受到促凝因子的影響而誘發(fā)DIC。第4頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四5產(chǎn)科出血產(chǎn)科過量失血是指經(jīng)陰道分娩第三產(chǎn)程結(jié)束后失血超過500mL或剖宮產(chǎn)后失血超過1000mL。臨床估計(jì)失血量往往存在明顯的低估，且這一定義標(biāo)準(zhǔn)沒有包含顯著的分娩前出血。第5頁，共147頁，2022年

3、，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四6產(chǎn)科出血在健康的孕婦中，由于妊娠期生理性血容量增加，產(chǎn)后出血量達(dá)1000mL，不會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂；而貧血或妊娠期血容量增加不理想（如子癇前期）的孕婦中，低于1000mL的產(chǎn)后出血亦可危害母體。因此WHO定義的產(chǎn)后出血量將逐漸失去意義。第6頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四7產(chǎn)科出血更為確切的定義產(chǎn)科出血更為確切的定義應(yīng)該包括患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素。有意義的產(chǎn)科出血可以定義為出血量超過1500mL，圍產(chǎn)期Hb濃度降低40g/L或需要緊急輸注紅細(xì)胞4U(歐美國(guó)家是以450mL全血分離的紅細(xì)胞為1個(gè)單位)。治療目的都是為了根除

4、出血原因，同時(shí)維持循環(huán)血容量，保證組織灌注和氧供。第7頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四8產(chǎn)科出血更為確切的定義WHO定義的產(chǎn)后出血量500 mL當(dāng)被視為警戒標(biāo)準(zhǔn)，臨床上應(yīng)當(dāng)根據(jù)孕產(chǎn)婦個(gè)體對(duì)失血的反應(yīng)制定治療標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)健康孕產(chǎn)婦而言，通常的治療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為失血量超過1000 mL。第8頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四9產(chǎn)科出血更為確切的定義國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)（FIGO）提議的產(chǎn)科出血分類標(biāo)準(zhǔn)將血容量丟失與臨床癥狀和體征結(jié)合進(jìn)行評(píng)估。FIGO對(duì)嚴(yán)重產(chǎn)科出血作出的定義是需要輸注紅細(xì)胞4U(450mL全血制備的紅細(xì)胞為1個(gè)U)。第9頁，共147頁，202

5、2年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四10分類產(chǎn)科出血按照其發(fā)病階段的不同分為：早孕期出血；分娩前出血；分娩后出血。傳統(tǒng)的產(chǎn)后出血概念僅指分娩后出血，根據(jù)分娩相關(guān)出血發(fā)生的時(shí)間分為早期（原發(fā)性）產(chǎn)后出血和晚期（繼發(fā)性）產(chǎn)后出血。第10頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四11分類早期產(chǎn)后出血是指分娩后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)的過量出血，在孕產(chǎn)婦的發(fā)生率占4%6%。晚期產(chǎn)后出血是指分娩后24小時(shí)至產(chǎn)后6周，發(fā)生率占所有分娩產(chǎn)婦的1%3%。第11頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四12臨床特點(diǎn)早孕期間先兆流產(chǎn)的陰道出血多呈點(diǎn)滴樣，色暗紅。軟產(chǎn)道裂傷出血多發(fā)生于

6、胎兒娩出后陰道鮮紅色流血，呈持續(xù)性，與宮縮無關(guān)。胎盤因素導(dǎo)致的產(chǎn)道出血多發(fā)生于胎兒娩出后數(shù)分鐘，伴有子宮收縮和宮底上升。第12頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四13臨床特點(diǎn)宮縮乏力性出血多為間斷性出血，出血隨宮縮變化而改變，使用縮宮藥有效。凝血功能障礙引起的出血多呈持續(xù)性，且根據(jù)血液凝固狀態(tài)可判斷病程進(jìn)展。第13頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四14臨床特點(diǎn)孕期血液生理學(xué)改變導(dǎo)致血容量增多，血液稀釋，血液高凝。孕期胎盤分泌較多類固醇皮質(zhì)激素，使孕產(chǎn)婦對(duì)失血的耐受性較非孕時(shí)期增強(qiáng)，尤其是少量、隱匿、間斷性出血，常不引起孕婦和醫(yī)生重視。當(dāng)出現(xiàn)臨床

7、癥狀時(shí)，往往已達(dá)到中重度休克標(biāo)準(zhǔn)，延誤了救治時(shí)機(jī)。第14頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四15臨床特點(diǎn)由于孕產(chǎn)婦多年輕體健，出血又局限于生殖道，及時(shí)有效地去除病因可迅速改善病情?；谌焉锲谔厥獾纳砀淖儯a(chǎn)科出血、休克易于誘發(fā)DIC、腎衰和感染，使臨床處理更為復(fù)雜。第15頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四16失血量的評(píng)估產(chǎn)科出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要獨(dú)立因素。分娩是整個(gè)孕期失血風(fēng)險(xiǎn)最高的時(shí)刻，產(chǎn)后出血更具有不可預(yù)見性。分娩中準(zhǔn)確評(píng)估出血量對(duì)產(chǎn)后出血的診斷或失血性休克的防治尤其重要。第16頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星

8、期四17失血量的評(píng)估低估出血量可能造成診治延誤，高估出血量則可能過度治療而浪費(fèi)資源。臨床常見的評(píng)估失血量的方法包括測(cè)量法和臨床評(píng)估法，通常將兩者結(jié)合運(yùn)用來判斷失血量。第17頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四18目測(cè)法大量研究表明，目測(cè)法個(gè)體差異較大且常低估失血量。然而臨床上通過采用目測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，極大的減少了對(duì)大量失血的低估。該法經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便，因此，助產(chǎn)人員還是將其與臨床特征結(jié)合沿用至今。第18頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四19容積測(cè)量法適用于經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦。用帶有刻度的量杯或?qū)Ｓ玫漠a(chǎn)后接血容器收集產(chǎn)后陰道流出的血液和血塊，用量杯計(jì)數(shù)失血量

9、。用量器測(cè)量因?yàn)槌Ｅc羊水混合而常需要校正，不易操作。目前還有專用的收集袋（如BRASSS-V形袋）和產(chǎn)床提高了產(chǎn)后出血測(cè)量的準(zhǔn)確度。第19頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四20面積測(cè)量法不同規(guī)格的紗塊吸收的血量有所不同。同時(shí)要注意加上胎盤中蘊(yùn)含的母體出血量約150mL。故合計(jì)出血量（mL）=浸潤(rùn)的紗布海綿的數(shù)量10（15）+150+容器內(nèi)收集的血液量。第20頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四21比重測(cè)量法比重測(cè)量法：即稱重法失血量=總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重)。該法可能由于紗布、敷料等的差異沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)而出現(xiàn)較大誤差。第21頁

10、，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四22臨床評(píng)估法休克指數(shù)評(píng)估：休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）（正常0.5），（略)。臨床體征評(píng)估：根據(jù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、精神狀態(tài)等評(píng)估失血量（略)。 第22頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四23Hb和Hct評(píng)估Hb每下降10g/L，失血量約400500mL。Hct可能受到補(bǔ)液治療的影響，因此不能作為評(píng)估出血量的唯一實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。急性出血4小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)Hb和Hct的變化不能反映失血量的多少，但監(jiān)測(cè)其動(dòng)態(tài)變化水平可以反映出血的進(jìn)展情況。第23頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分

11、，星期四24失血量的評(píng)估小結(jié)上述各種測(cè)量法計(jì)算失血量需要花費(fèi)一定時(shí)間，有條件者可以行有創(chuàng)性中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)來估計(jì)失血量及判斷補(bǔ)液量是否足夠。要注意的是，低血容量時(shí)可能需要在超聲輔助下插入中心靜脈壓管，首選頸內(nèi)靜脈，除非緊急情況下，妊娠晚期或分娩后早期應(yīng)盡量避免行鎖骨下穿刺，易導(dǎo)致并發(fā)癥。正常成人的CVP通常是612cmH2O,CVP10cmH2O表示血容量不足。第24頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四25擴(kuò)容治療一旦發(fā)生出血量多則需及時(shí)補(bǔ)充血容量，盡早控制低血容量的病情進(jìn)展。首要搶救措施是維持充足氧供，開放多個(gè)靜脈通道，迅速查明病因并進(jìn)行臨床評(píng)估。對(duì)于重癥患者

12、，盡快組織麻醉、重癥監(jiān)護(hù)室、外科和血液科?？漆t(yī)師共同參與搶救。每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)該制定相應(yīng)的產(chǎn)科大出血應(yīng)急預(yù)案。第25頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四26擴(kuò)容治療的目的和原則 目的是為了恢復(fù)有效循環(huán)血量及組織攜氧能力。補(bǔ)充循環(huán)血量的基本原則是維持和恢復(fù)重要器官和組織灌注，糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，防止休克惡化，爭(zhēng)取時(shí)間徹底止血。第26頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四27擴(kuò)容治療的目的和原則 雖然臨床搶救的重點(diǎn)在于糾正休克，但即使常規(guī)血液指標(biāo)已恢復(fù)正常，患者某個(gè)組織、器官或細(xì)胞仍出于休克狀態(tài)，此時(shí)即使補(bǔ)充足夠的循環(huán)血量，患者仍有可能發(fā)生死亡。

13、第27頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四28擴(kuò)容治療的目的和原則 理論上，大出血時(shí)血壓和心輸出量下降，交感神經(jīng)興奮，內(nèi)源性兒茶酚胺釋放等可以減慢出血速度，僅補(bǔ)充血容量而不止血會(huì)導(dǎo)致總失血量增加，加劇凝血功能障礙，進(jìn)一步使組織攜氧能力降低，從而繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。因此，不能因補(bǔ)充血容量而延誤治療活動(dòng)性出血。第28頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四29擴(kuò)容時(shí)機(jī)及時(shí)有效地恢復(fù)血管內(nèi)容量是糾正失血性休克的關(guān)鍵，當(dāng)失血量達(dá)到自身血容量的20%時(shí)，為了預(yù)防失血性休克，必須進(jìn)行擴(kuò)容治療。立刻開放至少兩條較粗的靜脈通道，最好用輸血針頭，防止因針頭過小而

14、出現(xiàn)堵塞，較嚴(yán)重的休克患者直接建立深靜脈通道。同時(shí)，維持氧供（氧氣面罩供給100%O2，68L/分）避免組織缺氧和器官損傷。第29頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四30擴(kuò)容時(shí)機(jī)臨床上一般遵循“先晶體后膠體”原則，晶膠比例為（34）：1。尤其在休克早期，輸液越早,所需復(fù)蘇液體量越少，必要時(shí)輸注預(yù)溫的晶體或膠體液，維持尿量30ml/h以上。一旦到休克中、晚期,由于機(jī)體微循環(huán)血管開放,即使輸入了大量的液體,療效也并不理想,且使得機(jī)體器官組織的功能障礙加重。 第30頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四31擴(kuò)容液的種類 擴(kuò)容液包括晶體液和膠體液兩大類。晶

15、體液有五種(勃脈力A為首選)，人造膠體液有三大類(萬汶為首選)。臨床用于搶救失血性休克的最佳擴(kuò)容液一直存在爭(zhēng)議，通常根據(jù)患者失血量的多少及臨床癥狀等決定使用擴(kuò)容液的種類：第31頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四32擴(kuò)容液的種類 晶體液主要補(bǔ)充細(xì)胞外液,如勃脈力A、 生理鹽水和平衡鹽溶液；膠體液主要補(bǔ)充血管內(nèi)容量,維持膠體滲透壓，減少擴(kuò)容液的總量，如白蛋白、右旋糖酐、明膠及羥乙基淀粉(賀斯、萬汶)等。第32頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四33擴(kuò)容液的種類 文獻(xiàn)中關(guān)于膠體液的應(yīng)用存在爭(zhēng)論：一些學(xué)者認(rèn)為適量給予膠體液對(duì)于患者無明顯威脅，且可以在復(fù)

16、蘇時(shí)輸注較少的液體。另一些學(xué)者則指出，采用膠體液復(fù)蘇的患者死亡率為4%。也有肺毛細(xì)血管楔壓正常的患者發(fā)生肺水腫的報(bào)道。出血性休克的患者通常由于處于應(yīng)激狀態(tài)而血糖升高，胰島素分泌和利用受限，一般不建議輸注葡萄糖溶液。第33頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四34擴(kuò)容的速度及擴(kuò)容量一般搶救休克時(shí)在3060分鐘內(nèi)或更快的速率輸完10002000mL晶體液直至血壓恢復(fù),必要時(shí)可以使用靜脈加壓泵。總輸液量原則上應(yīng)該超過估計(jì)的出血量的34倍才能達(dá)到擴(kuò)容目的，但臨床上通常難以掌控，需要密切觀察患者的治療反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和組織灌注指標(biāo)，用堿缺失和乳酸鹽較可靠。乳酸鹽是血液中厭氧

17、菌糖酵解的產(chǎn)物，可以間接反映缺氧程度，組織灌流量不足和失血性休克的嚴(yán)重程度。第34頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四35擴(kuò)容的速度及擴(kuò)容量以往強(qiáng)調(diào)早期、大量快速補(bǔ)液擴(kuò)充血容量，但近年一些研究發(fā)現(xiàn)，與延遲復(fù)蘇相比，早期大量快速補(bǔ)液可能增加患者死亡率?！跋拗菩砸后w復(fù)蘇”或“延遲性液體復(fù)蘇”的概念的提出避免了早期加壓復(fù)蘇的有害反應(yīng)。第35頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四36擴(kuò)容的速度及擴(kuò)容量在出血未控制前先輸入少量的液體,維持一定的血壓水平,保障重要組織器官的灌注,也滿足了機(jī)體的基本需要。失血性休克治療有可能在低血容量情況下復(fù)蘇成功。第36頁，共

18、147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四37擴(kuò)容注意事項(xiàng) 對(duì)于產(chǎn)科大出血低血壓患者，過去通常采取頭低腳高仰臥位，現(xiàn)有學(xué)者研究表明，低血壓患者頭低腳高仰臥位對(duì)復(fù)蘇并無幫助。大量輸液輸血時(shí)必須對(duì)庫血和擴(kuò)容液加溫，注意患者保暖，預(yù)防低體溫造成凝血功能障礙。在補(bǔ)充有效循環(huán)血量的同時(shí)，及時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞以提高血液攜氧能力。第37頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四38輸血加溫器 加溫控制在3538第38頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四39控制出血控制產(chǎn)科出血的關(guān)鍵是迅速查明病因，針對(duì)病因采取相應(yīng)的止血方法。通常要遵循先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜,先無創(chuàng),后

19、有創(chuàng)的原則。此外，還要對(duì)具有出血高危因素的患者采取預(yù)防措施。第39頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四40預(yù)防出血初級(jí)預(yù)防 大多數(shù)產(chǎn)科出血最理想的處理措施是預(yù)防，包括產(chǎn)前預(yù)防及產(chǎn)程積極管理。國(guó)際助產(chǎn)士聯(lián)盟（ICM）和國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)（FIGO）均推薦該種預(yù)防方式。產(chǎn)前預(yù)防 主要是評(píng)估孕婦全身狀況是否能耐受分娩出血。如孕晚期應(yīng)努力糾正缺鐵性貧血，以減少產(chǎn)后出血需要異體輸血的可能性。第40頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四41產(chǎn)程管理取決于醫(yī)療條件和宮縮劑的合理應(yīng)用。剖宮產(chǎn)時(shí)自然娩出胎盤比人工娩出胎盤可減少出血及輸血機(jī)會(huì)；切開子宮切口比鈍性撕開子宮

20、切口發(fā)生的產(chǎn)后出血要多（13%9%）及需要輸血的機(jī)會(huì)多（2%0.4%）。宮縮劑的正確應(yīng)用可減少產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。第41頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四42止血方法 藥物止血宮縮劑臨床常用的宮縮劑包括縮宮素，卡前列腺素胺丁三醇（商品名：欣母沛)，米索前列醇及麥角新堿?？s劑治療產(chǎn)后出血的應(yīng)用已得到廣泛推薦。2005年加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（SOGC）已出版該指南。詳細(xì)指引建議到該協(xié)會(huì)網(wǎng)站查閱第42頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四43藥物止血重組凝血因子a（rFa） rFa目前已在全球大多數(shù)國(guó)家注冊(cè)使用。盡管目前FDA尚未批準(zhǔn)rFa在妊娠期的應(yīng)用，

21、但臨床上rFa的適用范圍已超越目前認(rèn)可的適應(yīng)證，廣泛用于生殖道大出血、失控性或復(fù)雜性出血，以及既往無凝血功能障礙患者的大出血。第43頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四44藥物止血大量臨床資料通過對(duì)rFa作用機(jī)理的研究證明，無論是手術(shù)中輔助止血還是保留子宮的緊急搶救下，rFa用于治療嚴(yán)重產(chǎn)科出血均安全有效。一項(xiàng)世界范圍內(nèi)rFa用于產(chǎn)科出血的經(jīng)驗(yàn)調(diào)查結(jié)果表明：支持大量或威脅生命的產(chǎn)科出血病例，甚至在類DIC的凝血功能障礙中應(yīng)用rFa。第44頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四45藥物止血抗纖維蛋白溶解藥臨床隨機(jī)試驗(yàn)資料支持在心臟手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)及肝

22、移植手術(shù)中常規(guī)應(yīng)用抗纖維蛋白溶解藥治療，從而減少出血并發(fā)癥及輸血發(fā)生率。對(duì)此藥在產(chǎn)科的應(yīng)用，文獻(xiàn)報(bào)道較少，缺乏有效性及安全性資料，且該類藥物用于產(chǎn)后出血的機(jī)制仍不清楚。第45頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四46介入性子宮動(dòng)脈栓塞止血介入性子宮動(dòng)脈栓塞技術(shù)可控制多種原因的子宮出血，與切除子宮或其他外科手術(shù)相比，栓塞是較為簡(jiǎn)單且人性化的治療方法。在有條件做栓塞的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)于產(chǎn)科出血一線保守治療失敗的患者，應(yīng)該優(yōu)先選擇介入栓塞治療而不是外科手術(shù)干預(yù)。第46頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四47外科手術(shù)止血 產(chǎn)科出血外科手術(shù)治療的關(guān)鍵在于明確病因

23、，阻止出血。方法包括宮腔填塞，子宮動(dòng)脈結(jié)扎，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，盆腔血管結(jié)扎，子宮壓迫縫合法，甚至子宮切除術(shù)。第47頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四48外科手術(shù)止血 其中B-Lynch縫合（也稱為背帶式子宮縫合法），相比其他幾種手術(shù)止血法，創(chuàng)傷較小、易掌握,術(shù)后多數(shù)能保留子宮正常的結(jié)構(gòu)和生理功能,值得推廣。然而子宮切除術(shù)仍是治療產(chǎn)科出血的有效措施。第48頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四49外科手術(shù)止血 由于子宮作為女性的生殖器官,無論是其生理意義還是心理意義都非常重要,所以切除子宮止血是最后一道防線，不得已而為之。但是，一旦保守治療方法失敗,要

24、果斷手術(shù),及時(shí)切除子宮。 第49頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四50新技術(shù)止血 氬氣激光凝固器是一種電子手術(shù)器械，在持續(xù)性骨盆出血的病例中用來止血，效果顯著，而傳統(tǒng)的燒灼止血無效。據(jù)報(bào)道氬氣激光凝固器止血已在大范圍的?？剖中g(shù)中得到成功運(yùn)用，如肝臟手術(shù)，腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥及脾臟修復(fù)術(shù)。該技術(shù)具有組織損傷小，出血少，止血迅速的優(yōu)點(diǎn)。第50頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四51輸血治療近期的方案主張：如果預(yù)計(jì)復(fù)雜創(chuàng)傷中有大量出血，應(yīng)在早期給予輸注血小板和FFP，以免發(fā)生消耗性或稀釋性凝血功能障礙。此方案也可用于產(chǎn)科大出血。研究已證實(shí)這一方案

25、不僅減少了總用血量，也可有效降低死亡率。第51頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四52輸血治療應(yīng)爭(zhēng)取治療窗口期（即大出血伴發(fā)復(fù)雜的凝血功能障礙之前），約2小時(shí)內(nèi)控制出血，早期輸血，糾正凝血功能紊亂，以免發(fā)生低體溫、酸中毒及不可逆性凝血功能障礙(死亡三聯(lián)征)，引發(fā)惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致患者死亡。這一方案在產(chǎn)科的應(yīng)用，文獻(xiàn)報(bào)道尚少。第52頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四53輸血原則 當(dāng)患者出血達(dá)到自身血容量的30%時(shí)，除了輸液擴(kuò)容外，還需要輸血治療。產(chǎn)科出血中，輸注紅細(xì)胞可保證孕產(chǎn)婦生命體征和氧供，復(fù)蘇期內(nèi)，Hb應(yīng)維持在60100g/L。如果時(shí)間允許

26、，最好有檢驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)應(yīng)用其他血液成分。血小板需要維持50109/L，PT和APTT需1.5倍正常對(duì)照值，纖維蛋白原1.0g/L。第53頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四54輸血原則 活動(dòng)性出血尚未控制時(shí)，需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)患者的血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能等指標(biāo)以選擇合適的成分血。每輸注510U血制品需要對(duì)凝血功能進(jìn)行復(fù)查。第54頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四55大出血的輸血治療 大出血的定義：24小時(shí)內(nèi)丟失全部的血容量（正常標(biāo)準(zhǔn)體重的成人全身血容量約占體重的7%）；3小時(shí)內(nèi)失血達(dá)到全身血容量的50%；失血速度達(dá)到150ml/min。滿足以上

27、3個(gè)條件之一即可。第55頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四56大出血的輸血治療 大出血的處理原則：去除病因（如外科手術(shù)或放射介入等手段），盡快控制出血；在維持循環(huán)血容量的基礎(chǔ)上合理輸注血制品；避免引起凝血功能障礙的誘因，尤其是低體溫和酸中毒；第56頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四57大出血的輸血治療 輸血方案：血型未知的緊急情況下，優(yōu)先使用O型紅細(xì)胞，AB型FFP，血小板不考慮ABO血型。隨后根據(jù)供受者ABO和Rh血型及交叉配血試驗(yàn)結(jié)果選擇血液成分。已輸入大量O型紅細(xì)胞后能否輸注與患者同型的血視具體情況而定：當(dāng)患者原ABO血型的紅細(xì)胞與新采

28、集的患者血標(biāo)本血清相合時(shí)，可以輸與患者同型紅細(xì)胞，否則應(yīng)繼續(xù)輸O型紅細(xì)胞。第57頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四58大出血的輸血治療 輸血方案：在未知Rh血型情況下，有生育需求的女性不輕易發(fā)放Rh陽性O(shè)型紅細(xì)胞；如果紅細(xì)胞無相關(guān)抗體，ABO和Rh血型相符，交叉配血相合的紅細(xì)胞必須在30分鐘內(nèi)（最遲45分鐘）輸注；當(dāng)PT和APTT延長(zhǎng)正常值的1.5倍時(shí)，最好同時(shí)加入FFP；如果血漿纖維蛋白水平低于1g/L，建議同時(shí)輸注冷沉淀。第58頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四59大出血的輸血治療輸血方案血小板計(jì)數(shù)50109/L時(shí)，推薦輸注血小板維持血小

29、板計(jì)數(shù)50109/L。而在纖維蛋白原降解產(chǎn)物增加、DIC或纖維蛋白溶解時(shí)，需要維持血小板計(jì)數(shù)75109/L；重組因子a可以用來挽救致命性大出血，但不能作為常規(guī)治療出血的替代品；當(dāng)出血危及生命時(shí)，要盡快采取相應(yīng)止血措施如動(dòng)脈栓塞術(shù)或子宮全切術(shù)或轉(zhuǎn)送有條件的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第59頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四60Rh（D）陰性患者輸血問題我國(guó)臨床輸血技術(shù)第規(guī)范第十條規(guī)定：對(duì)于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合性輸血。第十五條規(guī)定：輸血科（血庫）要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）。并常規(guī)檢查患

30、者Rh（D）血型（急診掄救患者緊急輸血時(shí)Rh（D）檢查可除外），正確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。第60頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四61Rh（D）陰性患者輸血問題規(guī)范明確指出，對(duì)于Rh（D）陰性患者進(jìn)行自身輸血、同型輸血與配合性輸血3種方法都是正確的，緊急情況下可以不考慮患者Rh血型問題。所謂“配合性輸血”是指供受者配血相合，而不是供受者血型完全相同。供受者配血相合，證明受者體內(nèi)沒有針對(duì)供者紅細(xì)胞的血型抗體，這種情況是不會(huì)發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)的，但受者有可能被供者免疫。第61頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四62Rh（D）陰性患者輸血問題患者為R

31、h陰性，到底有沒有抗-D？這點(diǎn)至關(guān)重要。如果患者有抗-D，等待Rh陰性血是必要的；如果沒有抗-D，讓患者冒生命危險(xiǎn)等待Rh陰性血實(shí)無必要。不查抗-D就動(dòng)用新聞媒體四處尋找“完全同型”的Rh陰性血，甚至跨省找“熊貓血”，實(shí)屬勞民傷財(cái)！因未能及時(shí)輸血導(dǎo)致患者死亡引起醫(yī)療糾紛，有關(guān)方面難以開脫。第62頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四63 董某，27歲，已有一男孩，3月前意外懷孕。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做流產(chǎn)術(shù)，在取宮腔內(nèi)容物過程中大出血，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)院缺乏O型RhD（-）血液，難以救治轉(zhuǎn)省城某大醫(yī)院。第63頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四64 醫(yī)院 2 小時(shí)后

32、向某血液中心求援，血液中心冷凍庫中僅有的4個(gè)單位O型RhD（-）血開始解凍洗滌。1 個(gè)多小時(shí)后7個(gè)單位稀有血型志愿者的血液采集完畢。第64頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四65 到醫(yī)院后的4個(gè)小時(shí)50分鐘患者兩次心跳驟停。患者的弟弟向院方表示：“不要等化驗(yàn)了，我們?cè)敢獬袚?dān)輸血后的一切后果”。院方堅(jiān)持要等到血液檢驗(yàn)完畢才能輸血。第65頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四66 到醫(yī)院后的6個(gè)小時(shí)20分鐘，解凍的血送到病房，還沒等到志愿者獻(xiàn)血的7個(gè)單位的血送來，患者已經(jīng)離開了人間。院方說：“我們也沒有辦法，只能遵守法律的規(guī)定”。第66頁，共147頁，

33、2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四某報(bào)評(píng)論員溫某的評(píng)論 三、四個(gè)小時(shí)的血液解凍或化驗(yàn)時(shí)間，從技術(shù)層面有沒有更高效的技術(shù)縮短血液檢測(cè)或解凍的時(shí)間？第67頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四68 Rh陰性群體的用血，制度上有什么應(yīng)急的預(yù)案和最佳的搶救流程的設(shè)計(jì)？第68頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四69 如果在技術(shù)層面和制度設(shè)計(jì)上都沒有問題，是誰奪走了患者的生命？有人說是血型稀有，有人則會(huì)說是法律規(guī)定。到底有沒有對(duì)生命的漠視？第69頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四70大量輸血方案大量輸血方案（massive

34、transfusion protocols，MPTs）：大出血控制前后的血液及其成分支持治療至關(guān)重要，但是有關(guān)MPTs各成分比例仍有爭(zhēng)議。MPTs最初是為創(chuàng)傷和分娩而建立的，后來也為外科和重癥醫(yī)學(xué)科患者的治療所采用，其具體方案是為有需要的患者緊急發(fā)放6單位紅細(xì)胞、4單位血漿和1個(gè)治療量的單采血小板，即紅細(xì)胞、血漿和血小板按6:4:1的比例輸注（由于單采血小板中含1單位血漿，實(shí)際上是6:5:1輸注）。第70頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四71大量輸血方案根據(jù)美國(guó)近年報(bào)道，大出血而需要大量輸血患者，早期經(jīng)驗(yàn)性輸注血漿、血小板和紅細(xì)胞按1:1:1的比例(均從450ml全血

35、分離制備)，可提高患者的生存率。在美國(guó)，越來越多的輸血服務(wù)機(jī)構(gòu)提供不同的MPTs，即將紅細(xì)胞、血漿和血小板按一定的比例供應(yīng)來搶救嚴(yán)重創(chuàng)傷或產(chǎn)科大出血的患者，但是目前仍缺乏更大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，以提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持MPTs的應(yīng)用。第71頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四72成分血輸注的注意事項(xiàng)紅細(xì)胞輸注：妊娠和輸血都會(huì)刺激紅細(xì)胞抗體的生成。在一項(xiàng)對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家中接受過輸血的人群調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，女性體內(nèi)的同種抗體是男性及兒童的34倍。第72頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四73成分血輸注的注意事項(xiàng)紅細(xì)胞輸注既往有輸血史及妊娠史的女性，再次妊娠后

36、，應(yīng)當(dāng)早期監(jiān)測(cè)同種抗體，盡早發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)，并且應(yīng)當(dāng)事先了解血液的庫存情況，以防需要輸血時(shí)而無血可輸。第73頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四74成分血輸注的注意事項(xiàng)血小板輸注：輸注的血小板中含有少量的紅細(xì)胞，這些紅細(xì)胞足以使D抗原致敏人體。如果D抗原陰性的有生育要求的女性接受D抗原陽性的血小板輸注，應(yīng)預(yù)防性靜脈注射375IURhIg(我國(guó)不易獲得)。第74頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四75成分血輸注的注意事項(xiàng)血小板輸注：隨著妊娠次數(shù)的增多，女性的體內(nèi)可對(duì)父系抗原產(chǎn)生白細(xì)胞抗體，當(dāng)輸注隨機(jī)采集的供者血小板后，這些抗體可能不利于血小板的恢復(fù)。

37、如果分娩時(shí)需要輸注血小板，應(yīng)當(dāng)選擇沒有HLA抗體的血小板。由于妊娠可以刺激機(jī)體產(chǎn)生抗-A或抗-B，故輸注主側(cè)ABO血型不合的血小板也會(huì)降低血小板的療效。第75頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四76自身輸血當(dāng)估計(jì)孕產(chǎn)婦有術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可以采用急性等容性血液稀釋技術(shù)進(jìn)行自身輸血治療。在若干高度懷疑植入性胎盤的產(chǎn)科患者中應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)，結(jié)果表明新生兒結(jié)局良好，無偶發(fā)的胎兒不良事件。對(duì)患者實(shí)施全麻，經(jīng)過中心靜脈或粗大的靜脈通道對(duì)血液進(jìn)行回收（使用血液回收機(jī)，目前在中國(guó)市場(chǎng)上有7個(gè)商家共9個(gè)型號(hào)的產(chǎn)品可供選擇）。自身輸血可節(jié)約血源，但并不省錢。第76頁，共147頁，2022年

38、，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四77產(chǎn)科DICDIC是一組以出血、血栓形成及微循環(huán)和多器官功能障礙為特征的病理綜合征，一旦發(fā)病，迅速消耗凝血因子和血小板，并形成惡性循環(huán)而致命。妊娠期孕婦血液呈高凝低纖溶狀態(tài)，一旦發(fā)生病理妊娠，如胎盤早剝和羊水栓塞等，更易迅速誘發(fā)DIC。第77頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四78產(chǎn)科DIC大出血后伴隨休克、酸中毒和低體溫，也會(huì)突發(fā)DIC。產(chǎn)科DIC發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，多與分娩、流產(chǎn)等病理產(chǎn)科相關(guān)，盡管如此，一旦去除病因，DIC可迅速緩解。第78頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四79病因羊水栓塞 羊水中的有形

39、成分如胎糞、胎脂等含有組織凝血活酶或表面激活活性物質(zhì)，進(jìn)入血液循環(huán)中，激活外源性凝血系統(tǒng)而引發(fā)DIC。盡管在羊水栓塞病例的報(bào)道中DIC的發(fā)生率高達(dá)83%，但由于羊水栓塞起病非常急驟，通常情況下既不能預(yù)測(cè)也不能阻止，因此也沒有標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案去控制該病，在這種情況很難快速診斷DIC。第79頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四80病因羊水栓塞臨床上我們通過實(shí)驗(yàn)室檢查產(chǎn)婦凝血功能的異常，結(jié)合臨床癥狀以及分娩30分鐘內(nèi)突發(fā)的血壓下降、缺氧表現(xiàn)，可以診斷羊水栓塞繼發(fā)DIC。第80頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四81病因?qū)m內(nèi)死胎宮內(nèi)死胎過去通常與DIC聯(lián)

40、系在一起。宮內(nèi)死胎2周內(nèi)母體即可自然分娩排出死亡胎體，而母體的凝血功能在胎兒死亡后1個(gè)月才開始出現(xiàn)異常。 如果死胎在母體子宮內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)，死亡妊娠組織將釋放的某些類促凝血酶原激酶的物質(zhì)誘發(fā)亞急性DIC。第81頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四82病因先兆子癇 通常認(rèn)為是母體對(duì)胎盤形成的異常反應(yīng)。其臨床嚴(yán)重度取決于異常的胎盤傳感刺激炎性信號(hào)的類型。這種異常的胎盤形成可能是由于母體生殖道受精時(shí)母體與父系之間的免疫適應(yīng)性失調(diào)引起，這將引起一系列細(xì)胞和分子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，類似于經(jīng)典的炎性反應(yīng)。第82頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四83病因先兆子癇合胞體滋

41、養(yǎng)層細(xì)胞的脫落進(jìn)一步增強(qiáng)了這種炎性反應(yīng)的進(jìn)程。母體對(duì)滋養(yǎng)層強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)將繼發(fā)血管內(nèi)皮功能障礙，從而導(dǎo)致血管舒張物質(zhì)前列腺素的減少，有可能引起血小板聚集，子宮胎盤間血栓形成從而發(fā)生先兆子癇。第83頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四84病因胎盤早剝 由于母體蛻膜動(dòng)脈破裂導(dǎo)致蛻膜-胎盤界面的血供中斷引起，由于胎盤早剝引發(fā)DIC的確切病理生理機(jī)制尚不明確，但通常認(rèn)為其主要的發(fā)病機(jī)制是胎盤損傷、胎盤功能不足及子宮胎盤灌流不足。胎盤早剝引起的胎盤附著面出血同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致胎盤組織因子進(jìn)入母體血液循環(huán)，促進(jìn)凝血酶活化及加速凝血進(jìn)程。第84頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)

42、19分，星期四85病因產(chǎn)后出血大出血引起的DIC源自促凝血酶原激活和內(nèi)毒素釋放進(jìn)入血循環(huán)，激活小血管內(nèi)的凝血酶，以及血小板和纖維蛋白的聚集作用。如此依次釋放纖維蛋白降解產(chǎn)物，從而消耗血小板和凝血因子（消耗性凝血功能紊亂）。第85頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四86病因?qū)m內(nèi)胎兒感染和流產(chǎn)感染 其發(fā)病機(jī)制類似于膿毒血癥導(dǎo)致的炎性進(jìn)程及凝血功能障礙。由革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素?fù)p傷血管內(nèi)皮，增加血管通透性，激活凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血管內(nèi)凝血過程。同時(shí)抑制單核巨噬細(xì)胞功能清除激活的凝血因子和促凝物質(zhì)。第86頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四87病因HELL

43、P綜合征( 溶血、肝酶升高、血小板減少)通常認(rèn)為該病是胎盤介導(dǎo)的以肝細(xì)胞為靶向損害單位的急性炎癥反應(yīng)，引起纖維蛋白粘連系統(tǒng)依賴的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞壞死凋亡。血管內(nèi)皮損傷、血小板聚集及補(bǔ)體激活引起炎性介質(zhì)的釋放均是造成該病引起DIC的原因。第87頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四88病因妊娠期急性脂肪肝 與HELLP綜合征同屬肝細(xì)胞受損，也可導(dǎo)致DIC的發(fā)生，但發(fā)病機(jī)制不同，好發(fā)于妊娠晚期，死亡率高。通常認(rèn)為妊娠期急性脂肪肝的發(fā)病機(jī)制是由于先天性脂肪酸氧化功能缺乏，以及由于嚴(yán)重的肝功能不全導(dǎo)致凝血功能障礙。尤其在患有該病的患者中，抗纖維蛋白酶的顯著缺乏促使促凝血酶物質(zhì)的前體改變

44、及DIC。第88頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四89臨床特點(diǎn)產(chǎn)科DIC的起病快慢與病因相關(guān)急性DIC發(fā)展迅猛，多發(fā)于羊水栓塞、胎盤早剝、產(chǎn)后大出血、妊娠期急性脂肪肝；亞急性DIC多見于稽留流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)；慢性DIC常因臨床癥狀不明顯，凝血功能一過性障礙，及時(shí)糾正很快恢復(fù)。第89頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四90臨床特點(diǎn)產(chǎn)科DIC的臨床表現(xiàn)因病因不同而亦有不同 胎盤早剝、產(chǎn)后出血多以陰道傾倒性大出血或子宮出血為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)伴皮膚黏膜瘀斑、血尿、創(chuàng)面及手術(shù)切口出現(xiàn)滲血；羊水栓塞并發(fā)DIC時(shí),可能在出血癥狀尚不明顯即有呼吸窘迫、休克的發(fā)生

45、，成為患者突出的或首發(fā)癥狀；病情嚴(yán)重者也可在早期出現(xiàn)重要臟器功能衰竭而死亡,可能會(huì)掩蓋DIC的診斷。第90頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四91臨床特點(diǎn) 產(chǎn)科DIC的診斷需要根據(jù)動(dòng)態(tài)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來評(píng)估 常規(guī)DIC的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)指標(biāo)不能直接用于診斷產(chǎn)科DIC ，主要由以下兩方面原因造成：第91頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四92臨床特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提示凝血因子減少（所有凝血試驗(yàn)時(shí)間延長(zhǎng)），血小板計(jì)數(shù)減少（50109/L），低纖維蛋白原和纖維蛋白原降解產(chǎn)物（如D-二聚體）的增高。由于妊娠狀態(tài)下所有的凝血因子（除了因子外）濃度均明顯升高，導(dǎo)致凝血時(shí)間

46、相對(duì)縮短，而任何一種凝血因子的消耗將導(dǎo)致凝血時(shí)間延長(zhǎng)，兩者相互抵消，可能導(dǎo)致凝血時(shí)間與正常非妊娠狀態(tài)下相同，從而掩蓋DIC的診斷。因此有必要?jiǎng)討B(tài)檢測(cè)PT和APTT的改變以評(píng)估DIC的進(jìn)程。最好應(yīng)用血栓彈力圖測(cè)定凝血功能。 第92頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四93TEG 5000 血栓彈力圖儀原理杯體震蕩旋轉(zhuǎn)，周期為10秒鐘杯蓋和懸垂絲附著在一起血塊使杯子和蓋耦合在一起杯蓋的運(yùn)動(dòng)就是反應(yīng)血塊的強(qiáng)度系統(tǒng)將檢測(cè)到信息進(jìn)行分析第93頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四94TEG檢測(cè)結(jié)果異常和正常圖形的對(duì)比A: 正常；B: 高凝狀態(tài)；C: 低凝狀態(tài)；

47、D：原發(fā)性高纖溶狀態(tài)第94頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四95臨床特點(diǎn)產(chǎn)科DIC時(shí)行血小板計(jì)數(shù)時(shí)需考慮生理性血小板減少的情況。 在凝血酶生成增加的預(yù)測(cè)方面，連續(xù)的血小板降低較某種單一的檢測(cè)指標(biāo)具有更顯著的意義。 國(guó)際血栓和止血協(xié)會(huì)（ISTH）的科學(xué)與標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)根據(jù)簡(jiǎn)單適用的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)制定了一套評(píng)分系統(tǒng)用于產(chǎn)科DIC的診斷。當(dāng)總分5時(shí)考慮合并DIC。見：Blood Reviews.2009;23:167-176.第95頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四96臨床特點(diǎn)產(chǎn)科DIC去除病因后可迅速緩解 無論患者有無出血,都應(yīng)密切監(jiān)測(cè)凝血功能的變化

48、,根據(jù)凝血指標(biāo)的改變選擇合適的處理措施以去除病因。產(chǎn)科DIC的病因較為明確并易于去除,一旦病因及時(shí)得到處理,DIC多可迅速控制,故預(yù)后相對(duì)較好。第96頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四97針對(duì)病因治療產(chǎn)科DIC多繼發(fā)于病理產(chǎn)科，病因較明確，故治療的關(guān)鍵是積極處理原發(fā)病，去除病因，阻斷內(nèi)、外源性促凝因素，即可有效地阻斷DIC的發(fā)病進(jìn)程。切忌等候?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果而延誤治療。在積極預(yù)防原發(fā)病的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)支持治療，糾正缺氧休克等病理變化。第97頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四98針對(duì)病因治療治療原發(fā)病，去除誘因 對(duì)DIC可能的誘發(fā)因素進(jìn)行綜合判斷，

49、針對(duì)病因采取正確的治療方案。羊水栓塞：起病急驟,來勢(shì)兇猛，患者往往在DIC診斷前已出現(xiàn)休克表現(xiàn)，除積極給予吸氧、解痙、抗休克、抗過敏等搶救外，在實(shí)驗(yàn)室結(jié)果出來前采取果斷的產(chǎn)科措施終止妊娠，積極防治DIC。第98頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四99針對(duì)病因治療宮內(nèi)死胎：死胎在宮內(nèi)滯留時(shí)間越長(zhǎng)越易誘發(fā)DIC，根據(jù)孕周不同，采用清宮或引產(chǎn)術(shù)盡快排出死胎后，病情即可緩解，一般不需抗凝治療。胎盤早剝：胎盤早剝是妊娠期凝血功能障礙最常見的原因，一旦確診，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)凝血功能變化，根據(jù)病情選擇引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)迅速終止妊娠，以阻斷剝離處的壞死胎盤絨毛和子宮蛻膜組織釋放凝血活酶進(jìn)入母體循環(huán)

50、。注意預(yù)防產(chǎn)后出血，必要時(shí)針對(duì)并發(fā)癥做出相應(yīng)處理。第99頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四100針對(duì)病因治療產(chǎn)前合并DIC的患者（如先兆子癇、HELLP綜合征、妊娠期急性脂肪肝等）：當(dāng)病情發(fā)展迅猛，短期內(nèi)難以結(jié)束分娩者應(yīng)立即剖宮產(chǎn)終止妊娠。宮內(nèi)感染：感染時(shí)產(chǎn)生的內(nèi)毒素是導(dǎo)致DIC的主要誘因，采用大劑量廣譜抗生素及時(shí)控制感染，使內(nèi)毒素減少，有利于DIC的控制，同時(shí)為清除感染病灶的手術(shù)治療爭(zhēng)取了時(shí)機(jī)。積極治療血管內(nèi)血栓形成導(dǎo)致的低纖維蛋白原血癥，可以選擇低分子肝素。第100頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四101支持治療包括補(bǔ)充循環(huán)血量、改善微循

51、環(huán)、解除小動(dòng)脈痙攣、降低血液黏稠度、糾正酸中毒和水電解質(zhì)失衡；同時(shí)要注意盡量避免使用促血液凝固的藥物，如血管收縮劑和大量腎上腺皮質(zhì)激素等。 第101頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四102抗凝治療肝素 應(yīng)嚴(yán)格掌握其在產(chǎn)科DIC中的使用原則。一般而言，診斷明確的產(chǎn)科DIC，起病急驟且病因不能迅速控制時(shí)(如羊水栓塞)，應(yīng)盡早使用肝素；低分子量肝素對(duì)抗凝血酶依賴性較少，可以試用。對(duì)于去除病因后病情迅速控制者，通常不需應(yīng)用肝素。第102頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四103抗凝治療肝素 常規(guī)用量0.51mg/kg，每6小時(shí)重復(fù)給藥一次，或50120

52、mg/d，靜脈滴注24小時(shí)。不推薦在出血活動(dòng)期的患者中使用肝素抗凝。為防止凝血因子進(jìn)一步消耗，加重微血栓形成，可采用丹參注射液、右旋糖酐、噻氯匹定等抗凝治療。第103頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四104抗凝治療抗凝血酶由于DIC中抗凝血因子的濃縮，有報(bào)道對(duì)產(chǎn)科DIC中抗凝血酶水平低于正常值70%的患者使用單一劑量的抗凝血酶治療；在一組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，將重度子癇的患者分為抗凝血酶組與安慰劑組，兩組給藥劑量均是1500u/d，連續(xù)7天，同時(shí)聯(lián)合肝素靜脈滴注，研究發(fā)現(xiàn)，抗凝血酶組的生物學(xué)評(píng)分、凝血指標(biāo)明顯優(yōu)于安慰劑組，且無明顯副反應(yīng)。這一試驗(yàn)有待進(jìn)一步深入研究以證實(shí)抗凝

53、血酶的效果。第104頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四105抗凝治療活化的蛋白C 這是活化凝血因子V和VIIIa的生理性滅活劑，已證實(shí)對(duì)膿毒血癥引起的DIC有顯著療效。在一個(gè)多中心試驗(yàn)中，采用人重組活化的蛋白C24g/（kgh）連續(xù)靜脈給藥96小時(shí)，相比安慰劑組，該組的相對(duì)危險(xiǎn)度和絕對(duì)危險(xiǎn)度分別減少了19.4%和6.1%，但嚴(yán)重出血的發(fā)生率相對(duì)安慰劑組高。第105頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四106抗凝治療活化的蛋白C 也有研究報(bào)道對(duì)16名中重度胎盤早剝的患者，給予血漿衍生的活化的蛋白C500010000u,連續(xù)用藥2天后，其纖維蛋白原、

54、FDP和PT均明顯提高，且無出血及其他副反應(yīng)。第106頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四107血制品替代治療產(chǎn)科DIC的治療重在去除病因，同時(shí)應(yīng)早期輸注血小板、冷沉淀和FFP等及時(shí)補(bǔ)充消耗的凝血因子，但注意避免循環(huán)超負(fù)荷。血制品的替代治療需要根據(jù)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查來綜合考慮，然而，歐美國(guó)家指南建議根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和個(gè)體差異來決定血制品替代治療的方案。第107頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四108血小板一般而言，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)50109/L，且存在顯著性出血時(shí)，需要輸注濃縮血小板；當(dāng)無活動(dòng)性出血時(shí)，血小板計(jì)數(shù)的閾值30109/L，才需要輸注

55、血小板。第108頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四109新鮮冰凍血漿(FFP )在沒有伴隨出血的情況下，沒有標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要輸注凝血因子濃縮劑或血漿。但如果存在活動(dòng)性出血，且PT和APTT的時(shí)間延長(zhǎng)超過規(guī)定參數(shù)，按每公斤體重輸注1020mL輸注FFP，利于止血；第109頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四110新鮮冰凍血漿(FFP 根據(jù)患者的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查決定是否需要追加輸注FFP。但如果補(bǔ)液量超負(fù)荷，則無需輸注FFP，可以嘗試輸注凝血酶原復(fù)合物，劑量為2030IU/kg。第110頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四11

56、1冷沉淀正常情況下，纖維蛋白原濃度達(dá)到1g/L即可有止血效力。而在DIC的患者，由于纖維蛋白原快速消耗，需要使其達(dá)到更高的閾值濃度。通常給予輸注冷沉淀來增加纖維蛋白原。第111頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四112纖維蛋白原濃縮劑由于血制品含有病毒傳播的風(fēng)險(xiǎn)，目前對(duì)纖維蛋白原濃縮劑廣泛采用巴氏消毒以減低病毒傳播風(fēng)險(xiǎn)。通常情況下，輸注4g纖維蛋白原濃縮物可以提高血漿纖維蛋白濃度約1g/L。第112頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四不合理用血舉例婦產(chǎn)科第113頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四不合理用血舉例例1患者女，

57、26歲，以“藥流清宮術(shù)后1月，腹痛伴抽搐、意識(shí)喪失40分鐘”入院。診斷“宮頸異位妊娠破裂”。急行“刮宮術(shù)”，術(shù)后治愈出院。（住院13天）第114頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四不合理用血舉例血液檢驗(yàn)：術(shù)前：Hb54g/L Hct 0.15 Plt 66109/L術(shù)后：Hb90g/L Hct 0.26 Plt 137109/L 術(shù)中輸血：懸浮少白紅細(xì)胞 4u 血漿400ml第115頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四不合理用血舉例討論：根據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范判定，本例血漿無輸注指征，是與紅細(xì)胞搭配輸注，實(shí)無必要。第116頁，共147頁，2022年

58、，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四不合理用血舉例例2患者女，34歲，以“停經(jīng)45天，偶覺下腹隱痛6天”入院。診斷“左輸卵管壺腹部妊娠流產(chǎn)，失血性貧血，慢性貧血”。行“左輸卵管切除術(shù)”，術(shù)中出血約1200ml，術(shù)后治愈出院。（住院16天） 第117頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四不合理用血舉例血液檢驗(yàn)：術(shù)前：Hb 105g/L Hct 0.30 Plt 188109/L PT 15.1s APTT 39.0s Fig 4.13g/L術(shù)后：Hb 106g/L Hct 0.30 Plt 191109/L 術(shù)中輸血：懸浮少白紅細(xì)胞 4u 血漿200ml第118頁，共147頁

59、，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四不合理用血舉例討論：根據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南判定，本例紅細(xì)胞及血漿均無輸注指征。第119頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四不合理用血舉例例3患者女，49歲，以“陰道不規(guī)則流血半年”入院。診斷“宮頸中-低分化鱗狀細(xì)胞癌b期”。行“子宮根治性切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)中出血約1100ml，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。（住院49天）第120頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四不合理用血舉例血液檢驗(yàn)：術(shù)前：Hb 113g/L Hct 0.34 Plt 257109/L PT 13.5s APT

60、T 34.5s Fig 4.17g/L TP 64.7g/L ALB 35.7g/L術(shù)后：Hb 88g/L Hct 0.26 Plt 257109/L術(shù)中輸血：懸浮少白紅細(xì)胞2u 血漿200ml 第121頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四不合理用血舉例討論：1根據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范判定，本例血漿無輸注指征；2推測(cè)血漿為與紅細(xì)胞搭配輸注，試圖達(dá)到輸全血的目的。第122頁，共147頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)19分，星期四不合理用血舉例例4患者女，56歲，以“絕經(jīng)3年，陰道流血1月余”入院。診斷“宮頸癌a期，2型糖尿病”。行“子宮根治性切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃