1、關(guān)于體外循環(huán)基礎(chǔ)知識與心肌保護(hù)第1頁，共41頁，2022年，5月20日，19點26分，星期四體 外 循 環(huán)定義：是指用一種特殊的裝置暫時替代人的心臟和肺臟工作，進(jìn)行血液循環(huán)和氣體交換的技術(shù)，也稱心肺轉(zhuǎn)流（CPB）。這一裝置分別稱為人工心和人工肺，也統(tǒng)稱為人工心肺、人工心肺裝置或體外循環(huán)裝置第2頁，共41頁，2022年，5月20日，19點26分，星期四體 外 循 環(huán) 設(shè) 備 及 裝 置一、人工心肺機(jī)二、氧合器三、濾器四、輔助裝置五、管道與插管第3頁，共41頁，2022年，5月20日，19點26分，星期四一、人 工 心 肺 機(jī)血泵（人工心）： a.滾壓泵 b.離心泵控 制 臺： 各種按鈕、開關(guān)組成

2、顯 示 器： 有流量、壓力、溫變、電壓、時間等 安全報警系統(tǒng)： 有高灌注壓、低平面、低電壓報 警等后 備 電 源： 蓄電池、在停電后仍然讓整機(jī)工作 2小時左右監(jiān)測裝置：第4頁，共41頁，2022年，5月20日，19點26分，星期四二、氧 合 器（人工肺）種類：a.鼓泡式氧合器：經(jīng)發(fā)泡裝置形成微泡與血液氧合。 b.膜式氧合器（膜肺）：高分子半透膜進(jìn)行氧氣和二氧化碳交換。特點氣體和血液不直接接觸。第5頁，共41頁，2022年，5月20日，19點26分，星期四三、 濾 器體外循環(huán)中微栓的來源：固體栓子，氣體栓子按功能分： a.動脈微栓濾器 b.回流室濾器 第6頁，共41頁，2022年，5月20日，1

3、9點26分，星期四四、輔助裝置1. 變溫裝置：用于體外循環(huán)中患者的體溫升降和心臟停博液的變溫 JOSTRA：容量33L。變溫341。提供溫度相同的二路循環(huán)水路。2. 氧飽和度儀：3. 空氣氧氣混合儀：4. 液面報警裝置5. 氣泡報警裝置6. 壓力報警裝置第7頁，共41頁，2022年，5月20日，19點26分，星期四五、體外循環(huán)管路和插管管路： 管路： a.動脈灌注管路。b.靜脈引流管路。c.泵管。d.吸引管路。e.氧氣管。f.排氣、測壓管。g.靜脈總干。h.連接管。第8頁，共41頁，2022年，5月20日，19點26分，星期四6、體外循環(huán)管路和插管插管: A、動脈插管 B、靜脈插管 C、左心吸

4、引管 D、右心吸引管 F、心臟停博液灌注管：第9頁，共41頁，2022年，5月20日，19點26分，星期四.動脈插管： a.升主動脈插管b.股動脈插管c.鎖骨下動脈、腋動脈、頸動脈插管.靜脈插管：a.上、下腔靜脈插管b.腔房管，又稱右房管c.股靜脈插管第10頁，共41頁，2022年，5月20日，19點26分，星期四心臟停博液灌注管： a.主動脈根部灌注針 b.Y型停博液灌注針 c.冠狀動脈竇直視灌注管 d.冠狀靜脈竇逆行灌注管 e.多頭灌注管第11頁，共41頁，2022年，5月20日，19點26分，星期四體外循環(huán)裝置示意圖第12頁，共41頁，2022年，5月20日，19點26分，星期四體外循環(huán)

5、工作中第13頁，共41頁，2022年，5月20日，19點26分，星期四體外循環(huán)灌注技術(shù)基本灌注技術(shù)常溫體外循環(huán)：1.適應(yīng)證：用于心內(nèi)操作簡單，手術(shù)時間短者。2.方法：體外循環(huán)中保持體溫正常（因預(yù)充液的溫度較低，要求體外循環(huán)中應(yīng)用復(fù)溫裝置保持正常體溫）。高流量灌注（成人流量2.4L/m2.min-1,兒童流量3.2L/m2.min-1）。平均動脈壓維持在8.010.6kpa(6080mmHg）。輕度血液稀釋， HCT維持在30%左右。第14頁，共41頁，2022年，5月20日，19點26分，星期四基本灌注技術(shù)淺低溫體外循環(huán) ：1.適應(yīng)證：用于病情不重、心內(nèi)畸形不太復(fù)雜、心功能較好，手術(shù)可在短時間

6、內(nèi)完成者。如房、室缺修補(bǔ)、單瓣置換等。2.方法：體外循環(huán)中鼻咽溫降至3234左右。心內(nèi)操作即將結(jié)束時開始復(fù)溫，復(fù)溫至鼻咽溫 32停止，使心臟易于復(fù)跳，復(fù)跳后復(fù)溫至3537左右。較高流量灌注（成人流量2.0 2.4L/m2.min-1,兒童流量2.8 3.2L/m2.min-1）成人平均動脈壓維持在 6.6kpa(50mmHg），兒童維持在 5.3kpa(40mmHg） 。中度血液稀釋， HCT維持在25 29%左右。心肌保護(hù)方法 從升主動脈根部灌注含血或晶體含鉀停搏液，每30分鐘灌注一次，心表及心腔內(nèi)冰鹽水侵泡。升主動脈阻斷期間要求心電圖始終呈直線，無心電活動。第15頁，共41頁，2022年，

7、5月20日，19點26分，星期四基本灌注技術(shù)中低溫體外循環(huán) ：1.適應(yīng)證：用于病情嚴(yán)重、心內(nèi)畸形復(fù)雜、心功能差者，如重癥單瓣置換術(shù)、雙瓣置換術(shù)、二次瓣膜置換術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、部分大血管手術(shù)等。2.方法：體外循環(huán)中鼻咽溫降至25-30，肛溫降至28-30。心內(nèi)操作即將結(jié)束時開始復(fù)溫，復(fù)溫至鼻咽溫 32停止，使心臟易于復(fù)跳，復(fù)跳后復(fù)溫至3537左右。中等流量灌注（成人流量1.6 2.0L/m2.min-1,兒童流量2.4 2.8L/m2.min-1）成人平均動脈壓維持在 6.6kpa(50mmHg），兒童維持在5.3kpa(40mmHg）以上。中度血液稀釋， HCT維持在24 %左右。心肌保護(hù)方

8、法 同上。第16頁，共41頁，2022年，5月20日，19點26分，星期四基本灌注技術(shù)深低溫低流量體外循環(huán) ：1.適應(yīng)證：用于病情嚴(yán)重、心內(nèi)畸形復(fù)雜、側(cè)支循環(huán)豐富、心內(nèi)手術(shù)時有大量回血者，如紫紺型先心矯治術(shù)、大的動脈導(dǎo)管未閉直視縫合術(shù)、部分大血管手術(shù)等。目的是減少心內(nèi)回血，減少血液有形成分的破壞，防止氣栓的發(fā)生，同時避免重要臟器的缺血。2.方法：體外循環(huán)中鼻咽溫降至20，肛溫降至25，為使體表和內(nèi)臟降溫均勻，麻醉誘導(dǎo)后可用邊溫毯進(jìn)行體表降溫。（心內(nèi)操作即將結(jié)束時開始復(fù)溫，復(fù)溫至鼻咽溫 32停止，使心臟易于復(fù)跳，復(fù)跳后復(fù)溫至3537左右。）低流量灌注（流量30ml/kg)，必要時可進(jìn)行微流量灌注

9、（流量510ml/kg），此時不是進(jìn)行臟器灌注，而是防止氣栓進(jìn)入動脈系統(tǒng)。中度或中深度血液稀釋， HCT維持在21 %左右，心臟復(fù)蘇階段采用加庫血、濾水、利尿等方法，將HCT提高到2430%。心肌保護(hù)方法同上。第17頁，共41頁，2022年，5月20日，19點26分，星期四基本灌注技術(shù)深低溫停循環(huán)體外循環(huán) ：1.適應(yīng)證：用于嬰幼兒心臟直視手術(shù)，使術(shù)中心內(nèi)無血無插管，便于手術(shù)操作，縮短體外循環(huán)時間。用于成人部分大血管手術(shù)和少數(shù)操作非常困難的手術(shù)，可以保證無血的手術(shù)視野。2.方法：麻醉誘導(dǎo)后盡早頭部放置冰袋，為使體表和內(nèi)臟降溫均勻，全身變溫毯體表降溫。體外循環(huán)中鼻咽溫降至15-18，肛溫降至18-

10、20左右。停止循環(huán)時，先停止主動脈灌注，術(shù)者擠壓患者腹部，靜脈放血至儲血罐內(nèi)，阻斷腔靜脈，進(jìn)行心內(nèi)手術(shù)；恢復(fù)循環(huán)時，先開放升主動脈，緩慢灌注血流，再開放靜脈引流，逐漸提高灌注流量。中深度血液稀釋， HCT維持在18 21 %，心臟復(fù)蘇階段采用加庫血、濾水、利尿等方法，將HCT提高到2430%。心肌保護(hù)方法同上。第18頁，共41頁，2022年，5月20日，19點26分，星期四基本灌注技術(shù)上下半身分別灌注：1.適應(yīng)證：用于主動脈弓降部動脈瘤、主動脈離斷、主動脈縮窄、及重癥法四患者。2.方法：上半身灌注可在升主動脈插管，頭部灌注可在無名動脈、頸總動脈插管，上半身灌注可在股動脈、髂動脈、降主動脈插管。

11、上、下半身灌注流量分配為1：2，但主要根據(jù)靜脈血氧飽和度，上、下肢血壓來調(diào)整灌注流量，應(yīng)分別有兩個泵灌注來保證流量。心內(nèi)手術(shù)完成后，逐漸減少下半身灌注，過渡到完全升主動脈灌注。一般采用中度低溫（鼻咽溫降至25，肛溫降至28）。 中度血液稀釋， HCT維持在24 %的方法。心肌保護(hù)方法同上。第19頁，共41頁，2022年，5月20日，19點26分，星期四特殊灌注技術(shù)心室輔助循環(huán)急診體外循環(huán)搏動灌注體外循環(huán)膜肺氧合（ECMO）第20頁，共41頁，2022年，5月20日，19點26分，星期四特殊灌注技術(shù)心室輔助循環(huán)適應(yīng)證：病人進(jìn)行成功的心臟手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)，用常規(guī)方法（改善容量負(fù)荷、正性肌力藥

12、或血管活性藥治療、主動脈球囊反搏）處理無效的患者。心臟手術(shù)后72小時內(nèi)，發(fā)展為低心排綜合征，用常規(guī)方法無效的患者。在手術(shù)室或ICU用常規(guī)方法不能糾正的反復(fù)發(fā)作的惡性心律失?；颊?，排除下列影響因素：血氣或電解質(zhì)紊亂、低血容量、低氧血癥、外科出血等。心肌梗死后的心源性休克，嚴(yán)重動脈粥樣硬化不能應(yīng)用主動脈球囊反搏者。心臟移植后心衰的輔助。第21頁，共41頁，2022年，5月20日，19點26分，星期四特殊灌注技術(shù)體外循環(huán)膜肺氧合（ECMO）定義：ECMO是指通過長時間體外循環(huán)，對一些呼吸或循環(huán)衰竭患者進(jìn)行有效支持，使心肺得以充分地休息，為心功能的恢復(fù)贏得寶貴的時間。適應(yīng)證：ECMO呼吸支持指征：1.

13、肺氧合功能障礙，PaO250mmhg。2.急性肺損傷PaO240mmhg、PH小于7.3達(dá)2小時。人工呼吸3小時后， PaO22.4L/m2.min-1,兒童流量3.2L/m2.min-1）。平均動脈壓維持在8.010.6kpa (6080mmHg）泵壓 主泵壓應(yīng)小于40kpa（300mmHg），停跳液灌注壓成人在32.0kpa(240mmHg），兒童在20.0kpa(150mmHg）。氧合器血平面吸引泵的流量動靜脈管路情況血液氧合情況抗凝和凝血血氣及生化指標(biāo)的監(jiān)測第24頁，共41頁，2022年，5月20日，19點26分，星期四體外循環(huán)的一般管理體外循環(huán)前的準(zhǔn)備體外循環(huán)系統(tǒng)的安裝及預(yù)充排氣體外

14、循環(huán)預(yù)充和血液稀釋第25頁，共41頁，2022年，5月20日，19點26分，星期四體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋體外循環(huán)預(yù)充預(yù)充：預(yù)先用一定量的液體將循環(huán)管道充預(yù)充排氣：是將管道中的氣體排出預(yù)充液的種類：晶體液：乳酸林格、碳酸氫鈉、鉀、鈉、 鎂等離子成份 膠體液：代血漿（賀斯） 新鮮新冷凍血漿 白蛋白 庫血第26頁，共41頁，2022年，5月20日，19點26分，星期四體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋血液稀釋：大量補(bǔ)性液體進(jìn)入內(nèi)，等種原因使組 織間液體轉(zhuǎn)移進(jìn)入血管內(nèi)，使血管量 升高，而HCT及血紅蛋白（HB）濃度 降低。血液稀釋程度分級：輕 度：HCT30%中 度： HCT20%29 %中重度：HCT15%19

15、 %重 度：HCT10%14 %極 重：HCT10%第27頁，共41頁，2022年，5月20日，19點26分，星期四體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋血液稀釋對機(jī)體的影響：血凝 凝固性降低、凝血功能障礙。血動力學(xué) 粘滯度降低，外周阻力下降，血流加快，回心血量增加。心臟 血液稀釋后，心排量和冠狀動脈血流增加，同時心肌做功和耗氧增加。腦 血液稀釋后，由于血液粘滯度降低，和心排量增加，腦灌注量增加，但要 注意適當(dāng)?shù)难合♂尪?，過度會造成貪血性缺氧。腎 腎小球濾過率增加，腎小管重吸收相對減少。肺 血液稀釋后部分液體進(jìn)入肺組織。特別是大量應(yīng)用晶體液進(jìn)行血液稀釋，可導(dǎo)致肺水腫。水鹽代謝及酸堿平衡 對其影響取決于預(yù)充液

16、成分的稀釋度。第28頁，共41頁，2022年，5月20日，19點26分，星期四體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋血液稀釋應(yīng)用于體外循環(huán)的優(yōu)點：1.減少血制品用量。2.血液稀釋減少體外循環(huán)對細(xì)胞的破壞。3.全血粘滯度降低，血流速度加快，有利于微循環(huán)的灌注，保護(hù)重要臟器。第29頁，共41頁，2022年，5月20日，19點26分，星期四體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋預(yù)充和血液稀釋的方法計算公式：預(yù)計HCT=(術(shù)前HCT*血容量+庫血HCT*預(yù)充庫血量)/(血容量+預(yù)充總量)庫血用量=【預(yù)計HCT*(血容量+預(yù)充量)-術(shù)前HCT*血容量】/庫血HCT預(yù)充總量=晶體預(yù)充總量+膠體預(yù)充量+庫血量血液稀釋的原則： 轉(zhuǎn)流過程中，

17、血液HCT維持在25%左右，另外轉(zhuǎn)流 早期可稍低，復(fù)溫后通過利尿、超流等措施，將HCT 提高到25%。嬰幼兒及重癥老年患者提高到27%。第30頁，共41頁，2022年，5月20日，19點26分，星期四體外循環(huán)中重量臟器的保護(hù)心肌保護(hù)腦保護(hù)肺保護(hù)腎保護(hù)血液保護(hù)消化系統(tǒng)保護(hù)脊髓保護(hù)第31頁，共41頁，2022年，5月20日，19點26分，星期四心肌保護(hù)的主要方法心臟停跳 阻斷后灌注停博液使心臟停跳，每30分鐘灌注一 次。停跳液灌注方法: 冷晶體停跳液 含血停跳液 冠狀靜脈竇逆行灌注 未成熟心肌保護(hù) 溫血停跳心臟低溫 停搏液維持在4左右，心臟周圍放置冰屑各種護(hù)心藥物 第32頁，共41頁，2022年，

18、5月20日，19點26分，星期四心肌保護(hù)的主要方法一、體外循環(huán)前的心肌保護(hù) 1. 增加心肌能量儲備：GIK、磷酸肌酸 2.改善內(nèi)環(huán)境：強(qiáng)心、鉀、 3. 減少心肌氧耗，增加心肌氧供：休息、平穩(wěn)麻醉、二、體外循環(huán)中心臟停跳前的心肌保護(hù) 1. 保證心肌的血流灌注 2.心腔充分引流第33頁，共41頁，2022年，5月20日，19點26分，星期四心肌保護(hù)的主要方法三、心臟停跳中的心肌保護(hù) 1.停搏液的原理與配方 K+：晶體液：15-20mmol/L;血液停搏：20-30 2.低溫 3預(yù)防水腫：甘露醇、白蛋白提高膠壓；含血停搏液、 4. 其他重要成分：鎂，鈣，鈉，pH，膜穩(wěn)定劑第34頁，共41頁，2022年，5月20日，19點26分，星期四心肌保護(hù)的主要方法第35頁，共41頁，2022年，5月20日，19點26分，星期四心肌保護(hù)的主要方法第36頁，共41頁，2022年，5月20日，19點26分，星期四心肌保護(hù)的主要方法四、心臟停跳時的管理 1.灌注途徑： 順行灌注（主動脈根部）、逆行灌注、血管橋灌注 2