1、病毒性肺炎臨床鑒別 1編輯版ppt病毒性肺炎臨床鑒別 1編輯版pptSARS冠狀病毒、禽流感病毒A（H5N1）、2009年新甲型H1N1流感病毒，引起了人們對于呼吸道病毒致重癥肺炎的重視 非免疫缺陷成人CAP：呼吸道病毒仍遠(yuǎn)被低估病原學(xué)檢查方法局限性缺少有效的抗病毒藥物一、背景Olli Ruuskanen, et al. Lancet 2011; 377: 126475Maria Angeles Marcos, et al. Current Opinion in Infectious Diseases 2009,22:1431472編輯版pptSARS冠狀病毒、禽流感病毒A（H5N1）、200

2、9年新甲型2008年Jennings LC 系統(tǒng)綜述了10項(xiàng)成年人CAP研究（共2910例），發(fā)現(xiàn)病毒性肺炎占22%流感病毒8%，呼吸道合胞病毒3%，副流感2%，腺病毒2% 2013年香港Nelson Lee等研究證明：RSV是老年嚴(yán)重下呼吸道感染的重要病原體Jennings LC. Thorax 2008; Lee N. CID 2013; 成人病毒性肺炎發(fā)病率高,但長期被忽視3編輯版ppt2008年Jennings LC 系統(tǒng)綜述了10項(xiàng)成年人CAPanel A: 左下肺片狀模糊影 (June 1st) Panel B 一周后模糊影變淡 (June 8th) 13歲女孩，輕癥甲流Panel

3、 C 兩周后模糊影完全消退 (June 15th)5.1%（14/273)的輕癥甲流伴發(fā)肺炎 Cao Bin, Li XW, et al. NEJM 2009；361(26):2507-17 4編輯版pptPanel A: 左下肺片狀模糊影 (June 1st) P85.9%(3066/3570)重癥甲流伴肺炎入選患者 (n=3570), 包括 347例死亡患者統(tǒng)計(jì)結(jié)果不完整患者 (n=20)2010年入院患者(n=32)門診患者 (n=32)非肺炎患者 (n=400)*肺炎患者(n=3066)接受激素治療的患者(n=1487)肺炎患者中能夠進(jìn)行抗病毒效果分析的患者數(shù) (n=1461)成人(n

4、=920)未進(jìn)行積極抗病毒治療者(n=45)發(fā)病48小時內(nèi)應(yīng)用奧司他韋者(n=145)發(fā)病2-5天應(yīng)用奧司他韋者(n=329)發(fā)病5天后應(yīng)用奧司他韋者(n=401)小于14歲的兒童 (n=541)未進(jìn)行積極抗病毒治療者(n=49)發(fā)病48小時內(nèi)應(yīng)用奧司他韋者(n=69)發(fā)病2-5天應(yīng)用奧司他韋者(n=209)發(fā)病5天后應(yīng)用奧司他韋者(n=214)甲型H1N1重癥病例回顧性分析來自27省，424家醫(yī)院 2009年9月1日-12月31日奧司他韋可以降低甲流肺炎的病死率Yang Shi-Gui， Cao Bin, et al. Plos One, 20125編輯版ppt85.9%(3066/3570

5、)重癥甲流伴肺炎入選患者 (n醫(yī)院門診社區(qū)獲得性肺炎（CAP）研究Bin Cao, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2010;致病菌N%細(xì)菌 肺炎鏈球菌 大腸桿菌 肺炎克雷伯菌 銅綠假單胞菌病毒 IFVA PIV Adv hMPV肺炎支原體肺炎支原體+病毒 RSV HRV COV細(xì)菌+病毒 肺炎鏈球菌+PIV 肺炎克雷伯菌+IFVA 鏈球菌屬+Adv 皮氏羅爾斯頓菌+IFVA流感嗜血桿菌+支原體+IFVA結(jié)核分枝桿菌未明1382211994425852214111112956.69.629.42.52.10.5148.2總計(jì)197100研究時間：

6、2008年8月1日至2009年7月31日入選人群：北京朝陽醫(yī)院發(fā)熱門診發(fā)熱但未住院成人及14周歲青少年所有的患者均為免疫正常患者，排除HIV感染、粒缺、無免疫力患者6編輯版ppt醫(yī)院門診社區(qū)獲得性肺炎（CAP）研究Bin Cao, et流感病毒是瑞典CAP的重要病原體Niclas Johansson, et al. CID. 2010; 202-9 瑞典Karolinska University Hospital，為期12月共納入124例CAP：病原學(xué)檢出率67% （肺炎鏈球菌38%，呼吸道病毒29%）7編輯版ppt流感病毒是瑞典CAP的重要病原體Niclas Johanss加拿大病毒性CAP

7、研究Johnstone J, et al. Chest 2008; 134:11411148 加拿大5家醫(yī)院2004-2006年：前瞻納入非免疫缺陷成人住院CAP300例，其中193例進(jìn)行了病毒學(xué)評估 平均年齡71歲，重癥CAP占47% 病原學(xué)檢出率39% 細(xì)菌 20% 病毒15%； 細(xì)菌、病毒混合感染8% 流感A、B 4%；偏肺病毒 4%； RSV 3%； 鼻病毒 2% 冠狀病毒 2%；腺病毒 1% 病毒性肺炎特點(diǎn)：老年、衰弱、心臟基礎(chǔ)疾病、胸痛、粒細(xì)胞減少 住院病死率3%； 預(yù)后與病原體無差別（病死率、ICU住院率、住院時間）8編輯版ppt加拿大病毒性CAP研究Johnstone J, e

8、t al新西蘭病毒性CAP研究L C Jennings, et al. Thorax 2008 63: 42-48 新西蘭1家醫(yī)院1999-2000年：前瞻納入非免疫缺陷成人住院CAP304例，其中225例進(jìn)行了病毒學(xué)評估 平均年齡70歲 病原學(xué)檢出率58% 細(xì)菌 48% 病毒30%； 細(xì)菌、病毒混合感染15% 流感A、B 12%；偏肺病毒 0%； RSV 4%； 鼻病毒 13% 冠狀病毒 1%；腺病毒 4% 病毒性肺炎特點(diǎn)：肌肉疼痛、粒細(xì)胞減少（鼻病毒感染除外）、畏寒少、吸煙少 病毒性肺炎住院病死率7%； 肺炎鏈球菌與鼻病毒混合感染是死亡的危險因素9編輯版ppt新西蘭病毒性CAP研究L C

9、Jennings, et a西班牙病毒性CAP研究Marcos MA, et al. Antivir Ther 2006; 11:351359 西班牙：前瞻納入非免疫缺陷成人住院CAP340例，其中198例進(jìn)行了病毒學(xué)評估病原學(xué)檢出率57% 細(xì)菌 33% 病毒 13%； 細(xì)菌、病毒混合感染10% 流感A、B 8%；偏肺病毒 NA； RSV 3%； 鼻病毒 4% 冠狀病毒 2%；副流感1-4 3% 病毒性肺炎特點(diǎn)：白細(xì)胞總數(shù)和CRP低 病毒性肺炎住院病死率2.5%； 與細(xì)菌性肺炎相比，病死率和疾病嚴(yán)重程度無差別10編輯版ppt西班牙病毒性CAP研究Marcos MA, et al. Pathog

10、en identifiedPatients n (%)Respiratory Viruses262 (27.5) Influenza virus A94 (9.9) Human rhinovirus41 (4.3) Adenovirus40 (4.2) Human metapneumovirus17 (1.8) Parainfluenza virus type 116 (1.7) Parainfluenza virus type 314 (1.5) Parainfluenza virus type 211 (1.2) Influenza virus B6 (0.6) Human enterov

11、irus5 (0.5) Respiratory syncytial virus type A5 (0.5) Respiratory syncytial virus type B4 (0.4) Coronavirus OC43/HKU14 (0.4) Coronavirus 229E/NL634 (0.4) Parainfluenza virus type 4 1 (0.1) Bocavirus0 (0.0)北京市成人社區(qū)獲得性肺炎監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)2010-2012年本課題組牽頭，聯(lián)合北京市12家醫(yī)院954例成人CAP患者中，病毒性肺炎占27.5%。重要病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、偏肺病毒和呼吸道合

12、胞病毒。 JiuXin Qu. PLOS ONE 2013 UNDER REVIEW 11編輯版pptPathogen identifiedPatients n 病毒培養(yǎng)：“金標(biāo)準(zhǔn)”，耗時，難普及直接鏡檢：敏感性和特異性差血清抗體：回顧性診斷，不適應(yīng)早期診斷常規(guī)PCR分子診斷：一次只能檢測一個病原體，對于多個病原體的檢測費(fèi)時、操作繁瑣 Garau J. Clin Microbiol Infect 2008 ; 王輝. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2011 曹彬. 診斷學(xué)理論與實(shí)踐. 2010 被忽視的原因是病原診斷困難12編輯版ppt病毒培養(yǎng)：“金標(biāo)準(zhǔn)”，耗時，難普及Garau J. Clin病毒性肺炎

13、診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”PCR/血清學(xué)方法（恢復(fù)期血清抗體滴度較急性期四倍升高）/血或呼吸道分泌物培養(yǎng)的方法確診病毒陽性；革蘭染色/血清學(xué)方法/尿抗原檢測/血、痰或呼吸道分泌物培養(yǎng)的方法確診細(xì)菌或非典型病原體陽性。13編輯版ppt病毒性肺炎診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”PCR/血清學(xué)方法（恢復(fù)期血清抗體滴男， 32歲，獸醫(yī)無基礎(chǔ)疾病主訴：發(fā)熱3周，呼吸困難2周入院日期：2011-09-19 18:00查體：雙肺濕啰音鼻病毒所致肺炎與ARDS14編輯版ppt鼻病毒所致肺炎與ARDS14編輯版ppt血常規(guī)：WBC 8.17109/L, N 90.24%, L 8.74%, Hb 130g/L，PLT 148109/L，生化

14、：BUN 3.90mmol/L，CREA 79umol/L，K 4.2mmol/L，Na 141mmol/L血?dú)猓篎iO2 50%, PH 7.392，PO2 68.7mmHg，PCO2 26.6mmHg快速進(jìn)展為ARDS，行有創(chuàng)機(jī)械通氣及ECMO治療入院后7-10天病情好轉(zhuǎn)15編輯版ppt血常規(guī)：WBC 8.17109/L, N 90.24%, 2011.9.21-27日期21222324252627體溫37.537.737.337.236.936.636.4血常規(guī)WBC8.887.917.927.77.468.1112.44NE-90.69493.892.893.395.1HGB85959

15、797101104105PLT147159158158151142144血?dú)釶H7.3987.4427.4237.487.497.4627.448PCO226.42930.332.830.233.735.1PO272.683.188.276.381.796.962.7BE-7.5-4-3.21.61.20.80.5生化BUN16.921.7420.1819.416.014.312.8CEAR233241.5215.8198132116.7117PCT0.730.140.080.0516編輯版ppt2011.9.21-27日期21222324252627體溫2011-09-212011-09-2

16、2鼻病毒所致肺炎與ARDS17編輯版ppt2011-09-212011-09-22鼻病毒所致肺炎與AR2011-09-232011-09-24鼻病毒所致肺炎與ARDS18編輯版ppt2011-09-232011-09-24鼻病毒所致肺炎與AR臨床觀察的487例CAP患者中，共18例實(shí)驗(yàn)室確診為腺病毒感染 進(jìn)展為ARDS的患者常表現(xiàn)為呼吸困難、血肌酶的升高、影像學(xué)上的雙肺、多葉的實(shí)變影、斑片影及磨玻璃影17例樣本進(jìn)行了分型鑒定，均屬于B種（HAdV-11、7、3 and 14）。其中，HAdV-11最常見 (10/17)，其次為HAdV-7 (5/17)。腺病毒11型所致重癥CAP 北京地區(qū)免疫

17、功能正常的成人Gu Li, Zhenjia Liu, Bin Cao, et al. J Clin Virol 201219編輯版ppt臨床觀察的487例CAP患者中，共18例實(shí)驗(yàn)室確診為腺病毒感35歲中年男性，雖經(jīng)廣譜抗生素治療，病情仍迅速惡化，于發(fā)病后8天轉(zhuǎn)至我院。病人主要表現(xiàn)為難治性低氧血癥和膿毒癥休克。我們進(jìn)行了胸水、BALF并連續(xù)抽取全血進(jìn)行腺病毒檢測。上述標(biāo)本均檢測到高水平腺病毒載量106-108 (拷貝數(shù)/ml) ，即便在更昔洛韋治療7天后連續(xù)全血檢測的腺病毒載量仍保持在107-108拷貝/ml 。在ECMO治療的前提下，病人仍于入院1周后死亡，經(jīng)分型鑒定該腺病毒為11型。腺病毒

18、11型引發(fā)病毒血癥的致命病例Gu Li, Zhenjia Liu, Bin Cao, et al. J Clin Virol 201220編輯版ppt35歲中年男性，雖經(jīng)廣譜抗生素治療，病情仍迅速惡化，于發(fā)病后進(jìn)展為ARDS患者的胸部影像特征Gu Li, Zhenjia Liu, Bin Cao, et al. J Clin Virol 2012特征總例數(shù)* (n = 18)統(tǒng)計(jì)評估 ARDS*(n = 9)無ARDS*(n = 9)P 值累及肺葉數(shù) 211/18 (61.1)8/9 (88.9)3/9 (33.3)0.05雙肺浸潤10/18 (55.6)8/9 (88.9)2/9 (22.2

19、)0.02胸腔積液10/18 (55.6)6/9 (66.7)4/9 (44.4)0.64實(shí)變多葉或多段受累3/18(16.7)3/9(33.3)0/9(0) 單葉或單段受累5/18(27.8)1/9(11.1)4/9(44.4) 實(shí)變和多發(fā)的斑片/磨玻璃影7/18(38.9)4/9(44.4)2/9(22.2)斑片影(單葉)3/18(16.7)03/9(33.3)彌漫磨玻璃影1/18(5.6)1/9 (11.1)0/9(0)21編輯版ppt進(jìn)展為ARDS患者的胸部影像特征Gu Li, Zhenjia腺病毒所致ARDSday3day5day722編輯版ppt腺病毒所致ARDSday3day5d

20、ay722編輯版ppt16歲男孩，腺病毒所致ARDS，肺CT表現(xiàn)為雙下肺實(shí)變、磨玻璃影及左側(cè)胸腔積液23編輯版ppt16歲男孩，腺病毒所致ARDS，肺CT表現(xiàn)為雙下肺實(shí)變、磨玻18歲男性，腺病毒肺炎，未并發(fā)ARDS，肺CT表現(xiàn)為右下肺實(shí)變影24編輯版ppt18歲男性，腺病毒肺炎，未并發(fā)ARDS，肺CT表現(xiàn)為右下肺實(shí)Bin Cao, GH Huang，ZH Pu, et al. Chest 201325編輯版pptBin Cao, GH Huang，ZH Pu, et alC. 15 ys, female, Ad7B. 14 ys, male, Ad55A. 18 ys, male, Ad14B

21、in Cao, GH Huang, ZH Pu, et al. Chest 201326編輯版pptC. 15 ys, female, Ad7B. 14 ys,D27 before deathMVD7 with NIVD11 with high-frequency MVD20 withdraw ECMO for risk of bleedingHigh FVNIVECMOMVD10D9D11D23D25D20B一位34歲男性ARDS患者的腺病毒載量動態(tài)變化27編輯版pptD27 before deathMVD7 with NIVDNovel H7N9血凝素基因: A/鴨/浙江/12/2011(

22、H7N3)-類似神經(jīng)氨酸酶基因: A/野生鳥類/韓國/A14/2011(H7N9)-類似6個內(nèi)部基因:A/燕雀/北京/16/2012(H9N2)-類似Rongbao Gao, Bin Cao, Yunwen Hu, et al. N Engl J Med 201328編輯版pptNovel H7N9血凝素基因: Rongbao Gao, 第一波：133例第二波：317例29編輯版ppt第一波：133例第二波：317例29編輯版pptH7N9: 435例中國大陸，10例中國香港，4例中國臺灣，1例馬來西亞30編輯版pptH7N9: 435例中國大陸，10例中國香港，4例中國臺灣，確診病例的年齡分

23、布(n=130)31編輯版ppt確診病例的年齡分布(n=130)31編輯版ppt死亡病例的年齡分布 (n=32)32編輯版ppt死亡病例的年齡分布 (n=32)32編輯版ppt暴露史/接觸史Exposure typeConfirmed cases(%)發(fā)病前2周內(nèi)接觸有癥狀患者.例數(shù)/總數(shù) (%)5 / 79 (6%)不同動物類型接觸史.例數(shù)/總數(shù) (%)59/79 (77%)直接家禽接觸34/ 59 (58%)直接豬接觸2 / 59 (3%)發(fā)病前曾去過活禽市場38 / 59 (64%)家禽從業(yè)人員 .例數(shù)/總數(shù) (%)4/79 (5%) Q Li, Li zhou, Minghao Zho

24、u, et al. N Engl J Med 201333編輯版ppt暴露史/接觸史Exposure typeConfirmed 潛伏期(N=21)暴露類型病例數(shù)中位潛伏期（天）多因素115.5 (4-6.5)單因素126 (1-10)估計(jì)平均潛伏期6 天(1天-10天)Q Li, Li zhou, Minghao Zhou, et al. N Engl J Med 201334編輯版ppt潛伏期(N=21)暴露類型病例數(shù)中位潛伏期（天）多因素115H7N9患者的臨床分型多數(shù)實(shí)驗(yàn)室確診的H7N9 (n=111)肺炎進(jìn)展迅速, 并發(fā)ARDS主要為老年患者死亡率30%左右臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)(Rongba

25、o Gao, Bin Cao, Yunwen Hu, et al. N Engl J Med 2013) 少數(shù)實(shí)驗(yàn)室確診的H7N9 (n=5)輕中度流感樣癥狀，未并發(fā)肺炎主要為兒童和青壯年ILI監(jiān)測發(fā)現(xiàn)(Dennis KM I, Qiaohong Liao, Peng Wu, et al. accepted by BMJ 2013 )35編輯版pptH7N9患者的臨床分型多數(shù)實(shí)驗(yàn)室確診的H7N9 (n=111通過國家流感樣疾病哨點(diǎn)監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的輕中度H7N9感染患者(Dennis KM I, Qiaohong Liao, Peng Wu, et al. BMJ 2013 )36編輯版ppt通過

26、國家流感樣疾病哨點(diǎn)監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的輕中度H7N9感染患者(H7N9感染歷程 (n=111) Hai-Nv Gao, Hong-zhou Lu, Bin Cao, et al.N Engl J Med 201337編輯版pptH7N9感染歷程 (n=111) Hai-Nv Gao, H潛在基礎(chǔ)疾病/機(jī)體狀態(tài)38編輯版ppt潛在基礎(chǔ)疾病/機(jī)體狀態(tài)38編輯版pptHai-Nv Gao, Hong-zhou Lu, Bin Cao, et al.N Engl J Med 2013臨床特點(diǎn)39編輯版pptHai-Nv Gao, Hong-zhou Lu, Bin 臨床特點(diǎn)Hai-Nv Gao, Hong-zhou Lu, Bin Cao, et al.N Engl J Med 201340編輯版ppt臨床特點(diǎn)Hai-Nv Gao, Hong-zhou Lu, 白細(xì)胞 10 x109/L 5 (4.5) 白細(xì)胞 10 mg/L 85 (76.7)降鈣素原 0.5 ng/ml, n=75 28 (37.3)AST 40 U/L 73 (65.8)Cr 133 umol/L 10 (9.0)LDH 250 U/L 91 (82.0)CK 200 U/