1、1肝硬化病人的護(hù)理2復(fù)習(xí)肝臟解剖生理知識(shí)肝臟是人體最大的消化腺，是機(jī)體代謝的樞紐肝臟的主要功能：物質(zhì)代謝：參與三大物質(zhì)的代謝合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子滅活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：清除血氨分泌膽汁：門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血門(mén)V提供營(yíng)養(yǎng)肝A提供氧氣3門(mén)靜脈4病人，女，47歲。有慢性乙型肝炎病 史20年，肝功能檢查：反復(fù)有異常。乏力、納差2個(gè)月，腹脹、少尿半月。體檢：生命體征無(wú)異常。消瘦，神志清楚，肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌（+），左側(cè)面部和頸部可見(jiàn)蜘蛛痣，腹部明顯膨隆，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢輕度水腫。初步診斷為：肝硬化（肝功能失代償期） 病例導(dǎo)入5

2、病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1、為什么診斷該病人是肝硬化？2、常見(jiàn)并發(fā)癥有哪些？3、如何治療、如何護(hù)理？7肝硬化流行病學(xué)特點(diǎn) 人群平均發(fā)病率為17.1/10萬(wàn)（WHO，1987） 中國(guó)常見(jiàn)疾病和主要死亡疾病之一 占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3% 14.2%(中國(guó)) 高發(fā)年齡 35 48歲 男女比例約為3.6 818 酒精中毒.病 因 病毒性肝炎.藥物和化學(xué)毒物我國(guó)最常見(jiàn)10病因病毒性肝炎:乙型最常見(jiàn)11酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物抵抗力 乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化病因酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物抵抗力 乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙

3、醛 酒精性肝炎 肝硬化12病因膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎循環(huán)障礙肝淤血缺氧肝細(xì)胞壞死、纖維化淤血性肝硬化14發(fā)病機(jī)制各種病因反復(fù)作用肝臟肝細(xì)胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生將肝小葉重新分割形成假小葉再生結(jié)節(jié)形成肝硬化肝功能減退 門(mén)靜脈高壓15病理特點(diǎn) 為廣泛地肝細(xì)胞變性壞死、結(jié)締組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成。17各種病因 肝細(xì)胞變性壞死血管受到擠壓 肝小葉模式圖18正常肝小葉纖維增生 假小葉血管閉塞扭曲19正常肝臟20肝硬化21身體狀況代償期2失代償期1肝硬化有哪些臨床表現(xiàn)呢肝功能減退門(mén)靜脈高壓22（一）肝功能代償期 早期癥狀較輕，缺乏特異性癥狀乏力、納差、惡心腹脹、腹

4、瀉、上腹隱痛體征消瘦肝、脾輕度腫大實(shí)驗(yàn)室檢查肝功基本正常24臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功能減退（3）出血、貧血： 凝血因子減少 脾功能亢進(jìn) 毛細(xì)血管脆性增加有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)不良 腸道吸收障礙 胃腸失血 脾功能亢進(jìn)出血貧血胃腸道紫癜25臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功能減退內(nèi)分泌紊亂蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮 抗利尿激素 27臨床表現(xiàn)-肝功失代償期門(mén)靜脈高壓28門(mén)脈高壓癥 脾大 脾亢 側(cè)支循環(huán)建立與開(kāi)放：食管胃底靜脈曲張：破裂出血腹壁靜脈曲張：水母頭狀痔靜脈擴(kuò)張 腹水 ？29臨床表現(xiàn)-肝功失代償期門(mén)靜脈高壓脾大、脾功能亢進(jìn)：全血細(xì)胞減少30臨床表現(xiàn)-肝功失代償期門(mén)靜脈高壓腹水：是

5、最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成31蛙腹行走困難呼吸困難 臍疝、胸水腹水： 最突出的臨床表現(xiàn)32腹水形成機(jī)制腹水的形成門(mén)靜脈高壓抗利尿激素醛固酮有效循環(huán)血量不足淋巴液生成低蛋白血癥33三側(cè)支循環(huán)脾大腹水34臨床表現(xiàn)-肝功失代償期側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放35并發(fā)癥 1.上消化道出血：最常見(jiàn)的并發(fā)癥 2.肝性腦?。鹤顕?yán)重的并發(fā)癥 3.感染 4.肝腎綜合征（功能性腎衰） 5.肝肺綜合征 6.電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 7.原發(fā)性肝癌36臨床表現(xiàn)并發(fā)癥上消化道出血：最常見(jiàn)的并發(fā)癥 常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便 休克或誘發(fā)肝性腦病原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂 急性胃黏膜糜爛 37上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張急性

6、糜爛性胃炎38臨床表現(xiàn)并發(fā)癥肝性腦病 為最嚴(yán)重的并發(fā)癥 , 最常見(jiàn)的死亡原因感染 ：原因：病人抵抗力低下、門(mén)腔靜脈開(kāi)放等因素感染途徑：呼吸道自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減39臨床表現(xiàn)并發(fā)癥肝腎綜合癥 （功能性腎衰） 特征：自發(fā)性少尿、無(wú)尿、低尿鈉、 氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥40臨床表現(xiàn)并發(fā)癥原發(fā)性肝癌 短期內(nèi)肝迅速大 持續(xù)性肝區(qū)疼痛或 腹水呈血性電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉： 攝入不足、 利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿： 攝入不足、嘔吐、 腹瀉、利尿 可誘發(fā)肝性腦病。考慮41心理、社會(huì)評(píng)估麻痹大意，延誤病情 多見(jiàn)于早期患者消極、悲觀情緒多見(jiàn)于失代償期患者42輔助檢查 （1）血常規(guī)：全

7、血細(xì)胞減少 （2）肝功能：失代償期ALT增高，球蛋白增高，白蛋白降低，A/G降低或倒置 （3）腹水檢查:一般為漏出液43（4）影像學(xué)檢查:可顯示食管及胃底靜脈、脾靜脈和門(mén)靜脈、肝脾大小 、腹水情況。 （5）內(nèi)鏡檢查：觀察到食管-胃底靜脈曲張。腹腔鏡檢查可直接觀察肝、脾情況。（6）免疫功能檢查44X鋇餐檢查蟲(chóng)蝕樣改變45纖維胃鏡檢查4647 診 斷 要 點(diǎn)1.乙肝、酗酒病史2.肝功能減退，門(mén)脈壓升高表現(xiàn)4.病檢：假小葉形成3.肝質(zhì)地堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)感依據(jù)48治療要點(diǎn)腹水治療鈉鹽：氯化鈉1.2g-2g/日水：1限制水、鈉的攝入：1000ml/日顯著低鈉血癥500ml/日 2利尿劑： 安體舒通速尿及誘發(fā)并

8、發(fā)癥，體重下降0.5kg/天原 則：聯(lián)合，小劑量開(kāi)始，速度宜緩， 防止低鉀利尿劑量不宜過(guò)大，速度不宜過(guò)快49治療要點(diǎn)腹水治療3、放腹水 適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓 ，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎放液量： 初次小于3000ml/次 以免誘發(fā)肝性腦病50治療要點(diǎn)腹水治療4提高血漿滲透壓：定期、小量、多次 輸注鮮血，白蛋白等5腹水濃縮回輸：6.手術(shù)治療：各種分流、斷流和脾切除術(shù)等 禁 忌：感染性或癌性腹水并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂51常用護(hù)理診斷1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。與肝功能減退 引起的食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。2、體液過(guò)多:與門(mén)靜脈高壓、肝功能減退引 起的鈉水潴留有關(guān)。3、活動(dòng)無(wú)耐力：與肝功

9、能減退和大量腹水有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病52護(hù)理措施休息與活動(dòng)代償期： 增加臥床休息時(shí)間，臥床時(shí)盡量平臥 可參加輕量工作，但避免過(guò)度疲勞。失代償期： 以臥床休息為主 53飲食護(hù)理原則：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低纖維素戒除煙酒，避免刺激性食物能量來(lái)源：以碳水化合物為主。蛋白質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（豆制品、雞蛋、牛奶、魚(yú) 、雞、瘦肉）維生素：多食蔬菜、水果，尤其補(bǔ)充脂溶性的維 生素和維生素 54飲食護(hù)理注意： 血氨升高限蛋白質(zhì) 腹水限制水鈉,鹽每天小于2克 曲張靜脈 食菜泥、肉末等軟食。 禁忌：硬、尖銳、粗糟糠皮、油炸食品。 進(jìn)食方式：少食多餐、細(xì)嚼慢咽、食團(tuán)光滑。 藥物：片劑磨成

10、粉狀，水沖服。 避免使腹壓突然升高的動(dòng)作。55皮膚護(hù)理保持清潔衛(wèi)生，防止褥瘡。（常有皮膚搔癢、長(zhǎng)期臥床等）沐浴時(shí)水溫不宜過(guò)高，不用刺激性強(qiáng)的沐浴液和皂類。不抓撓皮膚，以防感染。止癢：高糖、維生素C。56病情觀察觀察腹水和下肢水腫的消長(zhǎng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡并發(fā)癥觀察57用藥護(hù)理（利尿劑） 常用利尿劑有速尿、安體舒通。實(shí)施用藥監(jiān)護(hù)：觀察記錄尿量、體重、水腫、血壓。每天減輕體重小于0.5千克58利尿劑不良反應(yīng)密切觀察不良反應(yīng)：（1）脫水癥狀：口渴、口腔粘膜干燥、低血壓。（2）低鈉血癥：肌無(wú)力、抽筋和頭暈眼花。（3）低血鉀：疲勞、惡心嘔吐、尿量增加、心律失常。（4）高血鉀：焦慮、腹痙攣、心律失常。給藥

11、：靜脈給藥時(shí)，速度不宜過(guò)快，20ml藥液通常在12分鐘注完。59腹水護(hù)理（1）休息與體位：大量腹水取半臥位（2）飲食：無(wú)鹽或低鹽飲食，限制進(jìn)水量（3）觀察利尿劑的效果和不良反應(yīng)（4）觀察腹水消長(zhǎng)：用利尿劑期間準(zhǔn)確記錄出入液量，定期測(cè)腹圍、體重 （5）避免腹內(nèi)壓驟增的情況（6）皮膚護(hù)理：預(yù)防壓瘡60腹水的護(hù)理飲食限制水鹽的攝入 無(wú)鹽、低鹽飲食。鈉：500800mg， 鹽：1.22.0g 水：小于1000ml/d 少食用高鈉食品：咸肉、醬油、含鈉味 精、罐頭食品 多食用低鈉食品：谷類、瓜茄類、水果等。 611、每日鈉攝入量限制在500800mg2、每日進(jìn)液體量一般不超過(guò)1000ml醬菜無(wú)鹽、低鹽飲

12、食62咸肉罐頭醬油含鈉味精63心理護(hù)理向它人傾訴自己內(nèi)心的痛苦、煩惱，減輕精神上的苦悶情緒，有助于肝病患者的心理調(diào)節(jié)。轉(zhuǎn)移注意力： 作些自己喜歡的事情。64 護(hù)理措施健康指導(dǎo)1、心理指導(dǎo)：2、飲食指導(dǎo)：向其說(shuō)明，遵循飲食治療原則和計(jì)劃3、用藥指導(dǎo)：4、休息指導(dǎo)：保證身心兩方面的休息，增強(qiáng)活動(dòng)耐力5、家庭指導(dǎo)：讓病人家屬了解各種并發(fā)癥的 主要誘發(fā)因素及其基本表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)， 及時(shí)就醫(yī)，定時(shí)復(fù)診和檢查肝功能。65 病例分析1診斷分析 該病人有乙型肝炎、肝功能異常病史，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等體征，符合肝硬化診斷。有腹脹、腹部明顯膨隆、移動(dòng)性濁音（+），符合腹水診斷。故初步診斷為：肝硬化（肝功能失代

13、償期）。 662、護(hù)理分析 腹水限制水鈉的攝入，定期測(cè)腹圍、體重， 觀察有無(wú)電解質(zhì)紊亂， 配合利尿、抽腹水下肢水腫、尿少皮膚護(hù)理 觀察尿量、水腫情況乏力、消瘦飲食、休息護(hù)理焦慮、恐懼心理護(hù)理本病知識(shí)缺乏健康指導(dǎo) 病例分析67課堂小結(jié)肝硬化是肝臟彌漫性硬化肝硬化失代償期以肝功能損害和門(mén)靜脈高壓為主要表現(xiàn)肝功能損害主要表現(xiàn)為消化道、血液、內(nèi)分泌功能異常門(mén)靜脈高壓導(dǎo)致脾大、腹水、三個(gè)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放治療、護(hù)理主要是對(duì)癥處理 68自測(cè)題1.我國(guó)引起肝硬化最常見(jiàn)原因是A酒精中毒、化學(xué)毒物或藥物損害 B營(yíng)養(yǎng)障礙 C遺傳和代謝疾病 D病毒性肝炎E循環(huán)障礙肝瘀血2.肝硬化病人最突出的表現(xiàn)是A消化道癥狀 B出血傾向

14、 C腹水 D脾功能亢進(jìn) E電解質(zhì)紊亂3.可誘發(fā)食道下段和胃底靜脈曲張破裂出血的因素不包括A精神緊張和憂慮 B粗糙食物 C咳嗽 D便秘 E腹水回輸69自測(cè)題 4. 肝硬化病人適宜的飲食為： A. 高熱量、高蛋白、高脂肪 B. 高熱量、高蛋白、高維生素C. 高熱量、低蛋白、高脂肪 D. 高糖、高維生素、高脂肪E. 低鹽、低蛋白、低脂肪70自測(cè)題5.肝硬化病人能量的主要來(lái)源是高生物效價(jià)蛋白質(zhì) B碳水化合物 C脂肪補(bǔ)充 D高維生素促進(jìn)代謝 E纖維素補(bǔ)充6.丁某，男性，40歲，右上腹脹痛不適5年，食欲差、乏力。體檢：頸、胸部有蜘蛛病，為進(jìn)一步診斷作輔助檢查，下列哪項(xiàng)不可能出現(xiàn)A白、球蛋白降低 B轉(zhuǎn)氨酶升高 C腹水呈漏出液 DB超示脾靜脈和門(mén)靜脈增寬EX線吞鋇檢查示胃底靜脈曲張71自測(cè)題7、一肝硬化患者，突然出現(xiàn)大量嘔血、便血、休克，腹水迅速增長(zhǎng)，脾臟增大，最可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是： A. 原發(fā)性肝癌 B. 腹腔感染 C. 食道靜脈曲張破裂出血 D. 門(mén)靜脈血栓形成 E. 原發(fā)性腹膜炎72自測(cè)題8、男，63歲?；几斡不?5年，現(xiàn)因食道靜脈曲張破裂大嘔血急診入院。一般狀態(tài)不好，隨時(shí)危及生命。醫(yī)生、護(hù)士盡全力搶救，周圍環(huán)境氣氛緊張，家屬又不在身邊，此時(shí)最主要的護(hù)理是： A.重視全身營(yíng)養(yǎng)，防止臟器損傷 B.預(yù)防交