1、產(chǎn)科病人麻醉處理要點產(chǎn)科病人麻醉處理要點第一部分一般產(chǎn)科情況的處理 第一部分一般產(chǎn)科情況的處理 孕婦的生理變化呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)孕婦的生理變化呼吸系統(tǒng) 孕期呼吸系統(tǒng)改變氧消耗增加20以上，功能殘氣量降低20出現(xiàn)低氧的趨勢增加麻醉誘導前充分給氧很重要 孕期呼吸系統(tǒng)改變孕期心血管系統(tǒng)的改變心輸出量增加每搏輸出量增加孕期心血管系統(tǒng)的改變心輸出量增加 循環(huán)血量，血漿量增加產(chǎn)后14天恢復至正常水平 循環(huán)血量，血漿量增加仰臥位綜合征仰臥位綜合征孕期消化系統(tǒng)的改變食道下段括約肌張力降低胃酸生成增加 (胎盤胃泌素分泌)分娩應激，阿片類藥物的應用延長了胃排空返流的可能增加 誤吸和吸入

2、性肺炎的危險增加孕期消化系統(tǒng)的改變食道下段括約肌張力降低是否所有的懷孕婦女都應按照飽胃處理？16周前 :如沒有返流燒心癥狀 可以不插管如有返流燒心癥狀 順序快速誘導插管！16周后:所有病人均應該快速順序誘導插管產(chǎn)后:產(chǎn)后48hrs 后可以不插管 If you are more conservative no blame是否所有的懷孕婦女都應按照飽胃處理？16周前 :胃內容物返流 仍舊是孕產(chǎn)婦圍術期病死率的主要原因之一 胃內容物返流預防誤吸及肺炎分娩期間少渣飲食 (清流食)應用非顆粒性抗酸藥, 如枸櫞酸鈉 30ml口服胃復安 im or iv術前90min口服Ranitidine或 simeti

3、dine ，或 術前30 min iv全麻時應用順序快速誘導插管，慎用正壓通氣 預防誤吸及肺炎分娩期間少渣飲食 (清流食)Remember !即使應用抗酸藥也不能保證胃內pH在安全范圍Ranitidine 只能抑制胃酸的生成，對已存在的胃酸沒有作用全麻插管要應用有套囊的氣管插管下胃管排空胃內容不是常規(guī)需要Remember !即使應用抗酸藥也不能保證胃內pH在安孕期中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變硬膜外或腰麻時局麻藥用量降低 ? 硬膜外腔充血 ? 神經(jīng)纖維敏感性增加 ? 組織彌散性增強吸入藥MAC降低大于 40%孕期中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變硬膜外或腰麻時局麻藥用量降低孕期血液系統(tǒng)改變血漿容量增加40RBC增加20，Hb

4、下降生理稀釋性貧血纖維蛋白原增加40 凝血因子活性增加 高凝狀態(tài) 血小板輕度增加孕期血液系統(tǒng)改變血漿容量增加40 胎盤灌注 = 子宮血流非自主調節(jié) 胎盤灌注 = 子宮血流 母體低血壓心輸出量降低 仰臥位綜合征 子宮動脈壓靜脈壓子宮血流= 子宮血管阻力兒茶酚胺分泌 (疼痛，應激)縮血管藥 (苯腎上腺素)子宮收縮 母體低血壓麻醉對胎兒的影響對胎兒的抑制有兩種途徑代謝的影響低氧 (插管困難，誤吸）子宮胎盤血流降低仰臥位綜合征應激（兒茶酚胺的分泌）子宮切口 (從切子宮到胎兒取出時間過長)麻醉對胎兒的影響對胎兒的抑制有兩種途徑麻醉對胎兒的影響2. 藥物的胎盤轉運: 被動擴散使擴散增加的因素 低分子量 (

5、500) 高脂溶性低蛋白結合力肌松藥離子化程度較高，而且脂溶性較低，在臨床劑量下，基本不通過胎盤基本上用于麻醉或鎮(zhèn)靜的所有藥物都能快速通過胎盤麻醉對胎兒的影響2. 藥物的胎盤轉運: 被動擴散基本上用于麻 注意: 胎盤遭到破壞，如高血壓，糖尿病及毒血癥的情況下，導致胎盤毛細血管完整性破壞，會引起胎盤對所有物質無選擇性地轉運 注意:麻醉藥物對新生兒的影響 硫賁妥鈉，異丙酚，乙托咪酯:單次誘導劑量無影響氯胺酮： 劑量1mg/kg 新生兒肌張力增加 在出現(xiàn)低血壓，出血或病人有嚴重哮喘時是較好的選擇肌松藥: 臨床劑量不通過胎盤麻醉藥物對新生兒的影響 硫賁妥鈉，異丙酚，乙托咪酯:麻醉藥物對新生兒的影響吸入

6、性麻醉藥:防止病人覺醒并改善子宮血流大劑量 降低子宮張力，增加出血低劑量 無影響氟烷 0.5-1%安氟醚 0.5-1%異氟醚 0.75%避免過度通氣 (可降低子宮灌注)麻醉藥物對新生兒的影響吸入性麻醉藥:剖宮產(chǎn)的麻醉選擇區(qū)域阻滯:誤吸危險低避免遇到困難插管產(chǎn)婦與新生兒有交流，有參與感術后鎮(zhèn)痛全麻:起效快100% 有效血流動力學可控性好剖宮產(chǎn)的麻醉選擇區(qū)域阻滯:全麻:剖宮產(chǎn)的麻醉選擇區(qū)域麻醉低血壓發(fā)生率高，導致子宮胎盤血流降低可能發(fā)生局麻藥中毒穿破硬膜致術后頭痛全麻困難插管可能，懷孕婦女為非孕婦女的八倍誤吸的可能可引起胎兒抑制術中知曉可能剖宮產(chǎn)的麻醉選擇區(qū)域麻醉全麻 麻醉相關的產(chǎn)婦死亡其主要原因

7、是氣管插管失敗或困難插管造成的低氧 麻醉相關的產(chǎn)婦死亡其主要原因是氣管插管失敗或困難插管造成的剖宮產(chǎn)手術全麻的指征緊急迫切情況下，沒有時間進行區(qū)域阻滯病人要求區(qū)域阻滯有禁忌癥有可能出現(xiàn)術中出血的情況手術需要充分的子宮松弛剖宮產(chǎn)手術全麻的指征緊急迫切情況下，沒有時間進行區(qū)域阻滯剖宮產(chǎn)手術的區(qū)域麻醉腰麻:作用快技術簡便用藥量小效果確切，麻醉程度深硬膜外麻醉:變通性好起效緩慢，血壓下降是逐步的 剖宮產(chǎn)手術的區(qū)域麻醉腰麻:硬膜外麻醉:剖宮產(chǎn)手術的區(qū)域麻醉腰麻作用過快，血壓下降明顯硬膜穿破后頭痛不能進行術后持續(xù)鎮(zhèn)痛硬膜外麻醉用藥量大有些病人麻醉效果不夠確切技術要求高起效較慢剖宮產(chǎn)手術的區(qū)域麻醉腰麻硬膜外

8、麻醉區(qū)域麻醉的禁忌癥病人拒絕低血容量感染：特別是在穿刺部位凝血功能障礙/ 血小板過低特別緊急的情況，需要立即中止妊娠；如臍帶脫垂，嚴重的胎盤早剝區(qū)域麻醉的禁忌癥病人拒絕 無論選擇何種麻醉方式 避免長時間低血壓和低氧血癥！ 無論選擇何種麻醉方式 剖宮產(chǎn)手術的全麻術前藥:防止胃酸誤吸不用苯二氮卓類或阿片類藥物建立靜脈通路側臥誘導前充分給氧確保: - 負壓吸引 - 幾種型號的 ETT 和管芯 防止困難插管 - 有經(jīng)驗的輔助人員preparation剖宮產(chǎn)手術的全麻術前藥:preparation剖宮產(chǎn)手術的全麻快速順序誘導：Thiopentone 4mg/kg cricoid pressureSucc

9、inylcholine 1.5mg/kg Wait 30-60sIntubate do not bag the patient胎兒娩出前麻醉維持: IPPV using 50% O2 : N2O plus low concentration inhalation agents, avoid hypocarbia必要時給予非去極化肌松藥剖宮產(chǎn)手術的全麻快速順序誘導：剖宮產(chǎn)手術的全麻胎兒娩出后:Oxytocin 10 u iv (slow) or 20-40 u in infusion when necessaryOpioids ( morphine/ fentanyl)手術結束視情況拮抗肌松藥清

10、醒拔管 剖宮產(chǎn)手術的全麻胎兒娩出后:影響子宮張力的藥物促子宮收縮藥：縮宮素（催產(chǎn)素）：直接興奮子宮平滑肌皮下，肌注，靜脈給藥均可靜注過快可引起血管擴張，血壓下降，心動過速，甚至心律失常影響子宮張力的藥物促子宮收縮藥：影響子宮張力的藥物促子宮收縮藥：麥角類藥物：小劑量可增加子宮收縮力和收縮頻率大劑量下靜態(tài)緊張性增加，直至發(fā)生強直性收縮只用于第三產(chǎn)程控制產(chǎn)后出血靜脈應用有可能引起嚴重的血管收縮，血壓升高，抽搐，中風，視網(wǎng)膜剝離和肺水腫一般可以子宮內肌注用藥影響子宮張力的藥物促子宮收縮藥：影響子宮張力的藥物促子宮收縮藥：15-甲基F2前列腺素：可產(chǎn)生子宮強直性收縮常用250ug肌注或子宮肌層內給藥重

11、復應用間隔應大于15min用藥后可引起血壓升高，嚴重支氣管痙攣及肺循環(huán)阻力增高合并心臟病人禁用影響子宮張力的藥物促子宮收縮藥：影響子宮張力的藥物舒張子宮平滑肌的藥物：吸入性麻醉藥：高濃度的吸入性麻醉藥可影響子宮收縮GTN（硝酸甘油）：對子宮平滑肌有松弛作用作用時間短暫常用于剖宮產(chǎn)影響子宮張力的藥物舒張子宮平滑肌的藥物：影響子宮張力的藥物舒張子宮平滑肌的藥物：特布他林（terbutaline）和舒喘寧:選擇性2受體激動藥，可抑制子宮平滑肌也可產(chǎn)生支氣管和血管擴張及心動過速代謝副作用包括高血糖癥，低鉀血癥，也可產(chǎn)生代謝性酸中毒肺水腫也有發(fā)生，但在用藥24小時后影響子宮張力的藥物舒張子宮平滑肌的藥物

12、：影響子宮張力的藥物舒張子宮平滑肌的藥物：硫酸鎂：保胎藥，作用機制不祥常用于先兆子癇的治療與特布他林并用時應密切觀察，警惕肺水腫發(fā)生鈣通道阻滯劑：可用于預防早產(chǎn)影響子宮張力的藥物舒張子宮平滑肌的藥物：第二部分病理產(chǎn)科情況的處理 第二部分病理產(chǎn)科情況的處理 病理產(chǎn)科情況的處理妊娠高血壓綜合征妊娠合并心臟病病理產(chǎn)科情況的處理妊娠高血壓綜合征妊娠高血壓綜合征妊娠20周后出現(xiàn)，以高血壓，蛋白尿和全身水腫為表現(xiàn)發(fā)生率7，出現(xiàn)子癇者為0.3多數(shù)在產(chǎn)后48小時內緩解最多見于初產(chǎn)婦，多胎妊娠，糖尿病，Rh血型不合者有1/3病人可在高血壓出現(xiàn)之前出現(xiàn)驚厥妊娠高血壓綜合征妊娠20周后出現(xiàn)，以高血壓，蛋白尿和全身水

13、腫妊娠高血壓綜合征病理生理改變：與對胎兒組織免疫排斥有關，致胎盤血管炎和胎盤缺血，使腎素血管緊張素和兒茶酚胺增高，出現(xiàn)全身血管收縮和內皮損傷血管內液轉移至血管外，出現(xiàn)水腫，缺氧和血液濃縮腎血流下降，腎小球濾過率和尿量均下降凝血功能障礙：血小板降低，PT延長妊娠高血壓綜合征病理生理改變：重度妊高征的臨床表現(xiàn)收縮壓160180mmHg， 舒張壓110mmHg24小時尿蛋白5g頭痛，視物模糊，上腹不適或右肋下痛，惡心嘔吐嚴重的快速進展的水腫需要盡快處理，中止妊娠重度妊高征的臨床表現(xiàn)收縮壓160180mmHg，妊高征的臨床相關并發(fā)癥CNS: 腦水腫/ 腦出血/驚厥發(fā)作 低氧, 誤吸HELLP synd

14、rome 呼吸系統(tǒng) : 肺水腫腎衰 : 蛋白尿，少尿胎盤早剝 / DIC妊高征的臨床相關并發(fā)癥CNS: 腦水腫/ 腦出血/驚厥發(fā)HELLP綜合征在妊高征病人中發(fā)生率為520，經(jīng)產(chǎn)婦更常見在妊高征基礎上出現(xiàn)溶血，肝功異常和血小板減少與之相關的并發(fā)癥：胎盤早剝，急性腎衰，肝臟破裂或出血，急性上腹痛及肩部牽涉痛，循環(huán)衰竭HELLP綜合征在妊高征病人中發(fā)生率為520，經(jīng)產(chǎn)婦更常妊高征病人的治療原則確定性治療措施為中止妊娠對自然分娩者，應行硬膜外鎮(zhèn)痛（無禁忌時）在手術中止妊娠前，應當：控制高血壓糾正血管內容量缺失糾正凝血功能障礙保證腎臟灌注，糾正腎衰預防并中止抽搐發(fā)作妊高征病人的治療原則確定性治療措施為

15、中止妊娠妊高征病人的麻醉選擇硬膜外麻醉：為首選有控制血壓作用可增加胎盤血流減少出現(xiàn)氣道問題的機會避免插管引起的血壓波動有低血容量或凝血功能障礙的病人禁忌妊高征病人的麻醉選擇硬膜外麻醉：為首選妊高征病人的麻醉選擇腰麻：一般不宜采用可引起突發(fā)的急劇血壓下降，使胎盤灌注減少和胎兒窒息妊高征病人的麻醉選擇腰麻：妊高征病人的麻醉選擇全麻：用于硬膜外麻醉禁忌者易出現(xiàn)聲門水腫，插管困難肺水腫和腦出血發(fā)生率增高在誘導前需控制血壓拉貝洛爾可抑制插管時出現(xiàn)的循環(huán)波動對應用鎂劑治療的病人，肌松藥減量妊高征病人的麻醉選擇全麻：在麻醉誘導開始前一定要充分控制血壓 在麻醉誘導開始前一定要充分控制血壓 妊高征病人的麻醉血壓

16、控制：Hydralazine:能同時增加子宮胎盤血流和腎臟血流誘導前首次5mg iv.，視血壓下降程度追加劑量 labetalol: 非選擇性受體阻滯劑和輕度阻斷作用可用于產(chǎn)程中后期控制血壓，無胎兒毒性誘導前首次2.5-5mg iv.，視情況追加妊高征病人的麻醉血壓控制：妊高征病人的麻醉液體治療：有效循環(huán)血量不足，大量流失到血管外可應用晶體液進行補充，同時監(jiān)測尿量可依據(jù)CVP數(shù)值作指導特別是應用區(qū)域阻滯的病人，在循環(huán)血量不足時易出現(xiàn)嚴重低血壓使用升壓藥應謹慎，防止血壓反跳胎兒娩出后，血管外液體回到循環(huán)內，注意防治肺水腫妊高征病人的麻醉液體治療：妊高征病人的麻醉糾正凝血功能：常規(guī)檢查凝血功能血小

17、板降低的病人，應輸入血小板如果時間允許，術前應盡量糾正降低的血小板，減少術中出血常備RBC，F(xiàn)FP，特別是重度妊高征病人，易于出現(xiàn)胎盤早剝和DIC妊高征病人的麻醉糾正凝血功能：妊高征病人的麻醉控制驚厥發(fā)作：硫酸鎂的應用具有輕度血管擴張作用及中樞神經(jīng)抑制作用，同時通過舒張平滑肌，也可增加子宮胎盤血流首次負荷劑量：2-4g 15min 緩慢靜注，維持劑量：1-3g/hr連續(xù)輸注常規(guī)監(jiān)測鎂離子濃度，防止中毒血漿治療濃度：4-8mEq/L深反射消失濃度：10mEq/L呼吸肌麻痹和心肌抑制濃度：12mEq/L常規(guī)應用到胎兒娩出后24小時妊高征病人的麻醉控制驚厥發(fā)作：硫酸鎂的應用應用鎂劑治療的副作用心肌抑

18、制作用增加病人對肌松藥的敏感性可引起產(chǎn)后宮縮無力可通過胎盤，致新生兒肌張力下降和呼吸抑制Antidote : CaCl2應用鎂劑治療的副作用心肌抑制作用妊娠合并心臟病孕期心臟病造成的孕產(chǎn)婦死亡占總體死亡率的1025 主要的死因有：肺動脈高壓冠心病心肌病心內膜炎，心肌炎突發(fā)的心律失常妊娠合并心臟病孕期心臟病造成的孕產(chǎn)婦死亡占總體死亡率的10妊娠合并心臟病在心臟結構異常的基礎上是否出現(xiàn)心肌病變是預后的關鍵因素 妊娠合并心臟病在心臟結構異常的基礎上是否出現(xiàn)心肌病變是預后的妊娠合并心臟病孕期心臟病人面臨的主要問題：不能耐受增加的容量負荷，導致心衰或缺血加重，動脈瘤形成；外周阻力下降使右向左分流增加，某

19、些瓣膜病加重（如二尖瓣狹窄)；孕期的高凝狀態(tài)使抗凝藥應用增加，也增加產(chǎn)后出血的可能；對孕期，特別是產(chǎn)程過程中心輸出量的波動不能耐受 妊娠合并心臟病孕期心臟病人面臨的主要問題：妊娠合并心臟病麻醉處理原則先天性心臟?。盒g前應了解肺動脈壓力情況麻醉期間維持穩(wěn)定的血壓是麻醉處理的關鍵對肺動脈高壓，右向左分流的病人，應當避免降低前負荷。寧“濕”勿“干”。有肺動脈高壓的病人術中可應用肺動脈導管監(jiān)測 妊娠合并心臟病麻醉處理原則先天性心臟?。喝焉锖喜⑿呐K病麻醉處理原則先天性心臟?。耗赣H患有心臟病時，胎兒常出現(xiàn)宮內發(fā)育遲緩，對低氧極為敏感，因此充分給氧很重要 病人應持續(xù)吸氧，側臥，充分鎮(zhèn)痛，并應用抗生素以預防亞

20、急性細菌性心內膜炎妊娠合并心臟病麻醉處理原則先天性心臟?。喝焉锖喜⑿呐K病麻醉處理原則獲得性心臟?。猴L濕性心臟病人隨年齡增大和孕周增加，出現(xiàn)肺水腫的可能性也隨之增加 孕期出現(xiàn)房顫的病人比孕前即有房顫的病人出現(xiàn)心衰的可能性高避免麻醉和術中出血引起的低血壓，盡量維持心輸出量 妊娠合并心臟病麻醉處理原則獲得性心臟病：妊娠合并心臟病麻醉處理原則獲得性心臟?。簩Χ獍戟M窄和肥厚性梗阻性心臟病人應避免心動過速對于心功能3級和4級的病人或肺動脈高壓的病人可應用肺動脈導管，監(jiān)測肺動脈楔壓妊娠合并心臟病麻醉處理原則獲得性心臟?。喝焉锖喜⑿呐K病麻醉處理原則獲得性心臟?。翰∪藨?，側臥以避免仰臥位綜合征，充分鎮(zhèn)痛，

21、減少應激引起的血壓波動對于術前應用抗凝藥物的病人，凝血功能異常者應避免使用區(qū)域阻滯 妊娠合并心臟病麻醉處理原則獲得性心臟?。喝焉锖喜⑿呐K病麻醉選擇對關閉不全的病人，選擇區(qū)域阻滯較好對維持血壓穩(wěn)定要求高者:全麻相對固定的心輸出量 : 瓣膜狹窄右向左分流: Eisenmenger綜合征, Fallots 四聯(lián)征，肺動脈高壓妊娠合并心臟病麻醉選擇對關閉不全的病人，選擇區(qū)域阻滯較好房間隔缺損孕期高血容量使右向左分流增加，加重右室負荷肺動脈血流增加，而通常壓力不變，肺動脈高壓少見，多數(shù)病人能很好耐受妊娠手術中應充分吸氧，充分鎮(zhèn)痛，避免液體過負荷預防應用抗生素房間隔缺損孕期高血容量使右向左分流增加，加重右室負荷室間隔缺損妊娠期決定預后的主要因素是缺損的面積大的缺損更易出現(xiàn)心衰，心律失常和肺動脈高壓大缺損常合并主動脈瓣返流，更易加重心衰無肺動脈高壓時通常耐受好術前應了解肺動脈壓力情況室間隔缺損妊娠期決定預后的主要因素是缺損的面積肺動脈高壓艾森曼格綜合征：原有的左向右分流由于肺動脈壓力的增高出現(xiàn)逆流或雙向分流妊娠婦女如出現(xiàn)艾森曼格綜合征，總死亡率為3050；陰式分娩35，而剖宮產(chǎn)可高達75妊娠期體循環(huán)阻力下降使右向左分流進一步增加肺動脈高壓艾森曼格綜