1、內(nèi)傷發(fā)熱北京市醫(yī)院中醫(yī)科張華內(nèi)傷發(fā)熱北京市醫(yī)院 概述一、定義： 以內(nèi)傷為病因，由于臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)虧損所導(dǎo)致的以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的病證。內(nèi)傷發(fā)熱的提出，主要是為了區(qū)分外感發(fā)熱。 概述一、定義： 概述 定義低熱多見 少數(shù)高熱部分自覺發(fā)熱而體溫不高 發(fā)熱形式 概述 定義低熱多見 少數(shù)高熱部分自覺發(fā)熱而體溫不高 發(fā)概述 沿革：二、沿革：1內(nèi)經(jīng)詳于“陰虛則內(nèi)熱” 對(duì)氣虛發(fā)熱也有所論及，奠定了甘溫除大熱的理論基礎(chǔ)。2金匱要略血痹虛勞病脈證治“虛勞里急手足煩熱、咽干口燥、小建中湯主之?！?開甘溫除熱之先聲。 素問至真要大論“諸寒之而熱者， 取之陰” ，“壯水之主以制陽(yáng)光”。素問調(diào)經(jīng)論“有所勞倦，形

2、氣 衰少，谷氣不盛，上焦不行，下 脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中?！备攀?沿革：二、沿革：素問至真要大論“諸寒之而沿革3太平圣惠方對(duì)煩熱的病機(jī)、治療有較全面的闡述?！瓣帤馄?，陽(yáng)氣暴勝，則熱乘于心，故煩熱也。”生地黃散、地骨皮散。4. 小兒要證直訣五臟熱病效方，并化裁六味地黃丸治療陰虛發(fā)熱。5脾胃論詳于氣虛發(fā)熱，創(chuàng)造了甘溫除熱的代表方補(bǔ)中益氣湯。6 丹溪心法 陽(yáng)有余而陰不足，強(qiáng)調(diào)瀉火保陰。還認(rèn)為多生于郁，六郁之說，補(bǔ)充了內(nèi)傷發(fā)熱之病機(jī)。 概述 沿革：沿革3太平圣惠方對(duì)煩熱的病機(jī)、治療有較全面的闡述?！瓣?. 景岳全書論述虛火病因、病機(jī)及治療。內(nèi)生之熱飲食、勞倦、酒色、七情、藥餌、過暖、陰虛?！耙辉?/p>

3、陰虛者能發(fā)熱，此以真陰虧損，水不治火也;二曰陽(yáng)虛者亦能發(fā)熱，此以元陽(yáng)敗竭、火不歸源也”。治療上主張：“陰虛之熱者，宜壯水以平之；無(wú)根之熱者，宜益火以培之”。左右歸丸、左右歸飲。 概述 沿革：7. 景岳全書論述虛火病因、病機(jī)及治療。內(nèi)生之熱飲沿革8. 明.龔?fù)①t壽世保元最先提出“內(nèi)傷發(fā)熱”這一病名。9證治匯補(bǔ)發(fā)熱將外感之外的發(fā)熱分為十一類，較為詳盡。10. 濕郁發(fā)熱薛雪、吳鞠通。11醫(yī)林改錯(cuò)、血證論對(duì)瘀血發(fā)熱的論述漸趨完善。 證治匯補(bǔ)將內(nèi)傷發(fā)熱分為陰虛、陽(yáng)虛、血虛、氣虛、郁火、傷食、痰證、瘀血、瘡毒等，有助于本病的辨治。 概述 沿革“后半日發(fā)燒，前半夜更甚，后半夜輕，前半日不燒?！薄把鲋p者惟

4、月落前后燒兩小時(shí)，再輕者燒一小時(shí)”沿革8. 明.龔?fù)①t壽世保元最先提出“內(nèi)傷發(fā)熱”這一三、范圍凡非感受外邪所致的發(fā)熱均屬于內(nèi)傷發(fā)熱?；虺跤懈惺芡庑埃枚鴮?dǎo)致臟腑失調(diào)、氣血虧虛引起發(fā)熱，亦可按內(nèi)傷發(fā)熱辨治。西醫(yī)：功能性低熱、腫瘤、血液病、結(jié)締組織病、慢性感染性疾病、內(nèi)分泌疾病及某些原因不明的發(fā)熱。 概述 范圍：三、范圍概述 范圍：發(fā)熱的病因分類概述 范圍 感染性發(fā)熱(59%): 細(xì)菌、病毒、真菌 結(jié)核、艾滋病FUO 腫瘤（占第2位）：血液系統(tǒng)，實(shí)體瘤 血液?。喝茇?，出血性疾病，骨髓壞死 非感染性發(fā)熱 風(fēng)濕?。篠LE, RA等 內(nèi)分泌疾?。杭谞钕偌膊?，下丘腦綜合 征，更年期綜合征 功能性低熱：感染

5、后低熱，術(shù)后低熱， 神經(jīng)功能性低熱發(fā)熱的病因分類概述 范圍 感染性發(fā)發(fā)熱的基本概念診斷分類熱型時(shí)間口溫：37.3腋溫：37.0肛溫：37.6或晝夜體溫波動(dòng)1低熱37.0 38中等度熱38.1 39高熱39.1 41超高熱41慢性低熱：體溫升高在37.5 38并排除生理性原因，持續(xù)2周以上者?；魺狁Y張熱間歇熱不規(guī)則熱概述 范圍發(fā)熱的基本概念診斷分類熱型時(shí)間口溫：37.3低熱慢性低熱病因病機(jī)病因： 內(nèi)傷：包括情志、飲食、勞倦、稟賦、 久病、外傷出血等病機(jī)： 臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)虧虛病因病機(jī)病因：病因病機(jī) 肝氣郁結(jié)：氣郁化火實(shí) 瘀血阻遏：氣血壅遏而內(nèi)結(jié)化熱 內(nèi)濕停滯：脾胃受損，運(yùn)化失司 水濕食滯

6、痰濁蘊(yùn)積化熱 中氣不足：脾胃受損，中氣不足， 陰火內(nèi)生虛 血虛失榮：陰血不足、不能斂陽(yáng)， 陽(yáng)氣亢旺 陰精虧損：水不制火、陽(yáng)氣偏亢 陽(yáng)氣衰憊：火不歸源，虛陽(yáng)外浮 注意虛實(shí)兼挾證型壅結(jié)阻遏而發(fā)熱陰陽(yáng)失衡而發(fā)熱或?yàn)闅馓摱撽?yáng)外越，或?yàn)闅馓摱幓鹕蠜_或?yàn)闅馓摱l(wèi)外不固，營(yíng)衛(wèi)失和病因病機(jī) 肝氣郁結(jié)：氣郁化火壅結(jié)診斷1、特點(diǎn)：起病緩、病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)熱。2、熱型：多為低熱（T38.0） ，少數(shù)高熱（T39.1） ，或僅自覺發(fā)熱而體溫不高。3、惡寒：不惡寒，或僅怯冷，加衣被可減。4、伴隨癥：可兼有情志改變、瘀血、濕郁征象，及氣、血、陰、陽(yáng)虧虛癥狀。5、病因：情志所傷、外傷、產(chǎn)后、久病、飲食、勞倦所傷等病史。6

7、、輔助檢查：病原學(xué)、造血系統(tǒng)、免疫學(xué)、內(nèi)分泌、病理學(xué)、影像等。診斷1、特點(diǎn)：起病緩、病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)熱。鑒別診斷內(nèi)傷發(fā)熱外感發(fā)熱病因內(nèi)傷外邪（六淫或疫毒）病機(jī)臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)虧虛正邪交爭(zhēng),陰陽(yáng)失調(diào)或熱、毒充斥于人體 起病緩急病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作短熱型多為低熱、少數(shù)高熱，或僅自覺發(fā)熱多有高熱，熱型有差異惡寒無(wú)，或僅怯冷，加衣被可減初多惡寒，加衣被不減兼癥有實(shí)有虛，虛證居多外感癥狀（頭身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽），實(shí)證為主畏寒，得溫則緩，屬內(nèi)傷，是陽(yáng)氣不足而致。惡寒得溫而不減，屬外感，乃外邪束表，陽(yáng)氣被郁而致。 二者雖有區(qū)分，但惡寒的輕癥，所出現(xiàn)的微惡風(fēng)寒與畏寒的表現(xiàn)亦很難區(qū)別，只有依靠其他兼癥方能

8、鑒別。 鑒別診斷內(nèi)傷發(fā)熱外感發(fā)熱病因內(nèi)傷外邪（六淫或疫毒）病機(jī)臟辨證論治辨輕重病程長(zhǎng)，熱勢(shì)亢盛，持續(xù)發(fā)熱，反復(fù)發(fā)作、久治不愈、胃氣衰敗、正氣虛甚、兼夾其他病證重辨虛實(shí)實(shí)：氣郁、血 瘀、濕郁虛：氣、血、 陰、陽(yáng)虧虛辨證要點(diǎn)主要根據(jù)病因、病程、癥狀、舌脈象辨證辨證論治辨輕重辨虛實(shí)辨證要點(diǎn)主要根據(jù)病因、病程、癥狀、舌 辨證論治 治療原則: 解郁實(shí)火宜瀉 活血 適當(dāng)配伍清熱 除濕 益氣虛火宜補(bǔ) 養(yǎng)血 適當(dāng)配清退虛熱 滋陰 溫陽(yáng) 慎用 發(fā)散：傷津耗氣 苦寒：敗脾胃、傷陰化燥調(diào)理陰陽(yáng)，補(bǔ)虛瀉實(shí)虛實(shí)夾雜分清主次兼而顧之 辨證論治 治療原則:調(diào)理陰陽(yáng)，補(bǔ)虛瀉實(shí)虛實(shí)夾雜 主癥 次癥 舌脈 低熱或午后潮熱，熱勢(shì)隨

9、情緒波動(dòng)而起伏。 精神抑郁不歡、喜太息，或煩躁易怒，胸脅脹滿而痛，咽干口苦；或納食不香，大便干結(jié)；或月經(jīng)不調(diào)、乳房發(fā)脹。 舌紅或邊紅、苔黃或苔少 脈數(shù)或弦細(xì)數(shù)。 肝（氣）郁發(fā)熱 辨證論治 主癥 次癥 治法：疏肝理氣、清肝瀉熱方藥：丹梔逍遙散臨床應(yīng)用：胸脅疼痛加郁金、香附、青皮：行氣解郁熱甚、舌紅、便秘去白術(shù)、如黃芩、龍膽草： 清肝瀉火 （瀉青丸）持續(xù)低熱、熱伏血分加地骨皮、白薇：增強(qiáng)退熱月經(jīng)不調(diào)加澤蘭、益母草：活血調(diào)經(jīng)兼見陰傷滋水清肝飲、丹梔逍遙合一貫煎臨床辨識(shí)：常用于功能性低熱、甲亢伴發(fā)熱、更年期綜合癥等有效。 辨證論治治法：疏肝理氣、清肝瀉熱臨床辨識(shí)： 辨證論治 主癥 次癥 舌脈 午后或夜

10、間發(fā)熱，或自覺身體局部發(fā)熱。 口干咽燥，但不多飲；軀干或肢體有固定痛處或腫塊；肌膚甲錯(cuò)、面色萎黃或晦暗。舌質(zhì)暗或青紫、瘀點(diǎn)、瘀斑脈弦或澀。 瘀血發(fā)熱 主癥 次癥 治法：活血化瘀方藥：血府逐瘀湯 臨床應(yīng)用：發(fā)熱甚、陰血不足加丹皮、秦艽、白薇：清熱涼血腫塊腫痛加丹參、郁金、玄胡、三七：活血散瘀跌撲損傷之瘀血發(fā)熱復(fù)元活血湯臨床辨識(shí)：常用于術(shù)后發(fā)熱、腫瘤發(fā)熱、外傷后發(fā)熱、產(chǎn)后發(fā)熱等 血府逐瘀歸地桃，紅花赤芍枳殼草，柴胡芎桔牛膝伍，血化下行不作勞。治法：活血化瘀血府逐瘀歸地桃， 主癥 次癥 舌脈 低熱、午后明顯，熱難速已，或身熱不揚(yáng)。 胸悶脘痞、全身困重，頭痛如裹，納呆、渴不欲飲、甚或嘔惡、大便不爽或便

11、溏。或見寒熱如瘧，口苦厭油，身目發(fā)黃。 舌紅，舌苔白膩或黃膩 脈濡或濡數(shù)。 濕阻發(fā)熱 主癥 次癥 治法：芳化宣暢，除濕清熱方藥：三仁湯 杏仁宣肺降氣，開上焦蔻仁（白豆蔻）芳香化濕，和暢中焦苡仁健脾滲濕，疏導(dǎo)下焦法夏、厚樸理氣燥濕滑石、通草、淡竹葉利濕清熱，導(dǎo)下焦三仁杏蔻薏苡仁，樸夏通草滑竹群，開上宣中并滲下，濕溫初起效堪珍?！邦^痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫三仁湯主之。” 治法：芳化宣暢，除濕清熱三仁杏蔻薏苡仁，“頭痛惡寒，身重疼痛臨床應(yīng)用：頭重如裹藁本、蒼術(shù)：燥濕止痛嘔惡加竹茹、藿香、陳皮：和胃降逆；胸悶脘痞加郁金、蒼術(shù)、佩

12、蘭：芳香化濕；熱勢(shì)較甚、舌紅、苔黃膩脈數(shù)加茵陳、黃芩：清利濕熱； 也可改用甘露消毒丹；寒熱如瘧，口苦厭油，身目發(fā)黃合用茵陳蒿湯：清解少陽(yáng)臨床辨識(shí)：常用于某些慢性感染性發(fā)熱，如乙肝、膽囊炎等。外感濕熱，病程纏綿，有些學(xué)者內(nèi)傷熱病論治。 臨床應(yīng)用： 主癥 次癥 舌脈 熱勢(shì)或低或高，常在勞累后發(fā)作或加劇。 精神倦怠，頭暈乏力，氣短懶言、胸脘痞悶，納差，便溏，自汗、易感冒。 舌淡、苔薄白或白膩 脈弱 氣虛發(fā)熱 主癥 次癥 治法：健脾益氣，甘溫除熱方藥：補(bǔ)中益氣湯 臨床應(yīng)用：自汗多加牡蠣、浮小麥、糯稻根：固表斂汗時(shí)冷、時(shí)熱、汗出惡風(fēng)加桂枝、白芍：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)胸悶、脘痞、苔白膩加蒼術(shù)、厚樸、茯苓：健脾燥濕氣虛

13、夾瘀血加桃仁、紅花、川芎、丹參：活血化瘀氣虛兼外感后余熱未清加防風(fēng)、荊芥、連翹：疏風(fēng)解熱氣虛兼氣郁，情緒抑郁合逍遙散氣虛兼血虛合歸脾湯：氣血雙補(bǔ)補(bǔ)中益氣芪為君，參術(shù)草歸柴升陳，益氣補(bǔ)中健脾胃，甘溫除熱效若神。甘溫除大熱的代表方內(nèi)傷發(fā)熱，并非均為虛證，實(shí)證、虛實(shí)夾雜也不少見，補(bǔ)藥適時(shí)、適量。若非虛甚，選用仙鶴草、功勞葉、北沙參等不膩不燥溫和之品。“正虛不能運(yùn)藥”，藥量寧輕勿重，寧可再劑，不可重劑。非重劑不可時(shí)，少量頻服（甘溫除大熱）治法：健脾益氣，甘溫除熱補(bǔ)中益氣芪為君，甘溫除大熱的代表方臨床辨識(shí)：補(bǔ)中益氣湯抑制體溫升高，緩解熱勢(shì)，縮短熱程內(nèi)科原因不明診斷困難或診斷為功能性發(fā)熱者惡性腫瘤并發(fā)感染

14、或壞死組織吸收引起的發(fā)熱血液系統(tǒng)疾病發(fā)熱消化，泌尿系統(tǒng)慢性炎癥，伴見發(fā)熱或并發(fā)感冒者感染性疾病抗生素治療效果不佳者長(zhǎng)期需要用激素治療的疾病，治療期間發(fā)熱者 氣虛發(fā)熱 氣虛發(fā)熱 主癥 次癥 舌脈 發(fā)熱，多為低熱。 面白少華，唇甲色淡，頭暈眼花，身倦乏力，心悸不寧，多夢(mèng)健忘，或月經(jīng)量少色淡，甚至閉經(jīng)。 舌淡，苔白 脈細(xì)或細(xì)弱。 血虛發(fā)熱 主癥 次癥 治法：益氣補(bǔ)血方藥：歸脾湯臨床應(yīng)用：血虛甚而熱不退，常加熟地、枸杞、阿膠加強(qiáng)滋陰補(bǔ)血（肝血）發(fā)熱甚者加銀柴胡、白薇：清退虛熱心悸多夢(mèng)健忘加柏子仁、夜交藤：安心神沖任不足合四物湯：補(bǔ)血調(diào)經(jīng)腹脹納呆去龍眼肉，加雞內(nèi)金、山楂、谷芽： 消食導(dǎo)滯活動(dòng)性出血加三七

15、粉、仙鶴草、茜草：止血?dú)庋礆馔苌R床辨識(shí)：常用于產(chǎn)后發(fā)熱，血液病發(fā)熱，病后體虛發(fā)熱等。 歸脾湯用參術(shù)芪，歸草茯神遠(yuǎn)志宜，棗仁木香龍眼肉，兼加姜棗益心脾。治法：益氣補(bǔ)血?dú)w脾湯用參術(shù)芪， 主癥 次癥 舌脈 午后及夜間發(fā)熱、手足心熱、骨蒸潮熱，熱而不欲近衣。 煩躁，盜汗，口干咽燥。 （心肝肺胃腎陰虧） 舌體瘦小，舌質(zhì)紅，干燥少津或有裂紋，苔少或無(wú)苔。 脈細(xì)數(shù)。 陰虛發(fā)熱 主癥 次癥 治法：滋陰清熱方藥：清骨散銀柴胡、知母、胡黃連、地骨皮、青蒿、秦艽清退虛熱鱉甲滋陰清熱 甘草調(diào)和諸藥或合用青蒿鱉甲湯清骨散為治標(biāo)退虛熱之劑，只可暫用，不可久服，發(fā)熱一減，則減除蒸退熱之品，漸加滋陰培本之藥單用滋陰

16、清熱藥而熱勢(shì)不退，遵“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰”，滋陰劑中加入溫而不燥之助陽(yáng)之品，如：仙靈脾、菟絲子、鎖陽(yáng)、肉蓯蓉、巴戟天、肉桂等清骨散用銀柴胡，胡連秦艽鱉甲扶，地骨青蒿知母草，骨蒸勞熱一并除。二者善透伏熱，引邪外出滋陰潛陽(yáng)，引諸藥入陰以清熱治法：滋陰清熱清骨散用銀柴胡，二者善透伏熱，引邪外出滋陰潛陽(yáng)臨床應(yīng)用：盜汗去青蒿，加牡蠣、浮小麥、糯稻根：固表止汗陰虛較甚加玄參、生地、制首烏：滋養(yǎng)陰精氣陰兩虛，頭暈氣短乏力加太子參、麥冬、五味子：益氣生津心陰虛合加減復(fù)脈湯（生地、麥冬、白芍、阿膠、火麻仁、甘草）肺陰虛百合固金湯胃陰虛合益胃湯肝陰虛合一貫煎、歸芍地黃湯腎陰虛改用大補(bǔ)陰丸、三才封髓丹或知柏地黃

17、丸： 滋養(yǎng)肝腎見長(zhǎng)，清退虛熱稍遜失眠加酸棗仁、柏子仁、夜交藤臨床應(yīng)用： 主癥 次癥 舌脈 自覺發(fā)熱而體溫不高，發(fā)熱而欲近衣，形寒怯冷，四肢不溫。 面色晄白，頭暈嗜臥，腰膝痠痛。或面色浮紅，氣短，呼吸氣促，倦怠懶言，頭暈心悸，大便稀薄。舌淡胖或有齒印，苔白潤(rùn)，或苔黑而潤(rùn)。脈沉細(xì)無(wú)力，或浮大無(wú)力 陽(yáng)虛發(fā)熱 主癥 次癥 治法：溫陽(yáng)補(bǔ)腎，引火歸原方藥：金匱腎氣丸、右歸丸附子、肉桂溫補(bǔ)陽(yáng)氣，引火歸原熟地、山黃肉、山藥、茯苓健脾滋養(yǎng)肝腎丹皮、澤瀉清瀉肝腎、補(bǔ)中有瀉臨床應(yīng)用：短氣懶言加人參：補(bǔ)益元?dú)獗沅?、腹瀉加白術(shù)、炮干姜：溫運(yùn)中焦五更泄瀉合四神丸心腎陽(yáng)虛，戴陽(yáng)證合用參附湯、四逆湯：回陽(yáng)救逆長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、

18、低熱不退陽(yáng)虛發(fā)熱治法：溫陽(yáng)補(bǔ)腎，引火歸原轉(zhuǎn)歸與預(yù)后病程短、證候單一，胃氣未敗者預(yù)后好。遷延日久，證候兼雜，病程纏綿，正虛邪戀，胃氣衰敗，格陽(yáng)戴陽(yáng)者，預(yù)后差。轉(zhuǎn)歸與預(yù)后病程短、證候單一，胃氣未敗者預(yù)后好。預(yù)防調(diào)攝發(fā)熱體溫較高者宜臥床；低熱注意適當(dāng)休息，力所能力作戶外活動(dòng)。保持樂觀情緒、進(jìn)食清淡、富于營(yíng)養(yǎng)、易消化；保暖、避風(fēng)、防止感受外邪；及時(shí)治療它病，防止傷正。預(yù)防調(diào)攝發(fā)熱體溫較高者宜臥床；小結(jié)內(nèi)傷發(fā)熱長(zhǎng)緩低不惡寒且兼癥異三實(shí)四虛細(xì)端詳氣血濕阻午后起丹梔血府三仁應(yīng)不怕氣血陰陽(yáng)虛補(bǔ)中歸脾清腎氣小結(jié)內(nèi)傷發(fā)熱長(zhǎng)緩低病案分析 患者，女，34歲。2年前起因家庭不和，情緒抑郁，逐漸出現(xiàn)發(fā)熱，常在下午發(fā)熱。體溫波動(dòng)于37.2 37.8，半夜可自行消退，不伴惡寒、頭痛、咳嗽、咽痛、尿頻尿急、尿痛、腹痛、腹瀉、關(guān)節(jié)腫痛、皮疹等癥狀。曾在外院多次查甲狀腺功能、腹部B超、胸片及婦科檢查均未見異常。近一年來常有乳房脹痛，月經(jīng)衍期，入睡困難。 舌偏紅、苔薄黃、脈弦。病案分析 患者，女，34歲。2年前起因家庭不和，情緒抑病案分析患者曾，女，38歲。 近3年來反復(fù)發(fā)熱