1、CT引導(dǎo)下三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝治療1CT引導(dǎo)下三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝治療1三叉神經(jīng)痛 天下第一痛!腦神經(jīng)共有12對，三叉神經(jīng)是第五對腦神經(jīng)，它支配同側(cè)面部的感覺和咀嚼運動，三叉神經(jīng)由眼支（第一支）、上頜支（第二支）和下頜支（第三支）匯合而成，分別支配眼裂以上、眼裂和口裂之間、口裂以下的感覺和咀嚼肌收縮。三叉神經(jīng)損害后可出現(xiàn)面部感覺和咀嚼運動的障礙。 三叉神經(jīng)痛是在面部三叉神經(jīng)分布區(qū)預(yù)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的、突發(fā)性的、尖銳的休克樣疼痛。輕微的觸摸就能觸發(fā)疼痛突然發(fā)作。定義: 面部反復(fù)發(fā)作、突發(fā)性、尖銳樣休克樣疼痛 性質(zhì): 驟然、閃電樣短暫、劇烈時間：數(shù)秒鐘到1-2分鐘，間歇期間如常人扳機點：上、下唇、鼻

2、翼、口角處特別敏感，稍觸即致疼痛發(fā)作發(fā)病率： 52.2/10萬，為多老年人，單側(cè)，右 左，雙側(cè) 97%，戲劇性緩解疼痛, 復(fù)發(fā)后再次射頻仍有效，缺點：復(fù)發(fā)率高并發(fā)癥（可控）：皮膚麻木,咬肌無力，角膜營養(yǎng)目前較科學的微創(chuàng)鎮(zhèn)痛技術(shù)射頻治療7射頻熱凝儀：1950年制造射頻治療7治療策略非手術(shù)治療(早期：無創(chuàng)治療)藥物：卡馬西平 ，苯妥英鈉等治療 物理治療：超激光照射等針灸等微創(chuàng)治療神經(jīng)阻滯阿霉素神經(jīng)毀損無水酒精等化學毀損(基層：酒精或酚甘油化學毀損（藥物流動，無選擇破壞），高并發(fā)癥)射頻熱凝術(shù)(老年人：射頻治療，效果確實)手術(shù)治療周圍支切除及抽除術(shù)三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù) 三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)等(年輕人

3、：診斷血管因素者手術(shù)血管減壓， 復(fù)發(fā)率低)放射治療: 伽瑪?shù)?治療策略非手術(shù)治療(早期：無創(chuàng)治療)8射頻熱凝療法是一種微創(chuàng)性神經(jīng)毀損療法，其利用可控溫度作用于神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干和神經(jīng)根等部位，使其蛋白質(zhì)凝固變性，使得神經(jīng)膜電位短路、消失，使整個神經(jīng)不能產(chǎn)生去極化，該神經(jīng)沖動也即無法產(chǎn)生，從而達到止痛目的傳導(dǎo)痛覺的無髓鞘細纖維在70-75時就發(fā)生變性，停止傳導(dǎo)痛覺沖動，而傳導(dǎo)觸覺的有髓鞘粗纖維能耐受更高的溫度這樣就能利用不同神經(jīng)纖維對溫度耐受的差異性，有選擇地破壞半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)傳導(dǎo)面部痛覺的細纖維，而保存對熱力抵抗力較大的傳導(dǎo)觸覺的粗纖維。這樣即可以解除疼痛，又可部分或全部保留觸覺及運動 -即可除痛，

4、又部分或全部保留觸覺 射頻治療三叉神經(jīng)痛的理論依據(jù)9射頻熱凝療法是一種微創(chuàng)性神經(jīng)毀損療法，其利用可控溫度作用于神三叉神經(jīng)節(jié)射頻鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥1. 年老體弱的不適合微血管減壓術(shù)治療的三叉神經(jīng)痛2. 微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)的患者3. 不愿意接受微血管減壓術(shù)治療的患者4. 長期服用較大劑量的卡馬西平或和苯妥英鈉的患者5. 藥物不能緩解或不能耐受藥物的嚴重副作用的三叉神經(jīng)痛6. 控制性射頻熱凝術(shù)后復(fù)發(fā)病人7. 頑固性叢集性頭痛或偏頭痛者8. 應(yīng)用蝶腭神經(jīng)節(jié)射頻毀損無效9. 惡性腫瘤引起的面部疼痛 10三叉神經(jīng)節(jié)射頻鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥1. 年老體弱的不適合微血管減壓術(shù)治三叉神經(jīng)節(jié)射頻鎮(zhèn)痛禁忌癥1、不合作者，包括精神失常

5、者2、穿刺部位的皮膚和深層組織內(nèi)有感染病灶者3、有出血傾向或正在進行抗凝治療者4、嚴重的心、腦血管疾病的不穩(wěn)定期5、低容量血癥、嚴重代謝紊亂、重要臟器功能衰竭者11三叉神經(jīng)節(jié)射頻鎮(zhèn)痛禁忌癥1、不合作者，包括精神失常者11 治 療 方 法12 治 療 方 法1213131414射 頻 術(shù) 前 準 備 病房:明確無出凝血障礙、急性感染，控制心肺功能和血壓、血糖顱底照片或行顱底CT薄層掃描了解卵圓孔向病人及家屬簡要介紹選擇原則 射頻治療優(yōu)缺點(包括皮膚麻木、復(fù)發(fā)率)、風險辦理知情同意簽字手續(xù)男性面部備皮, 禁食8小時術(shù)前: 抗菌- 頭孢2gI.V 鎮(zhèn)痛 枸櫞酸舒芬太尼0.02-0.03mg/次，總量

6、不要超過0.1mg 抗膽堿能- 阿托品0.5mg，控制心率80次/分介入治療室:病人仰臥CT機檢查臺上，予持續(xù)心電監(jiān)護肩后墊小枕使頸后伸和下頦抬高靜脈套針連接三通開關(guān)輸液 寬膠布固定額頭, 約束帶固定四肢背部或臀部連接射頻儀電極板無菌操作：整面部至額部和鎖骨部皮膚消毒，鋪巾 操作者穿無菌衣和手套，消毒眼部時注意保護眼球15射 頻 術(shù) 前 準 備 病房:15明確卵圓孔及三叉神經(jīng)節(jié)關(guān)系三叉神經(jīng)節(jié)位于卵圓孔和Meckles腔深部的末端卵圓孔口直徑510mm，孔道長58mm 透視影象學: 孔的最內(nèi)側(cè)面是第一分支(最深) 中央部分是第二分支 外側(cè)部分是第三分支(最表淺) 側(cè)位透視： 第三支 針尖在斜坡線

7、下1mm 第二支 針尖于斜坡線上 第一支 針尖于斜坡線上1mm， 3mm 16明確卵圓孔及三叉神經(jīng)節(jié)關(guān)系三叉神經(jīng)節(jié)位于卵圓孔和Meckle麻醉無痛射頻專門麻醉醫(yī)生監(jiān)測、給藥、處理高血壓或心律備用: Atropine 1mg、 硝酸甘油 20mg/200ml，單次1mg監(jiān)測EKG、NIBP和SpO2, 檢查角膜反射鼻管吸氧，4升/分鐘枸櫞酸舒芬太尼0.02-0.03mg/次 IV 鎮(zhèn)痛, 2%利多卡因局麻 每次靜注丙泊酚 3-5ml（0.6-1.2 mg/kg），強調(diào)快速靜注，1min入睡，510min 內(nèi)可催清醒 17麻醉無痛射頻專門麻醉醫(yī)生監(jiān)測、給藥、處理高血壓或心律171. 前入路穿刺法2

8、. 體位：仰臥于CT床上，連監(jiān)測心電圖、血壓和血氧 飽和度4. CT掃描：半冠狀位斷層掃描, 機架角度一般為20 25，切層線取選擇眥齒線,同側(cè)唇旁放金屬標志,5. 切層線上下2cm范圍薄層掃描，辨認卵圓孔6. 選擇最合適的皮膚標記穿刺點測量進針深度和角度6. 穿刺針及CT機架平行進針181. 前入路穿刺法18 卵圓孔穿刺第2 + 3支-口角外2.5cm，對著孔中央 第1支-口角外3cm，對著孔內(nèi)側(cè) 第3支-口角外1.5cm，對著孔外側(cè)針尖及CT引導(dǎo)界面平行進針（ 及CT機架傾斜角度平行），針尖直接到達卵圓孔開口醫(yī)生將一個手指放進病人口內(nèi)，檢測射頻針有否穿透面頰進入口腔，清醒病人詢問有否口內(nèi)異

9、物感（穿刺針）如射頻針穿入口內(nèi)應(yīng)拔出，換一根新針針進入卵圓孔時有進入致密組織,即針尖似乎被橡皮樣吸住的感覺,病人有口頭或肢體反應(yīng)19 卵圓孔穿刺第2 + 3支-口角外2.5cm，對著孔中央進入卵圓孔外口針尖進入卵圓孔，向前推進非常痛，常導(dǎo)致心動過緩、血壓增高清醒病人給靜脈麻醉藥應(yīng)密切監(jiān)測EKG，HR低于60次應(yīng)靜注Atropine 0.5 mg ，提高心率后繼續(xù)穿刺；收縮壓180mg，應(yīng)予硝酸甘油 1mg降壓20進入卵圓孔外口針尖進入卵圓孔，向前推進非常痛，常導(dǎo)致心動過緩進入三叉神經(jīng)節(jié)緩慢進針直至接近斜坡線第三支治療針尖斜坡線下1mm第二支治療針尖斜坡線上第一支治療針尖斜坡線上 3mm針芯拔出

10、時，腦脊液緩慢滴出 表示已經(jīng)穿過Meckels腔硬脊膜21進入三叉神經(jīng)節(jié)21電刺激測試病人清醒，進行感覺電刺激50Hz頻率， 80%病人達高水平疼痛緩解有不舒服酸麻感者,應(yīng)用抗憂郁藥伴神經(jīng)癥狀予20甘露醇250ml地塞米松10mg X 2次 X 2天，減輕神經(jīng)水腫反應(yīng)1支毀損: 角膜干燥者給生理鹽水滴眼，外出戴眼鏡，禁止揉眼術(shù)后第2-3年，約15-20%的病人疼痛復(fù)發(fā)再治療操作及首次,同樣有效和安全26術(shù) 后 處 理留院觀察3-7天，予抗菌素26并 發(fā) 癥1.面部麻木 80%病人面部感覺減退，5%病人存麻木,面部異樣不適。觸覺神經(jīng)纖維損傷表現(xiàn),須術(shù)前向患者交代清楚 約12%長期存在面部感覺障礙2. 角膜反射遲鈍或麻痹性角膜潰瘍3. 咀嚼運動障礙,無力或張口受限， 溫度過高和持續(xù)過長,嚴重損傷三叉神經(jīng)運動纖維4.視力減退、復(fù)視: 穿刺方向偏內(nèi)、偏深誤傷視神經(jīng)、動眼神經(jīng)或滑車神經(jīng)5. 其它: 口角流涎、患區(qū)竄跳感、面部帶狀皰疹等6. 嚴重并發(fā)癥: 永久性大腦功能缺失27并 發(fā) 癥27盲目穿刺: 為