1、中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀定義重癥肌無力是指乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補體參與，主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的獲得性自身免疫性疾病。 2中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀定義重癥肌無力是指乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補體參定義病因自身免疫被動免疫（暫時性新生兒重癥肌無力）遺傳性（先天性肌無力綜合征）藥源性（D-青霉胺等）3中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀定義病因3中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀定義平均發(fā)病率約為7.40/百萬人/年 （女性7.14，男性7.66）患病率約為1/5,000。 4中國重癥肌無力診

2、斷和治療專家共識解讀定義平均發(fā)病率約為7.40/百萬人/年4中國重癥肌無力診斷和定義40歲之前，女性發(fā)病高于男性（男:女為3:7）40-50歲之間男女發(fā)病率相當(dāng)50歲之后，男性發(fā)病率略高于女性（男:女為3:2） 5中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀定義40歲之前，女性發(fā)病高于男性（男:女為3:7）5中國重癥臨床表現(xiàn)和分類臨床表現(xiàn) 某些特定的橫紋肌群表現(xiàn)出具有波動性和易疲勞性的肌無力癥狀晨輕暮重，持續(xù)活動后加重、休息后可緩解6中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀臨床表現(xiàn)和分類臨床表現(xiàn) 某些特定的橫紋肌群表現(xiàn)出具有波動性臨床表現(xiàn)和分類臨床表現(xiàn)眼外肌無力所致非對稱性上瞼下垂和雙眼復(fù)視是最為常見的首

3、發(fā)癥狀，瞳孔大小正常面肌受累可致鼓腮漏氣、眼瞼閉合不全、鼻唇溝變淺、苦笑或面具樣面容咀嚼肌受累可致咀嚼困難咽喉肌受累出現(xiàn)構(gòu)音障礙、吞咽困難、鼻音、飲水嗆咳及聲音嘶啞等頸部肌肉受累以屈肌為著。肢體各組肌群均可出現(xiàn)肌無力癥狀，以近端為著呼吸肌無力可致呼吸困難、發(fā)紺等7中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀臨床表現(xiàn)和分類臨床表現(xiàn)眼外肌無力所致非對稱性上瞼下垂和雙眼少見的癥狀、體征1962年Bcumer等發(fā)現(xiàn)MG患者血清中存在抗心肌抗體伴心肌損害者都是病情較重的患者一般無心臟不適的癥狀，隨MG癥狀的好轉(zhuǎn)而心臟損害的表現(xiàn)好轉(zhuǎn)有心跳驟停而猝死的病例MG的心臟損害主要表現(xiàn) 心電圖表現(xiàn)為竇性心動過緩，竇速、房早

4、、室早、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯等，可見左心室肥厚、心房肥大， T波低平、倒置、ST段壓低或抬高等 心肌酶譜增高，主要為天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、羥丁酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶等8中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀少見的癥狀、體征1962年Bcumer等發(fā)現(xiàn)MG患者血清中存少見的癥狀、體征 MG患者腦電圖異常1-2%患者有錐體束征認(rèn)知功能和記憶功能損害者甚至可高達(dá)70%可有視、聽、 體感誘發(fā)電位不同程度異常，以視覺誘發(fā)電位的異常率最高(達(dá)68% ) 表明MG患者可伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害9中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀少見的癥狀、體征 MG患者腦電圖異常9中國重癥肌無力診斷和治少見的癥狀

5、、體征波動性視物模糊、瞳孔一側(cè)或雙側(cè)擴大以吞咽困難為唯一癥狀味覺減退伴尿潴留伴周圍神經(jīng)病變伴手足血管舒縮功能和皮膚營養(yǎng)障礙伴胃輕癱、血壓不穩(wěn)定伴耳鳴和聽力下降10中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀少見的癥狀、體征波動性視物模糊、瞳孔一側(cè)或雙側(cè)擴大10中國重臨床表現(xiàn)和分類改良Osserman分型型：眼肌型A型：輕度全身型B型：中度全身型型：重度激進(jìn)型型：遲發(fā)重度型型：肌萎縮型11中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀臨床表現(xiàn)和分類改良Osserman分型型：眼肌型11中國輔助檢查 藥理實驗 甲基硫酸新斯的明試驗 電生理檢查 低頻重復(fù)電刺激（RNS） 單纖維肌電圖（SFEMG） 12中國重癥肌無力

6、診斷和治療專家共識解讀輔助檢查 藥理實驗 12中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解輔助檢查血清學(xué)檢查乙酰膽堿受體（AChR）抗體抗骨骼肌特異性受體酪氨酸激酶（抗-MuSK）抗體抗橫紋肌抗體 抗titin抗體 抗RyR抗體等 13中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀輔助檢查血清學(xué)檢查13中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀輔助檢查胸腺影像學(xué)檢查 約15%左右伴有胸腺瘤 14中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀輔助檢查胸腺影像學(xué)檢查14中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解MG合并胸腺瘤發(fā)生率的系統(tǒng)評價納入評價MG合并胸腺瘤發(fā)生率的人口學(xué)研究、連續(xù)住院記錄研究、手術(shù)記錄研究 -檢索Medline和Emb

7、ase數(shù)據(jù)庫（1960年-2010年） -納入49篇英文文獻(xiàn)Meta-disc1.4軟件、隨機效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合成 - I2評價異質(zhì)性 -2 評價組間異質(zhì)性隨機效應(yīng)模型探討合并胸腺瘤的風(fēng)險因素（OR值） -性別、MGFA臨床分級、AChR抗體檢測結(jié)果、發(fā)病年齡方 法15中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀MG合并胸腺瘤發(fā)生率的系統(tǒng)評價納入評價MG合并胸腺瘤發(fā)生率的自身免疫性疾病 胸腺瘤 AChR抗體 治療 病程預(yù)后MG合并胸腺瘤的發(fā)生率結(jié)果2.1：MG合并胸腺瘤發(fā)生率(21%)遠(yuǎn)高于普通人群發(fā)生率(3.2/1,000,000 )1de Jong WK et al. Eur J Cancer.

8、2008 Jan;44(1):123-30.16中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀自身免疫性疾病 胸腺瘤 AChR抗體 治療 病程各類研究胸腺瘤的發(fā)生率自身免疫性疾病 胸腺瘤 AChR抗體 治療 病程預(yù)后人口學(xué)研究連續(xù)住院記錄研究手術(shù)記錄研究 25%(0.24-0.26)結(jié)果2.2：MG合并胸腺瘤發(fā)生率在手術(shù)記錄研究顯著高于其他研究-提示發(fā)生率因為納入手術(shù)記錄研究比重較大，結(jié)果可能稍被高估17中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀各類研究胸腺瘤的發(fā)生率自身免疫性疾病 胸腺瘤 AChMG合并胸腺瘤特定亞型的發(fā)生率自身免疫性疾病 胸腺瘤 AChR抗體 治療 病程預(yù)后結(jié)果2.3：MG合并胸腺瘤以非侵

9、襲性多見 (P0.001)18中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀MG合并胸腺瘤特定亞型的發(fā)生率自身免疫性疾病 胸腺瘤 MG合并胸腺瘤的風(fēng)險因素分析自身免疫性疾病 胸腺瘤 AChR抗體 治療 病程預(yù)后OR (95%CI）男性1.78(1.38-2.31)發(fā)病年齡40歲5.74(4.00-8.22)全身型（臨床分型）1.69 (0.80-3.59) P0.0001P檢索Medline和Embase數(shù)據(jù)庫（1960年-2010年） -納入27篇英文文獻(xiàn)擬定自身免疫性疾病譜提取數(shù)據(jù)（34種疾?。?-3Meta-disc1.4軟件、隨機效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合成 - I2評價異質(zhì)性 -2 評價組間異質(zhì)性隨機

10、效應(yīng)模型探討合并自身免疫性疾病的風(fēng)險因素（OR值） -性別、MGFA臨床分級、AChR抗體檢測結(jié)果MG合并自身免疫性疾病發(fā)生率的系統(tǒng)評價方 法Zhi-Feng Mao, Long-Xiu Yang, Xue-An Mo, Frequency of autoimmune diseases in myasthenia gravis: a systematic review. Neuroepidemiology. International journal of Neuroscience, 2011,121:121-12967中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀納入評價MG合并自身免疫性疾病發(fā)生率的

11、人口學(xué)研究、連續(xù)病例系MG合并自身免疫性疾病的發(fā)生率人口學(xué)研究連續(xù)病例系列研究所有研究住院記錄研究13% （95%CI 12%-14%）普通人群自身免疫性疾病發(fā)生率（5%-9%）1,2結(jié)果1.1：MG合并自身免疫性疾病發(fā)生率似乎高于普通人群發(fā)生率 Cooper GS et al. Autoimmun Rev. 2003 2: 119-125. 2. Cooper GS et al. J Autoimmun. 2009 33: 197-207. 68中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀MG合并自身免疫性疾病的發(fā)生率人口學(xué)研究連續(xù)病例系列研究所有MG合并各種自身免疫性疾病的發(fā)生率結(jié)果1.2：MG合

12、并自身免疫性疾病中以自身免疫性甲狀腺疾?。℅rave病 6%；Hashimoto病 3%）最常見；其次是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3%；占2%的是脫發(fā)、多發(fā)性硬化、牛皮癬、類肉瘤病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、1 型糖尿病69中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀MG合并各種自身免疫性疾病的發(fā)生率結(jié)果1.2：MG合并自身免OR (95%CI）女性2.53(1.53-4.17)乙酰膽堿受體(AChR)抗體陽性3.68(1.52-8.89)發(fā)病年齡50歲0.56 (0.16-1.95) 發(fā)病年齡檢索Medline和Embase數(shù)據(jù)庫（1960年-2010年） -納入9篇英文文獻(xiàn)證據(jù)評價 -牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)水平標(biāo)準(zhǔn) -

13、GRADE證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn) 四、重癥肌無力的循證治療方 法72中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀自身免疫性疾病 胸腺瘤 AChR抗體 治療 病程MG各種治療證據(jù)等級（GRADE） 糖皮質(zhì)激素硫唑嘌呤環(huán)孢素霉酚酸酯他克莫司環(huán)磷酰胺胸腺切除術(shù)血漿置換丙種球蛋白弱強結(jié)果4.1：MG多數(shù)治療尚缺乏足夠高質(zhì)量隨機對照試驗（RCT） 治療MG有效的證據(jù)級別普遍不高 *有限的證據(jù)顯示，免疫抑制劑（激素、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司）、 血漿置換、丙種球蛋白治療MG有效 *胸腺切除術(shù)治療MG有效證據(jù)級別較低（尚無RCT）73中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀MG各種治療證據(jù)等級（GRADE） 糖皮質(zhì)激素硫唑嘌呤

14、環(huán)孢禁用慎用藥物 激素類藥物慎用：糖皮質(zhì)激素和甲狀腺素可暫時加重MG癥狀，使用時須密切觀察，必要時需相應(yīng)調(diào)節(jié)膽堿酯酶抑制劑的劑量 禁用的抗感染藥物：鏈霉素、雙氫鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、新霉素、紫霉素、妥布霉素、桿菌肽、多粘菌素、四環(huán)素、氨芐青霉素、紅霉素等74中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀禁用慎用藥物 激素類藥物慎用：糖皮質(zhì)激素和甲狀腺素可暫時加重藥物治療中的注意事項禁用的心血管藥物包括：利多卡因、奎尼丁、心得安、心律平、異搏定等禁用的抗癲癇藥物包括：苯妥英鈉、乙琥胺等。禁用的抗精神病藥物包括：氯丙嗪、地西泮、氯硝西泮等。禁用的麻醉藥物包括：嗎啡、度冷丁等。其他禁用的藥物包括：青霉胺、氯喹等75中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀藥物治療中的注意事項禁用的心血管藥物包括：利多卡因、奎尼丁、其他注意事項禁用肥皂水灌腸注意休息、保暖避免勞累、受涼、感冒、情緒波動等76中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀其他注意事項禁用肥皂水灌腸76中國重癥肌無力診斷和治療