1、一例H型高血壓并主動脈狹窄患者的病例討論一例H型高血壓并主動脈狹窄患者的病例討論內 容 提 要1342病史摘要入院相關檢查及診斷診療經(jīng)過問題討論143內 容 提 要1342病史摘要入院相關檢查及診斷診療經(jīng)過問題病史摘要基本情況患者：劉某、男、64歲，身高172cm 體重 70kg BMI=23.66kg/m2住院時間：2015-03-12至今主訴：勞累后胸悶、氣短1年余，再發(fā)加重2月余。病史摘要基本情況病史摘要現(xiàn)病史1年余前勞累后出現(xiàn)胸悶不適，呈壓迫樣，伴氣促不適，無頭暈頭痛、無胸痛不適，持續(xù)數(shù)十分鐘，休息可緩解，于當?shù)乜h中醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)心臟主動脈狹窄。后就診于我院門診，曾給予 “阿司匹林腸溶片

2、”，“氟伐他汀鈉片”，“螺內酯片” 治療，效果可。病史摘要現(xiàn)病史病史摘要現(xiàn)病史2月余前勞累后再次出現(xiàn)胸悶不適，呈壓迫樣，伴氣促不適，無頭暈頭痛、無胸痛不適，持續(xù)數(shù)十分鐘，休息可緩解，但活動耐力明顯下降。自發(fā)病以來，患者神志清、精神可，胃納可，睡眠可，大小便正常，體重未見明顯變化。病史摘要現(xiàn)病史病史摘要既往史既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓1年余，最高血壓160/90mmHg，曾服用纈沙坦氨氯地平片、纈沙坦膠囊及厄貝沙坦氫氯噻嗪片，2月余前行腰椎滑脫術曾輸血一袋。否認糖尿病；否認腦梗塞；否認腦出血；否認肺結核；否認肝炎；否認外傷手術史，否認獻血史。病史摘要既往史病史摘要其他情況過敏史：無藥物過敏史；無食物過敏

3、史。 個人史：出生于原籍，久居于原籍，吸煙史30年，1包/日左右；無飲酒史；無疫區(qū)接觸史；預防接種史隨當?shù)剡M行。 婚育史：23歲結婚，配偶有高血壓、高血脂及冠心病，2子1女，體健。 家族史：父母已故。父親因肺部疾病去世，母親因老年病去世。否認家族遺傳病病史。病史摘要其他情況內 容 提 要1342病史摘要入院相關檢查及診斷診療經(jīng)過問題討論143內 容 提 要1342病史摘要入院相關檢查及診斷診療經(jīng)過問題入院檢查及診斷 P:70次/分，BP:130/74mmHg。神清，肺部叩診清音。呼吸音清未聞及干濕啰音，病理性肺泡呼吸音。心率70次/分，律齊，主動脈瓣第一、第二聽診區(qū)可聞及收縮期粗糙噴射樣雜音，

4、并向頸部傳導，伴震顫，主動脈瓣第一聽診區(qū)A2小于P2,余瓣膜區(qū)未聞及雜音及額外心音。入院檢查及診斷 入院檢查及診斷ECG示：房性心律，I度房室傳導阻滯，V1/V2導聯(lián)呈RSR(QR)右室傳導延遲，ST抬高。左房增大，升主動脈增寬，主動脈瓣中度狹窄并中等量返流，二、三尖瓣少量返流，左室舒張功能減低。（2015.03.09）入院檢查及診斷ECG示：房性心律，I度房室傳導阻滯，V1/V診療經(jīng)過（入院后）3月13日(D2)結果回示：尿常規(guī)、大便常規(guī)未見異常，傳染病四項，血栓止血五項、甲功三項、血常規(guī)均未見異常，腦鈉肽26pg/ml?？偰懠t素23.3umol/L，直接膽紅素4.4umol/L，間接膽紅素

5、18.9umol/L，谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶20U/L，白蛋白44.4g/L，低密度脂蛋白2.06mmol/L，脂蛋白(a)412mg/L，載脂蛋白E25.2g/L。診療經(jīng)過（入院后）3月13日(D2)入院檢查及診斷中醫(yī)診斷胸痹 氣陰兩虛證西醫(yī)診斷 1、心臟瓣膜病，主動脈瓣狹窄并關閉不全，心功能級（NYHA分級） 2、高血壓病2級，很高危 3.冠心病?入院檢查及診斷中醫(yī)診斷胸痹西醫(yī)診斷 1、心臟瓣膜病，主動脈瓣內 容 提 要1342病史摘要入院相關檢查及診斷診療經(jīng)過問題討論143內 容 提 要1342病史摘要入院相關檢查及診斷診療經(jīng)過問題診療經(jīng)過( 入院前）2014年2月18日檢查：

6、血壓170/70mmHg，心臟彩超示：升主動脈增寬，主動脈瓣鈣化并少量返流，左室舒張功能減低。雙側頸動脈彩超示：雙側頸動脈內中膜毛糙。心臟三位片示：左心室增大。 同型半胱氨酸 35.42umol/L治療藥物：阿司匹林腸溶片 0.1g qd po 纈沙坦氨氯地平片 80mg：5mg qd po 氟伐他汀鈉片 40mg qd po 葉酸片 5mg qd po 診療經(jīng)過( 入院前）2014年2月18日診療經(jīng)過( 入院前）2014年3月24 日檢查：心臟彩超示：主動脈增寬，主動脈瓣鈣化并輕度狹窄，主動脈瓣中量返流，左室舒張功能減低。治療藥物：阿司匹林腸溶片 0.1g qd po 纈沙坦膠囊 80mg

7、qd po 氟伐他汀鈉片 40mg qd po 葉酸片 5mg qd po 診療經(jīng)過( 入院前）2014年3月24 日診療經(jīng)過( 入院前）2014年5月20日檢查：無治療藥物：阿司匹林腸溶片 0.1g qd po 厄貝沙坦氫氯噻嗪片 80mg：5mg qd po 氟伐他汀鈉片 40mg qd po 葉酸片 5mg qd po 螺內酯片 20mg qd po 診療經(jīng)過( 入院前）2014年5月20日診療經(jīng)過( 入院前）2014年8月26日檢查：心臟彩超示：主動脈瓣鈣化并輕度狹窄、中量返流，升主動脈增寬。治療藥物：阿司匹林腸溶片 0.1g qd po 厄貝沙坦氫氯噻嗪片 80mg：5mg qd p

8、o 氟伐他汀鈉片 40mg qd po 葉酸片 5mg qd po 螺內酯片 20mg qd po 診療經(jīng)過( 入院前）2014年8月26日心臟彩超結果對比指標2月18日3月24日8月24日3月9日LAS（mm）333234LVD（mm）525353RAS（mm）332932RVD（mm）242030AO（mm）223723PA（mm）233522EF（%）636368升主動脈增寬，主動脈瓣鈣化并少量返流，左室舒張功能減低。主動脈增寬，主動脈瓣鈣化并輕度狹窄，主動脈瓣中量返流，左室舒張功能減低。主動脈瓣鈣化并輕度狹窄、中量返流，升主動脈增寬。左房增大，升主動脈增寬，主動脈瓣中度狹窄并中等量返流

9、，二、三尖瓣少量返流，左室舒張功能減低。心臟彩超結果對比指標2月18日3月24日8月24日3月9日L診療經(jīng)過（入院后）3月12日(D1)1、完善相關檢查，明確診斷。2、阿司匹林腸溶片 0.1g qd po 厄貝沙坦氫氯噻嗪片 80mg：5mg qd po 氟伐他汀鈉片 40mg qd po 葉酸片 5mg qd po 螺內酯片 20mg qd po 3、擇期行冠脈造影以了解患者冠脈情況，及左室造影以明確主動脈情況。診療經(jīng)過（入院后）3月12日(D1)診療經(jīng)過（入院后）3月13日(D2)結果回示：尿常規(guī)、大便常規(guī)未見異常，傳染病四項，血栓止血五項、甲功三項、血常規(guī)均未見異常，腦鈉肽26pg/ml

10、?？偰懠t素23.3umol/L，直接膽紅素4.4umol/L，間接膽紅素18.9umol/L，谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶20U/L，白蛋白44.4g/L，低密度脂蛋白2.06mmol/L，脂蛋白(a)412mg/L，載脂蛋白E25.2g/L。2、阿司匹林腸溶片 0.1g qd po 氟伐他汀鈉片 40mg qd po 葉酸片 5mg qd po 螺內酯片 20mg qd po 氨氯地平片 5mg qd po 氫氯噻嗪片 25mg qd po 診療經(jīng)過（入院后）3月13日(D2)診療經(jīng)過（入院后）3月16日(D5)患者在導管室行冠脈造影及主動脈根部造影，冠脈未見明顯狹窄異常，主動脈瓣狹窄而

11、未行左室造影，主動脈根部造影顯示瓣膜返流明顯。排除“冠心病”診斷診療經(jīng)過（入院后）3月16日(D5)診療經(jīng)過（入院后）3月17日(D6)患者轉外科進行主動脈瓣置換術；心外探查：見左室左房增大，升主動脈增寬，最大直徑約45mm，主動脈根部可觸及舒張期震顫，主動脈竇部擴張，最大直徑約50mm，主動脈壁厚度約1.5mm。主動脈探查：見主動脈瓣為二瓣畸形攣縮，瓣葉交界處鈣化嚴重，瓣環(huán)增寬，主動脈瓣中重度關閉不全。診療經(jīng)過（入院后）3月17日(D6)內 容 提 要1342病史摘要入院相關檢查及診斷診療經(jīng)過問題討論143內 容 提 要1342病史摘要入院相關檢查及診斷診療經(jīng)過問題討論問題1、什么是H型高血

12、壓？ 應該如何治療？2、H型高血壓葉酸片應該如何選擇？3、主動脈瓣狹窄患者的內科治療有哪些？4、患者服用纈沙坦/厄貝沙坦作為降壓藥物是否合適？5、患者有無瓣膜置換術的指證？討論問題1、什么是H型高血壓？問題討論1- 什么是H型高血壓？ 應該如何治療？問題討論1-問題討論1-什么是H高血壓？世界衛(wèi)生組織CDC疾控分類目錄認為健康成人空腹血漿同型半胱氨酸平均水平在5-15 mol/L，當HCY水平為10mol/L，屬于高HCY血癥，伴有高HCY的高血壓，被稱為“H型高血壓”。與西方人群相比，我國人群的Hcy水平較高，Hao L等1的研究表明，中國人群高Hcy發(fā)生率高，以血漿Hcy16 mol/L為

13、判斷標準，南方為7%，北方為28%。以血漿Hcy10 mol/L為判斷標準，則南方為32%，北方為58%，平均45%。高血壓人群Hcy水平顯著高于正常人群。李建平等2研究中中國高血壓人群基線Hcy均值約為15 mol/L，如以血漿Hcy10 mol/L為標準，總體高Hcy發(fā)生率為75%，其中男性為91%，女性為63%，男性Hcy平均水平高于女性。1 Hao L, Ma J, Zhu J, et al. High prevalence of hyperhomocysteinemia in Chinese adults is associated with low folate, vitamin

14、B-12, and vitaminB-6 statusJ. J Nutr, 2007, 137(2):407-413. 2 李建平，霍勇，劉平，等.馬來酸依那普利葉酸片降壓、降同型半胱氨酸的療效和安全性J.北京大學學報(醫(yī)學版),2007,39:614-618.問題討論1-什么是H高血壓？世界衛(wèi)生組織CDC疾控分類目錄認問題討論1-H高血壓應該如何治療？ H型高血壓的治療方案：控制及管理血壓的同時，控制高同型半胱氨酸血癥，即是否有效降低Hcy。有薈萃分析結果顯示，每降低血漿同型半胱氨酸3 mol/L，即可降低冠心病風險11%，降低卒中風險19%3。 控制H型高血壓關鍵在于降低血壓并降低Hcy，

15、改善生活方式及積極藥物治療是關鍵。生活方式干預包括適當控制富含蛋氨酸蛋白飲食，補充富含葉酸、維生素B12的食物，例如：獼猴桃、菠菜、黃豆等。3 Homocvsteine Studies Collahoration. Homocysteine and risk of ischemic heart disease and stroke: a meta-analysisJ.J Am Med Assoc,2002.288:2015-2022.問題討論1-H高血壓應該如何治療？ H型高血壓的治問題討論2- H型高血壓葉酸片應該如何選擇？問題討論2- 問題討論2- H型高血壓葉酸片應該如何選擇？一項Met

16、a分析4涉及受試者2596人，分析了不同劑量的葉酸以及合用維生素B12和B6對血漿Hcy水平的影響。在以性別標化和治療前血漿葉酸濃度在12nmol/L和tHcy水平在12 mol/L的前提下，分析結果顯示，葉酸劑量為每日0.2mg，0.4mg，0.8mg，2.0mg和5.0mg時，Hcy濃度下降13%、20%、23%、23%和25%；同時加服維生素B12(400 g/d)可使Hcy進一步下降7%，而加服維生素B6似乎沒有明顯增強葉酸降低Hcy的作用。研究者認為，每日服用0.8mg葉酸可能會產(chǎn)生最好的降低Hcy的作用。Wald DS等5的一項隨機對照臨床研究同樣表明，0.2mg，0.4mg，0.

17、8mg，1.0mg/d葉酸劑量組中，0.8mg/d葉酸劑量具有最佳的降低Hcy療效。4 Homocysteine Lowering Trialists Collaboration. Dose-dependent effects of folic acid on blood concentrations of homocysteine: a meta-analysis of the randomized trialsJ. AmJ Clin Nutr, 2005, 82(4):806-812.5 Wald DS, Bishop L, Wald NJ, et al. Randomized trial

18、 of folic acid supplementation and serum homocysteine levelsJ. Arch Intern Med, 2001, 161(5):695-700.問題討論2- H型高血壓葉酸片應該如何選擇？一項Meta分析問題討論2- H型高血壓葉酸片應該如何選擇？有研究顯示6：與對照組對比（依那普利片），0.8mg葉酸組和5mg葉酸組Hcy濃度顯著降低(P值均0.05)。(3)經(jīng)12周治療后,三組收縮壓及舒張壓均較治療前顯著下降(P值均0.05)，0.8mg葉酸組和5mg葉酸組縮壓及舒張壓均顯著低于對照組(P值均0.05)；0.8mg葉酸組和5mg葉酸

19、組降壓總有效率均高于對照組(值i5均0.05)。(4)經(jīng)12周治療后，三組間的心腦血管事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義值=1.342, P0.05)。6 郭珊池.不同劑量葉酸聯(lián)合依那普利治療H型高血壓的療效觀察D. 中南大學湘雅二院.問題討論2- H型高血壓葉酸片應該如何選擇？有研究顯示6問題討論2- H型高血壓葉酸片應該如何選擇？孫寧玲等7比較了依那普利加葉酸( 自由聯(lián)合) 與依那普利葉酸片( 固定復方) 降低Hcy 療效的差異，發(fā)現(xiàn)固定復方案中葉酸高劑量組較自由聯(lián)合方案中葉酸高劑量組降低Hcy 相對有效率提高10%，降壓或降Hcy 相對有效率提高22%。在固定復方用藥方案中，葉酸高劑量組( 0.

20、 8 mg) 降壓或降Hcy 療效均高于葉酸低劑量組( 0.4 mg) ，呈現(xiàn)明顯的劑量反應關系。在全國6個研究中心480例病例研究中：依那普利葉酸片10 mg/0.8 mg和10 mg/0.4 mg兩組降血壓有效率(分別為65.1%和59.6%)均顯著高于依那普利組(45.8%),依那普利葉酸組片10mg/0.8 mg和10 mg/0.4 mg降低Hcy有效率(分別為33.6%和29.8%)顯著高于依那普利組(6.5%) 8 。7 孫寧玲，秦獻輝，李建平，等 依那普利葉酸片固定復方與依那普利和葉酸自由聯(lián)合在H 型高血壓人群中降低同型半胱氨酸的療效比較J.中國新藥雜志， 2009， 18( 1

21、7) : 1635-16408 李建平, 霍勇, 劉平, 等.馬來酸依那普利葉酸片降壓、降同型半胱氨酸的療效和安全性 J .北京大學學報(醫(yī)學版),2007, 39(6):614 -618.問題討論2- H型高血壓葉酸片應該如何選擇？孫寧玲等7比問題討論3-主動脈瓣狹窄患者的內科治療有哪些？問題討論3-問題討論3-主動脈瓣狹窄患者的內科治療有哪些？ 正常人主動脈瓣口面積為33.5cm2。射流速度3m/s，平均壓力階差4m/s，平均壓力階差40mmHg，瓣口面積小于1.0cm2為重度狹窄。 主動脈瓣狹窄時內科主要的治療是預防感染性心內膜炎。無癥狀者無需治療，應定期隨訪，輕度狹窄者每2年復查一次，體力活動不受限制；中度及重度狹窄者應避免劇烈體力活動，每6-12月復查一次。一旦出現(xiàn)癥狀，即需手術治