1、“ESC房顫管理指南2012”解讀承德市中心醫(yī)院 急診科 程瑞年房顫是最常見的心律失常之一。我國30歲至85歲居民中房顫患病率為0.77，其中80歲以上人群中患病率達(dá)30以上。一、卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)評估 權(quán)衡利弊評估卒中風(fēng)險(xiǎn) 首推CHA2DS2-VASc評分新指南強(qiáng)烈建議確定“真正卒中低?！狈款澔颊?，如年齡65歲、孤立性房顫和不需任何抗栓治療者。同時(shí)，因CHADS2為0分被劃分為卒中低危者每年卒中發(fā)生率1.5%，故CHADS2評分不能確定“真正卒中低危”房顫者。CHADS2評分若無禁忌證，所有CHADS2評分2分的房顫患者均應(yīng)進(jìn)行長期口服抗凝藥治療。若房顫患者CHADS2評分為1分，可應(yīng)用阿司匹林

2、（100mg-300mg, qd）治療，部分患者也可考慮應(yīng)用口服抗凝藥治療。CHADS2評分為0分時(shí)一般無需抗凝治療。CHA2DS2-VASc評分CHA2DS2-VASc進(jìn)一步拓展了CHADS2的功能，其作為非瓣膜性房顫患者發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)的評估方法，可確定危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)抗栓治療。許多證據(jù)顯示，CHA2DS2-VASc評分在確定“真正卒中低?！狈款澱吒袃?yōu)勢，甚至能更好地確定可能發(fā)生卒中和血栓栓塞者。同時(shí)CHA2DS2-VASc能評估“低危”房顫者消融后的卒中風(fēng)險(xiǎn)。評估出血風(fēng)險(xiǎn) 仍推薦HAS-BLED評分二、新型口服抗凝劑 前景看好利伐沙班利伐沙班的卒中和全身性栓塞發(fā)生率同華法林類似，利伐沙班在主

3、要出血和臨床相關(guān)主要出血事件發(fā)生率與華法林類似，但致命性出血顯著減少，而胃腸道出血和要求輸血的患者增加。尤其ROCKET-AF試驗(yàn)中入選的患者CHADS2評分較高，對于高危人群證據(jù)更充分。達(dá)比加群酯達(dá)比加群酯（150mg，bid）預(yù)防卒中和全身栓塞優(yōu)于華法林，達(dá)比加群酯（110mg，bid）與華法林相似，兩種劑量主要出血事件（包括出血性卒中和顱內(nèi)出血）均少于華法林，但達(dá)比加群酯150mg所致胃腸道出血顯著增加。歐洲藥品管理局批準(zhǔn)達(dá)比加群酯適應(yīng)證是：卒中病史、短暫性腦缺血發(fā)作、全身栓塞、左室射血分?jǐn)?shù)（LEVF）40%、癥狀性心衰和年齡75歲；年齡65歲合并以下一種疾病，包括糖尿病、冠脈疾病或高血

4、壓。阿哌沙班AVERROES試驗(yàn)平均隨訪1.1年，因阿哌沙班的卒中或全身栓塞發(fā)生率叫阿司匹林顯著減少55%，故AVERROES試驗(yàn)提前終止，兩者主要出血或顱內(nèi)出血無顯著不同。需要強(qiáng)調(diào)，禁忌使用劑量調(diào)整維生素K拮抗劑者可選擇達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等（, B）。 新型口服抗凝藥物（NOAC）較維生素K拮抗劑有更好的效用、安全性和方便性。因此，對于大多數(shù)房顫者來說，建議OAC治療時(shí)，應(yīng)考慮其中一種NOAC（直接凝血酶抑制劑或口服Xa因子抑制劑）替代維生素K拮抗劑。三、左心耳封堵術(shù)證據(jù)不足盡管臨床應(yīng)用數(shù)十年，但無明確證據(jù)顯示，房顫患者行左心耳切除或封堵術(shù)可減少卒中風(fēng)險(xiǎn)。甚至有研究顯示，不是所有

5、的房顫卒中是心源性栓塞或房顫引起，且左心耳也許不是唯一左房內(nèi)潛在血栓生成的區(qū)域。這提示，房顫患者在左心耳切除或封堵術(shù)后也需抗栓治療。四、口服抗心律失常藥物應(yīng)用新規(guī)傾向長期治療房顫抗心律失常藥物治療一般為長期治療。近期Flec-SL試驗(yàn)顯示，短期治療（心臟復(fù)律后口服4周抗心律失常藥物）較長期治療（心臟復(fù)律后口服6個(gè)月抗心律失常藥物）有輕微的劣勢，但是仍然有抗心律失常作用，其效用是長期治療的80%。另一研究比較間斷胺碘酮治療和連續(xù)胺碘酮治療，前者抗心律失常療效明顯弱于后者，可能是因?yàn)榘返馔胨テ谳^長而不合適短期治療。因此，證據(jù)提示心臟復(fù)律后短期抗心律失常藥物治療不應(yīng)作為常規(guī)治療，且胺碘酮不能作為短

6、期治療藥物，但是可用于藥物所致不良事件高發(fā)的患者或房顫復(fù)發(fā)不頻繁的患者?？隙Q奈達(dá)隆生存獲益決奈達(dá)隆在維持竇律上較安慰劑更有效，但劣于胺碘酮。在心血管事件、卒中事件發(fā)生率，兩大試驗(yàn)ATHENA和PALLAS結(jié)果自相矛盾，前者上述事件顯著降低而后者顯著升高。可能原因?yàn)镻ALLAS試驗(yàn)患者心血管病更重、永久性房顫病例更多和收集終點(diǎn)病例較少有關(guān)。關(guān)于決奈達(dá)隆減少死亡率上兩大試驗(yàn)結(jié)論一致。PALLAS試驗(yàn)顯示，永久性房顫者不能應(yīng)用決奈達(dá)隆，尤其是有顯著心血管病高危者，但仍然用于心臟復(fù)律后的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫。近期歐洲藥品管理局在決奈達(dá)隆更新中指出，其禁忌證是血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心衰病史或左室功能障礙。你

7、建議決奈達(dá)隆與地高辛合用（猝死發(fā)生率升高）；少數(shù)患者出現(xiàn)嚴(yán)重肝毒性，應(yīng)監(jiān)測肝功能；決奈達(dá)隆增加了達(dá)比加群酯的血藥濃度，應(yīng)避免二者合用。主要建議 除非適宜的心率控制藥物無效，否則抗心律失常藥物不用于永久性房顫的心率控制； 決奈達(dá)隆維持陣發(fā)性或持續(xù)性房顫者的竇律是合適的； 決奈達(dá)隆不適用于中重度心衰者，且若輕度心衰者有其他適宜選擇，則避免應(yīng)用決奈達(dá)隆。五、房顫導(dǎo)管消融推薦 不斷升級新證據(jù)不斷新近MANTRA-PAF試驗(yàn)和RAAFT試驗(yàn)均進(jìn)一步支持2010年ESC指南建議：無器質(zhì)性心臟病、CHA2DS2-VASc評分低且為陣發(fā)性房顫者，導(dǎo)管消融作為房顫節(jié)律控制的一線治療是合理的。導(dǎo)管消融在維持竇律方面較抗心律失常藥物治療更有效，但長期隨訪房顫復(fù)發(fā)率較顯著。幾個(gè)近期報(bào)告顯示房顫復(fù)發(fā)很常見，甚至在有經(jīng)驗(yàn)的治療中心進(jìn)行導(dǎo)管消融的“孤立性房顫”或“接近孤立性房顫”的患者復(fù)發(fā)也很常見。幾個(gè)研究證實(shí)不同消融技術(shù)所致靜息腦損傷發(fā)生率顯著不同（4%35%），原因尚不明確。單中心數(shù)據(jù)還提示，卒中低危的男性患者發(fā)生上述并發(fā)癥的幾率較高齡、女性、卒中高危的患者低。主要建議 建議導(dǎo)管消融作為癥狀性反復(fù)的陣發(fā)性房顫除抗心律失常藥物治療的另一選擇，手術(shù)應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)