1、高血壓腦出血外科治療禹城市中醫(yī)醫(yī)院1高血壓腦出血外科治療禹城市中醫(yī)醫(yī)院1高血壓性腦出血發(fā)病率：占在腦血管疾病中1/3死亡率：占腦血管疾病的首位2高血壓性腦出血發(fā)病率：占在腦血管疾病中1/3死亡率：占腦血管死亡率：血腫量大于80ml，100%死亡血腫量在50-60ml者，死亡率為78-90%伴有腦室內出血者，死亡率為45-76%3死亡率：血腫量大于80ml，100%死亡血腫量在50-60m高血壓性腦出血的四級分級法1981年中華醫(yī)學會腦血管專題學術會議擬定級神志清楚至昏睡，不完全偏癱級淺昏迷至中度昏迷，完全性偏癱級中度昏迷，完全性偏癱，病灶側瞳孔散大級深昏迷，完全性偏癱或去大腦強直，雙側瞳孔散大

2、，有明顯的生命體征改變4高血壓性腦出血的四級分級法1981年中華醫(yī)學會腦血管專題學術出血多發(fā)生在以下五個部位：基底節(jié)的殼核出血最多，約占55%大腦半球皮層下出血約占15%丘腦出血占10%腦干出血占10%小腦出血占10%5出血多發(fā)生在以下五個部位：基底節(jié)的殼核出血最多，約占55%大高血壓腦出血的治療內科治療外科治療6高血壓腦出血的治療內科治療6Juvela手術和非手術的前瞻性研究僅在GCS為7-10分的病人中手術組的結果明顯優(yōu)于非手術組。7Juvela手術和非手術的前瞻性研究僅在GCS為7-10分的王忠誠神經外科學p8668王忠誠神經外科學p8668王忠誠神經外科學9王忠誠神經外科學9 手術適應

3、征1.根據臨床表現2.根據血腫部位10 手術適應征1.根據臨床表現2.根據血腫部位101.根據臨床表現：1)發(fā)病后病人呈嗜睡狀態(tài)，臨床狀況為級者2)臨床狀況為級者，或已發(fā)生顳葉鉤回疝的病人，應爭取超早期清除血腫。3)病情緩慢進展，或內科治療過程中病情繼續(xù)加重，應爭取在腦組織未遭受不可逆的損害前清除血腫。4)年齡在65歲以下，無嚴重的心、肺、肝、腎功能不全。5)手術后病情一度好轉，待經過一段時間后癥狀又逐漸加重，CT掃描確定血腫復發(fā)者，應再次手術。111.根據臨床表現：1)發(fā)病后病人呈嗜睡狀態(tài)，臨床狀況為級者2.根據血腫部位：1)殼核和皮層下出血 血腫量30ml，伴有中線移位。2)丘腦出血，血腫

4、量在10ml以上。3)小腦出血，血腫量10ml。4)腦干出血，血腫量5ml,血腫接近腦干表面。5)腦室內出血，充滿整個腦室系統(tǒng)3/4以上，形成阻塞性腦積水。122.根據血腫部位：1)殼核和皮層下出血121)病情垂危、年齡超過70歲的深昏迷病人不宜手術。2)臨床狀況級，腦疝晚期，雙側瞳孔已散大，不宜手術。3)全身情況極差，有高熱、呼吸道不暢等嚴重肺部并發(fā)癥，或有嚴重的冠心病、供血不足，以及腎功能衰竭，或多臟器功能損害者不宜手術。4)嚴重高血壓應在基本控制血壓后再進行手術。5)腦出血量小，病人情況良好，保守治療可以治愈者。 手術禁忌證131)病情垂危、年齡超過70歲的深昏迷病人不宜手術。 手術禁最

5、佳手術時間?及時解除血腫對腦組織的壓迫，而且能減少血腫周圍組織的水腫和壞死，使神經功能的最大限度恢復。早期手術 (即在出血1-5天手術)此時手術效果較好。因為出血天內植物神經中樞功能紊亂，生命體征多不穩(wěn)定；而出血數天后，血腫和腦水腫造成的顱內壓增高逐漸明顯，都不利于手術。此時，植物神經功能紊亂、腦水腫多已消退，血腫與腦組織分界清楚，手術比較容易，再出血的機會也減少。晚期手術 (即在出血1-2周后)超早期手術 (即在出血24小時內手術)14最佳手術時間?及時解除血腫對腦組織的壓迫，而且能減少血腫周圍手術入路和方法骨瓣開顱血腫清除術 小骨窗開顱血腫清除術 立體定向引導下血腫清除或引流術錐顱引流術（

6、碎吸術）神經內鏡輔助血腫清除術 15手術入路和方法骨瓣開顱血腫清除術 15手術術式選擇：最短路徑，最佳暴露。 根據病情 、血腫大小。根據術者經驗選擇熟悉的入路。（經側裂、顳上回）根據醫(yī)院硬件條件選擇。個體化（視角、血腫形態(tài)）16手術術式選擇：16根據血腫的部位分述一. 殼核血腫二. 丘腦血腫三. 腦皮質下血腫四. 小腦內血腫五. 腦干血腫六. 腦室內血腫 17根據血腫的部位分述一. 殼核血腫 17一殼核血腫(基底節(jié)外側型血腫)18一殼核血腫(基底節(jié)外側型血腫)18屏狀核殼核尾狀核頭尾狀核尾丘腦蒼白球豆狀核紋狀體19屏狀核殼核尾狀核頭尾狀核尾丘腦蒼白球豆狀核紋狀體192020該區(qū)是高血壓腦出血最

7、常見的部位殼核出血多呈垂直方向發(fā)展血腫增大過程中首先累及殼核、錐體束、尾狀核頭所構成的三角區(qū) 當此部位破壞后血腫即穿入側腦室21該區(qū)是高血壓腦出血最常見的部位殼核出血多呈垂直方向發(fā)展當此部殼核出血向外側擴展者可波及外囊、屏狀核和島葉病人意識障礙較輕，可無明顯偏癱。出血向內側擴展者可產生不同程度的偏癱、偏盲、偏身感覺障礙和向病側的同向凝視等癥狀。22殼核出血向外側擴展者出血向內側擴展者2223232424開顱血腫清除術頭皮切口25開顱血腫清除術頭皮切口25【手術技巧】經外側裂入路 經顳葉入路26【手術技巧】經外側裂入路 經顳葉入路2627272828又稱基底節(jié)內側型血腫二丘腦血腫29又稱基底節(jié)內

8、側型血腫二丘腦血腫29丘腦血腫丘腦的前部丘腦的后內側丘腦的后外側部分丘腦的供血來源主要是丘腦穿動脈后交通動脈前丘腦穿動脈大腦后動脈近側段內側中央支，通過后穿質供應后(丘腦穿動脈)大腦后動脈的外側中央支(丘腦膝狀體動脈)30丘腦血腫丘腦的供血來源主要是丘腦穿動脈后交通動脈前丘腦穿動Kitamura(1980)根據CT表現把丘腦出血分為下列四型：丘腦型丘腦內囊型丘腦底部中腦型腦室型血腫局限于丘腦外或內側核群或以它們中心略擴大呈小卵圓型。血腫由丘腦向外擴大累及內囊。血腫由丘腦向內下方擴大，累及丘腦底部和中腦。血腫累及丘腦鄰近結構，破入側腦室和三腦室。31Kitamura(1980)根據CT表現把丘腦

9、出血分為下列四意識障礙較輕，臨床上可出現丘腦定位癥狀高熱、昏迷、完全性偏癱小量,局限丘腦出血丘腦內側眼部癥狀:眼球垂直運動障礙，瞳孔縮小及對光反應遲鈍，眼球聚合不能等丘腦外側感覺障礙丘腦大量出血32意識障礙較輕，臨床上可出現丘腦定位癥狀高熱、昏迷、完全性偏癱 由于丘腦出血的外科治療效果不佳，手術指征應從嚴掌握!手術結果:33 由于丘腦出血的外科治療效果不佳，手術指征應從嚴掌握!手【手術技巧】經額葉皮質經頂葉皮質進入側腦室的入路根據血腫位于丘腦的前部或后部的不同分別采用34【手術技巧】根據血腫位于丘腦的前部或后部的不同分別采用34丘腦出血35丘腦出血35三腦皮質下血腫36三腦皮質下血腫36三腦皮

10、質下血腫各個腦葉均可發(fā)生，多見于頂葉和顳葉。腦白質內的小血管破裂基底節(jié)出血擴展而來大腦皮層下白質內的出血37三腦皮質下血腫各個腦葉均可發(fā)生，多見于頂葉和顳葉。腦白質內38383939【手術技巧】以腦葉出血部位為中心作馬蹄型切口40【手術技巧】以腦葉出血部位為中心作馬蹄型切口404141手術結果:其中血腫量80ml者，都死亡40-80ml者Radberg報告腦葉出血病人：手術組30%，非手術組70%。死亡率:非手術組都死亡手術組均存活*兩組的生存質量無明顯差異42手術結果:其中血腫量30ml者，均能存活Radberg報告四小腦內血腫43四小腦內血腫43小腦內血腫小腦上動脈的分支齒狀核動脈破裂所致

11、原發(fā)性小腦出血中約2/3為高血壓動脈硬化引起因后顱窩容積小，鄰近腦干，死亡率較高。小腦出血的量一般在10-30ml之間44小腦內血腫小腦上動脈的分支齒狀核動脈破裂所致原發(fā)性小腦出血中Sano根據血腫大小把小腦出血分為下列三型: (1980)小型血腫的最大直徑 等于或小于2cm中型血腫的最大直徑 為2-3cm大型血腫的最大直徑 大于3cm。45Sano根據血腫大小把小腦出血分為下列三型: (1980)4小腦出血46小腦出血46Little證明血腫橫徑3cm是個界限，大于此界限，全部有腦積水，多數有腦室內出血，意識逐漸惡化，應及時手術。由于小腦出血的外科治療效果很好，應根據手術指征及時手術清除血腫

12、!47Little證明血腫橫徑3cm是個界限，大于此界限，全部有腦【手術技巧】枕下旁正中垂直切口枕下部正中切口48【手術技巧】枕下旁正中垂直切口48發(fā)生于橋腦較多，位于中央部分，血腫直徑1-3cm。橋腦動脈從基底動脈垂直分出，易發(fā)生微型動脈瘤，在血壓波動時發(fā)生出血。五腦干血腫橋腦49發(fā)生于橋腦較多，位于中央部分，血腫直徑1-3cm。橋腦動脈從中腦出血多由基底節(jié)或橋腦出血延伸而來延髓出血更少見，多由于橋腦出血的擴展中腦延髓50中腦出血多由基底節(jié)或橋腦出血延伸而來延髓出血更少見，多由于橋橋腦出血51橋腦出血51Sano(1980)根據血腫大小把腦干出血分為下列三型。小型血腫中型血腫大型血腫占據幾乎

13、整個橋腦，也累及小腦。最大直徑大于1cm，即不超過橋腦橫斷面的1/3。最大直徑小于1cm，即不超過橋腦橫斷面的1/452Sano(1980)根據血腫大小把腦干出血分為下列三型。小按腦干血腫的不同部位，可采用不同的入路和方法。清除中腦血腫采用經顳下入路清除橋腦內血腫采用經巖骨入路清除第四腦室底血腫【手術技巧】（即菱形窩附近的橋腦延髓）采用經枕下第四腦室入路。53按腦干血腫的不同部位，可采用不同的入路和方法。清除中腦血腫經開顱或立體定向手術治療成功成功的例數很少手術結果:54經開顱或立體定向手術治療成功成功的例數很少手術結果:54六腦室內血腫55六腦室內血腫55血液穿破腦室壁進入腦室系統(tǒng)很少見原發(fā)

14、于腦室內的出血多因腦室壁微小血管畸形破裂或脈絡叢破裂出血所致腦室出血繼發(fā)于腦室附近的出血97%56血液穿破腦室壁進入腦室系統(tǒng)很少見原發(fā)于腦室內的出血多因腦室腦室內出血57腦室內出血57腦室出血繼發(fā)于腦室附近的出血58腦室出血繼發(fā)于腦室附近的出血58血液進入腦室的途徑為：殼核出血經尾狀核頭部和內囊的脆弱的三角區(qū)或經丘腦破入丘腦內側型血腫破入小腦或橋腦出血側腦室第三腦室第四腦室59血液進入腦室的途徑為：殼核出血經尾狀核頭部和內囊的脆弱的三角【手術技巧】腦室內注射尿激酶腦室穿刺引流60【手術技巧】腦室內注射尿激酶腦室穿刺引流60腦室外引流術簡單易行，安全有效，可在床邊進行，主要適用于腦室內血腫，對出

15、血影響腦脊液循環(huán)出現急性梗阻性腦積水時，外引流術也可以用來緩解顱內壓，亦可作為開顱清除血腫前的應急措施以緩解癥狀。61腦室外引流術簡單易行，安全有效，可在床邊進行，主要適用于腦室62626363 手術治療腦室內血腫的死亡率已降至30%左右。手術結果:64 手術治療腦室內血腫的死亡率已降至30%左右。手術結果典型患者病情診療過程65典型患者病情診療過程65發(fā)病1小時，神志模糊，瞳孔大小正常。66發(fā)病1小時，神志模糊，瞳孔大小正常。66入院半小時，右側瞳孔散大，淺昏迷狀態(tài)，病理征陽性。67入院半小時，右側瞳孔散大，淺昏迷狀態(tài)，病理征陽性。67切口設計68切口設計68術后8小時余，昏迷，右側瞳孔仍中

16、等散大，光反射消失。69術后8小時余，昏迷，右側瞳孔仍中等散大，光反射消失。69術后48小時，患者神志模糊，瞳孔正常。70術后48小時，患者神志模糊，瞳孔正常。70術后1周，生命體征平穩(wěn)，瞳孔正常，左側肢體癱，巴氏征陽性。71術后1周，生命體征平穩(wěn)，瞳孔正常，左側肢體癱，巴氏征陽性。7術后2周，神志清晰，生命體征平穩(wěn)，左側肢體肌力0級。72術后2周，神志清晰，生命體征平穩(wěn)，左側肢體肌力0級。72并發(fā)癥1.顱內感染：患者開顱手術2次，術后留置引流管3根，持續(xù)中度發(fā)熱，考慮為血性腦脊液刺激體溫調節(jié)中樞所致，但一直擔心顱內感染的發(fā)生，期間行腦脊液化驗3次，結果正常。2.腦積水：腦室引流管共留置16天

17、，期間反復給予間斷夾管、抬高引流瓶等措施。73并發(fā)癥1.顱內感染：患者開顱手術2次，術后留置引流管3根，持END74END74規(guī)范化護理查房75規(guī)范化護理查房75護理查房 通過病案的討論、學習等形式，來提高護理人員業(yè)務水平及護理質量，其內容包括護理措施的落實情況、?？萍膊∽o理內容、心理護理、技術操作、護理制度的落實等。 76護理查房 通過病案的討論、學習等形式，來提高護理人員業(yè)務護理查房目的與意義通過案例學習，促進護士的學習積極性，提高教學質量解決臨床護理工作中的實際問題評價護理措施的落實與效果，確保護理工作質量、護理安全提高護理實習生及帶教老師的綜合素質77護理查房目的與意義通過案例學習，促

18、進護士的學習積極性，提高教護理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實習生、物品等體現以病人為中心遵守保護性醫(yī)療制度注重護理查房的實效性實習查房注重指導老師的 自身素質78護理查房的基本要求要有目的性78我院護理查房的幾種常用方式護理教學查房護理疑難病例查房危重病人查房新技術查房實習教學查房79我院護理查房的幾種常用方式護理教學查房護理疑難病例查房危重病按護理能級分類 護理處（科護士長）主持查房病例選擇：目前護理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術等特殊病例目標：1.檢查病人護理措施的落 實與效果2.對存在問題提出改進措施3.解決病人的實際問題4.提高

19、科室護理工作質量80按護理能級分類 護理處（科護士長）主持查房80按護理能級分類護士長主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術病人、 新技術開展項目等目標： 1.掌握病人的護理要點、重點、難點 2.解決病人實際問題 3.提高護士業(yè)務能力及科室護理質量81按護理能級分類護士長主持查房：81按護理能級分類帶教老師（高級責任護士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標：1.提高帶教老師（高級責任護士） 的業(yè)務能力2.掌握基礎與專科護理知識、 護理操作技能3.解決病人實際問題 4.完成教學大綱要求82按護理能級分類帶教老師（高級責任護士）主持查房:82護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導討

20、論、教學評價、總結83護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導討論、教學護理查房的實施 查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、快速手消毒液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求科內護士參加84護理查房的實施 查房準備與要求：84護理查房的實施查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由主查人說明本次查房的目的，責任護士匯報，然后由責任組長補充病例匯報重點：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護理診斷及依據，采取的護理措施85護理查房的實施查房實施程序：85護

21、理查房的實施 進出病房順序責任護士護士長中級責任護士高級責任護士初級責任護士實習護士86護理查房的實施 進出病房順序責任護士護士長中級責任護士護理查房的實施查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）病人右側：主查人病人左側：責任護士-責任組長-護士長（護理處人員）-護師-護士-實習護士87護理查房的實施查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）護理查房的實施1、護理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結合目標，有重點）2、高級責任護士指導：應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現場指導、操作示教等88護理查房的實施88護理查房的實施 討論（在辦公室進行）1、責任護士：根據評估資料

22、對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、主持者：小結、答疑、評價、總結等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。89護理查房的實施 討論（在辦公室進行）89護理教學查房的形式根據教學查房的內容分1、以病人為中心的護理程序查房：方式：以護理程序為框架進行分析、討論及補充。 以解決患者實際問題的能力。90護理教學查房的形式90護理教學查房的形式2、以護理技術為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：呼吸機的使用、PICC置管及維護。 重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。91護理教學查房的形式2、以護理技術為中心的操作性查房：91護理教學查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：方式：講解疾病知識作為教學查房內容， 如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進展、護理。目的：提高護士的疾病理論知識。92護理教學查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：92護理疑難病例討論的形式現有臨床案例為主，患者在院目的：通過討論、解決 病人目前存在的 疑難護理問題93護理疑難病例討論的形式現有臨床案例為主，患者在院93護理疑難病例討論的形式經驗性討論，患者出院或死亡目的：通過護理過的病案，總結經驗，為以后類似病例提供護理指導