1、風濕性疾病的診治思路風濕性疾病的內(nèi) 容風濕性疾病的概念風濕性疾病的特點診斷思路治療策略內(nèi) 容風濕性疾病的概念RheumatismRheuma風濕 痹癥Rheumatic disease風濕性疾病Collagen Vascular Disease膠原血管病Connective tissue disease 結(jié)締組織病Auto-immune disease自身免疫病RheumatismRheuma風濕 痹癥什么是風濕性疾病 骨內(nèi)科:是一組以內(nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括彌漫性結(jié)締組織病及各種病因引起的關節(jié)和關節(jié)周圍軟組織（肌、肌腱、韌帶等）的疾病。什么是風濕性疾病 骨內(nèi)科:是一組以內(nèi)科治療

2、為主的肌肉骨骼系彌漫性結(jié)締組織病與脊柱炎相關的關節(jié)炎骨關節(jié)炎（骨關節(jié)病，退行性關節(jié)?。└腥舅嘛L濕綜合征伴有風濕疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病腫瘤神經(jīng)血管疾病骨及軟骨疾病關節(jié)外疾病其它有關節(jié)表現(xiàn)的疾病十大類疾病 研究范圍廣彌漫性結(jié)締組織病十大類疾病 感染淋球菌性關節(jié)炎，萊姆病等代謝痛風等內(nèi)分泌肢端肥大，甲旁亢遺傳性粘多糖病等退行性骨關節(jié)病腫瘤多發(fā)性骨髓瘤等環(huán)境大骨節(jié)病等自身免疫RA，SLE，SSc，SS等神經(jīng)功能性纖維肌痛癥等其它血友病，原發(fā)性淀粉樣變等十大病因 研究范圍廣感染淋球菌性關節(jié)炎，萊姆病等代謝痛風等內(nèi)分泌肢端肥病情復雜NP-SLE分類中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)受累彌漫性CNS損害器質(zhì)性腦病綜

3、合癥精神病局灶性CNS表現(xiàn)腦血管意外顱神經(jīng)病癲癇運動障礙 舞蹈癥 手足徐動癥橫貫性脊髓病 其他頭痛無菌性腦膜炎 周圍神經(jīng)系統(tǒng)受累 格林-巴例綜合癥 自主神經(jīng)障礙 單神經(jīng)病變(單/多支) 重癥肌無力 顱神經(jīng)病變 神經(jīng)叢病 多神經(jīng)病變 各種肌病、感染、藥物中毒和過敏Arthritis & Rheum 1999; 599-608病情復雜NP-SLE分類中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)受累 周圍神關節(jié)炎-嚴重影響生活質(zhì)量的事件 1/ 5 曾患過關節(jié)炎 72% 的關節(jié)炎病人可以辦殘疾證 20% 的門診病人是和關節(jié)炎相關的 25%對治療不滿意Arthritis Care Report February, 2002關

4、節(jié)炎-嚴重影響生活質(zhì)量的事件 1/ 5 曾患過關節(jié)0.32%；0.110.26%0.07%40歲以上1020%，60歲以上75%其他風濕病人哪去了？0.32%；0.110.26%0.07%40歲以上102強直性脊柱炎及感染相關的風濕病RA和其它滑膜病變?yōu)橹鞯募膊〗Y(jié)締組織病代謝異常和退行性病變局部疼痛狹義風濕病強直性脊柱炎及感染相關的風濕病狹義風濕病考察名醫(yī)的結(jié)論不是風濕醫(yī)生但是會看風濕病提高班和普及班考察名醫(yī)的結(jié)論不是風濕醫(yī)生但是會看風濕病風濕性疾病的共同特點免疫相關炎癥反應 血管病變風濕性疾病的共同特點免疫相關炎癥反應發(fā)熱,疲乏,消瘦，關節(jié)肌肉痛等非特異征白細胞、血小板升高、貧血血沉快，C反

5、應蛋白高、鐵蛋白高、補體高等局部組織病理 關節(jié)炎、腎炎 肺炎等，炎癥細胞、炎癥因子侵潤尿是腎臟病的一面鏡子， 血沉是風濕病的一面鏡子炎癥反應發(fā)熱,疲乏,消瘦，關節(jié)肌肉痛等非特異征尿是腎臟病的一動脈炎血 管 病 變動脈炎血 管 病 變風濕病和免疫風濕科免疫科風濕免疫科臨床免疫科臨床免疫風濕科風濕病和免疫風濕科自身免疫病的分類自身免疫病的分類+ + + (100%)Initially given in subacute rheumatic diseases多次打擊學說：1，遺傳基因的強度，2，環(huán)境因素影響的力度和頻次，3，免疫自穩(wěn)、藥物等作用的介入診斷不及時、治療不充分：對非自己專業(yè)疾病容易忽視R

6、A，SLE，SSc，SS等-控制炎癥系統(tǒng)性表現(xiàn) 單系統(tǒng)疾病無法解釋+ + (50% to100%)自身抗體測定 -風濕病醫(yī)師的法寶Small vessel vasculopathy and fibrosisConnective tissue disease 結(jié)締組織病2002 adalimumab(4) 治療滿18 個月以上的患者,繼續(xù)治療應個體化。+ + + (almost 100%)沒有標志性損害怎么辦？一項來自美國2002年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在5277歲的女性患者中，有10.ANCA-IIF、PR3 MPONON GENOMICRheuma風濕 痹癥72歲女性，雙膝關節(jié)痛10余年，雙手指關

7、節(jié)腫痛8個月。狼瘡腎炎的尿液分析GLOMERULAR INJURYTUBULO-INTERSTITIALINJURY NONSPEEIFICSEDIMENT1,RED CELLS2,RED CELL CASTS3,PROTINURIA4,LIPIDURIA1,EPITHELIAL CELLS & CAST2,PUS CAST3,GRANULAR CASTS4,WAXY CASTS ARTERIOLARINJURYURINEURINEURINEBLOOD萬花筒樣改變 + + + (100%)狼瘡腎炎的尿液分析GLOMERULA繼續(xù)治療還是轉(zhuǎn)科經(jīng)常思考的問題 規(guī)避責任的法寶 總能找到二傳手是我的病

8、還是你的病 風濕病屬于所有的專業(yè)，但最終是風濕專業(yè)，風濕醫(yī)生應做到不爭病人、不怕收拾爛攤子，法寶：侯床轉(zhuǎn)科繼續(xù)治療還是轉(zhuǎn)科經(jīng)常思考的問題 法寶：侯床轉(zhuǎn)科自身免疫的臨床線索高球蛋白血癥球蛋白升高免疫復合物病 循環(huán)免疫復合物 小血管炎各種自身抗體自身免疫的臨床線索高球蛋白血癥自身抗體測定 -風濕病醫(yī)師的法寶提示及確立診斷預后評估與活動性判斷自身抗體測定 -風濕病醫(yī)師的法寶提示及確風濕免疫性疾病相關自身抗體# 抗核抗體譜 ANA -IIF 、抗dsDNA抗體、抗ENA抗體# 抗磷脂抗體譜 抗心磷脂抗體、抗2GP1抗體# 抗中性粒細胞胞漿抗體譜 ANCA-IIF、PR3 MPO# RA早期診斷相關抗體

9、 RF 、 AKA、抗CCP抗體、RA33風濕免疫性疾病相關自身抗體# 抗核抗體譜何時考慮病人得了風濕病骨內(nèi)科 肌肉關節(jié)疼痛炎癥性疾病 炎癥反應系統(tǒng)性表現(xiàn) 單系統(tǒng)疾病無法解釋自身免疫病 自身抗體產(chǎn)生何時考慮病人得了風濕病骨內(nèi)科 肌肉關節(jié)疼痛結(jié)締組織病 狹義的風濕病 就是系統(tǒng)性自身免疫性炎癥性疾病最復雜的自身免疫病結(jié)締組織病 Hallmark- Special TargetSpondyloarthritis sacroiliitis, enthesitisRheumatoid arthritis errosive synovitisSystemic sclerosisSmall vessel v

10、asculopathy and fibrosisSjgrens syndrome lymphocytic destruction of exocrine glands如何區(qū)分不同風濕病不同風濕病有其特殊的靶點,構(gòu)成該風濕病的標志Hallmark- Special Target如何伸出手的風濕病Hallmark- Special Target伸出手的風濕病Hallmark- Special T風濕性疾病的診治思路年會課件標準課件4,WAXY CASTS尿是腎臟病的一面鏡子，是否監(jiān)測病人血糖和血壓And activity of the disease should be assessed regu

11、larlylow diagnosis疾病尚不能明確分類、雖明確診斷但出現(xiàn)指南不能涵蓋情況怎么辦？Arthritis & Rheum 1999; 599-608既往治療效果及副作用的評價滑膜炎綜合征(RS3PE)不可逆性病變(硬化 纖維化 骨化)2002 adalimumab血常規(guī)檢查WBC、Hb及Plt均下降，尿常規(guī)蛋白+，可見顆粒管型。+ + (+) (almost 100%)25 mg/ kg ,口服8 周;40歲以上1020%，60歲以上75%未明確診斷甚至未命名疾病Arthritis Care Report February, 2002伴有風濕疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病強直性脊柱炎及感染

12、相關的風濕病血常規(guī)檢查WBC、Hb及Plt均下降，尿常規(guī)蛋白+，可見顆粒管型。4,WAXY CASTS風濕性疾病的診治思路年會課件標準課件風濕性疾病的診治思路年會課件標準課件風濕性疾病的診治思路年會課件標準課件風濕性疾病的診治思路年會課件標準課件滑膜炎綜合征(RS3PE)滑膜炎綜合征(RS3PE)風濕性疾病的診治思路年會課件標準課件風濕性疾病的診治思路年會課件標準課件風濕性疾病的診治思路年會課件標準課件風濕性疾病的診治思路年會課件標準課件多次打擊學說：1，遺傳基因的強度，2，環(huán)境因素影響的力度和頻次，3，免疫自穩(wěn)、藥物等作用的介入Initially given in pimary chroni

13、c rheumatic diseasesADVERSE EFFECTS學會以下兩種疾病狀態(tài)的診治系統(tǒng)性自身免疫性炎癥性疾病7%的患者每周至少有1天接受這種治療2多次打擊學說：1，遺傳基因的強度，2，環(huán)境因素影響的力度和頻次，3，免疫自穩(wěn)、藥物等作用的介入疾病尚不能明確分類、雖明確診斷但出現(xiàn)指南不能涵蓋情況怎么辦？RA，SLE，SSc，SS等25 mg/ kg 隔天1 次口服。2,RED CELL CASTSInitially given in pimary chronic rheumatic diseases4,WAXY CASTSParticularly severe and/or pote

14、ntially life-threatening尿是腎臟病的一面鏡子，2個月前出現(xiàn)交替性雙足跟痛。NON GENOMIC7%的患者每周至少有1天接受這種治療21998 etanerceptPulse therapy多次打擊學說：1，遺傳基因的強度，2，環(huán)境因素影響的力度和頻結(jié)締組織病的診斷思路是不是風濕??？ 排除其他原因是哪種風濕病？ 具有何種風濕病的標識 該標志性損害是不是免疫性的結(jié)締組織病的診斷思路是不是風濕病？沒有標志性損害怎么辦？ 有無炎癥？有無關節(jié)肌肉表現(xiàn)？有否免疫證據(jù)？是不是多系統(tǒng)表現(xiàn)？非感染非腫瘤乏免疫炎癥性疾病 成人斯蒂爾病、風濕性多肌痛可能尚未命名:如IgG4綜合征的發(fā)現(xiàn)非典

15、型風濕性疾病還是非風濕性疾病沒有標志性損害怎么辦？ 有無炎癥？有無關節(jié)肌肉表現(xiàn)？有否治療方法風濕性疾病是一組系統(tǒng)性自身免疫性炎癥疾病 解除原因 -抑制免疫可逆性病變(炎癥) -控制炎癥不可逆性病變(硬化 纖維化 骨化) -維持功能改善患者生活質(zhì)量治療方法風濕性疾病是一組系統(tǒng)性自身免疫性炎癥疾病 風濕性疾病治療藥物控制炎癥抑制免疫非甾體抗炎藥糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑風濕性疾病治療藥物控制炎癥抑制免疫非甾體抗炎藥糖皮質(zhì)激素免疫一項來自美國2002年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在5277歲的女性患者中，有10.8%的患者每周6-7天都在接受NSAIDs進行鎮(zhèn)痛、抗炎治療，還有26.7%的患者每周至少有1天接受這種治

16、療2NSAIDs：不同化學結(jié)構(gòu)，具有相同功能對乙酰氨基酚NSAIDs鎮(zhèn)痛退熱鎮(zhèn)痛+退熱+抗炎鎮(zhèn)痛阿片類藥物臨床常用鎮(zhèn)痛藥1孫燕等，麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓教材,2004:28-29Recommendations for Use of Selective and Nonselective Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: An American College of Rheumatology White Paper. 2008:1058-1073ACR2008白皮書一項來自美國2002年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在5277歲的女性患免疫抑制劑甲氨蝶呤環(huán)磷酰胺

17、其他非免疫抑制改善病情藥、新藥這就是我們常講的“two TX”，掌握好了這two TX，就掌握了風濕免疫科緩解病情藥物的主流。 免疫抑制劑甲氨蝶呤環(huán)磷酰胺其他非免疫抑制改善病情藥、新藥predDOSAGE(mg)CLINICAL APPLICATIONGENOMIC ACTIONS (RECEPTOR SATURATION)NON GENOMIC ADVERSE EFFECTSLow dose7.5Maintenance therapy + (50% to100acute and/or potentially life-threatening + + + (almost 100%)+ +Can

18、not be administered for long-term therapy because of dramatic side effectsPulse therapy 250 Particularly severe and/or potentially life-threatening+ + + (100%)+ + + High proportion of cases with relatively low incidence of side effects甾體類抗炎藥 糖皮質(zhì)激素DOSAGECLINICAL APPLICATIONGEN BDRs biological disease

19、 modifiers靶向治療是希望但真正的發(fā)病機制尚未探明FDA批準應用于治療RA的生物制劑1998 etanercept1999 infliximab2001 anakinra2002 adalimumab BDRs bio風濕免疫性疾病治療診斷明確，遵循指南 遵守原則而不固守成規(guī)疾病尚不能明確分類、雖明確診斷但出現(xiàn)指南不能涵蓋情況怎么辦？風濕免疫性疾病治療診斷明確，遵循指南ADVERSE EFFECTSArthritis & Rheum 1999; 599-6087%的患者每周至少有1天接受這種治療2伴有風濕疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病學會會診，把握各學科最新Arthritis & Rheum

20、atology,2002,219-222非典型風濕性疾病還是非風濕性疾病NON GENOMIC美卓樂8mg/d，或強的松 10mg/d就是Particularly severe and/or potentially life-threatening25%對治療不滿意特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2002 年7 月第25 卷第7 期心不近佛者不可為醫(yī)診斷不及時、治療不充分：對非自己專業(yè)疾病容易忽視RA，SLE，SSc，SS等Maintenance therapylow diagnosisArthritis & Rheum 1999; 599-608Particularly seve

21、re and/or potentially life-threatening一位前輩醫(yī)生的苦惱原河南醫(yī)科大學一附院某護士，我院多名職工家屬，50余歲，類風濕關節(jié)炎合并肺間質(zhì)纖維化10年，長期堅持小劑量激素治療 我院知名教授隨診某年（至少十年前），北京協(xié)和醫(yī)院某更知名呼吸科教授會診，大談激素無效論，遂減量并停藥三月后呼吸衰竭死亡ADVERSE EFFECTS一位前輩醫(yī)生的苦惱原河南醫(yī)科大究竟怎樣治療肺間質(zhì)纖維化原發(fā)繼發(fā)免 疫炎 癥纖維化不用激素用什么確定病人有效無效的不是幾個臨床實驗而是病人具體的病情和治療反應穩(wěn)定活動究竟怎樣治療肺間質(zhì)纖維化原發(fā)免 疫不用激素用什么確定病人用了以后怎么辦Once

22、 the diagnosis of CTD is established,the severityAnd activity of the disease should be assessed regularly 效 果 副作用繼續(xù)治療還是改弦更張Donato etc.Arthritis & Rheumatology,2002,219-222用了以后怎么辦Once the diagnosis of C特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2002 年7 月第25 卷第7 期推薦治療方案為: 糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤糖皮質(zhì)激素用法: 潑尼松或其它等效劑量的糖皮質(zhì)激素, 每天0. 5

23、mg/ kg (理想體重,以下同) 口服4周; 然后每天0. 25 mg/ kg ,口服8 周; 繼之減量至每天0. 125 mg/ kg 或0. 25 mg/ kg 隔天1 次口服。特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化治療指南中華結(jié)核和呼吸雜志2002 年7有效沒效，用了才知道療 程: (1) 一般治療3 個月后觀察療效,如果患者耐受好,未出現(xiàn)并發(fā)癥和副作用,可繼續(xù)治療至少6 個月以上。(2) 已治療6 個月以上者,若病情惡化,應停止治療或改用、合用其它藥物;若病情穩(wěn)定或改善,應維持原有治療。一般多主張聯(lián)合用藥。(3) 已治療12 個月以上者若病情惡化,應停止治療或改用、合用其它藥物治療;若病情穩(wěn)定或改善,也

24、應維持原有治療。(4) 治療滿18 個月以上的患者,繼續(xù)治療應個體化。有效沒效，用了才知道療 程: 評價標準療效判定: 癥狀減輕,活動能力增強X線胸片或HRCT異常影像減少肺功能表現(xiàn)炎癥和免疫指標評價標準療效判定:副 作 用熟知的副作用： 肥胖、脂紋、乏力、感染、骨質(zhì)疏松和骨壞死、撤退綜合征、消化道潰瘍?nèi)菀缀雎缘母弊饔茫?高血壓、高血脂、高血糖、發(fā)育、動脈粥樣硬化判斷是否會用激素的標準是否監(jiān)測病人血糖和血壓副 作 用熟知的副作用：判斷是否會用激素的標準已經(jīng)明確診斷，無肯定方案未明確診斷甚至未命名疾病非腫瘤非感染乏免疫炎癥疾病學會以下兩種疾病狀態(tài)的診治已經(jīng)明確診斷，無肯定方案未明確診斷甚至未命名

25、疾病學會以下兩種風濕病診治的關鍵是對病人整體免疫和炎癥狀態(tài)的綜合評判跳出具體器官和系統(tǒng)疾病的思維習慣活動性評價疾病嚴重程度的評價既往治療效果及副作用的評價風濕病診治的關鍵是對病人整體免疫和炎癥狀態(tài)的綜合評判跳出具體 病人主覺癥狀 活動性評價各種評分方法=炎癥=可逆性 查體和檢查治還是不治治 療 時 機 的 把 握 病人主覺癥狀 活動性評價 查體和檢查治治 療 時 機 Sjgrens syndrome25%對治療不滿意非典型風濕性疾病還是非風濕性疾病關節(jié)痛以雙手指關節(jié)為主，晨僵2小時。4,WAXY CASTS40歲以上1020%，60歲以上75%Rheuma風濕 痹癥Arthritis & Rh

26、eum 1999; 599-608究竟怎樣治療肺間質(zhì)纖維化25 mg/ kg ,口服8 周;Arthritis & Rheumatology,2002,219-222可能尚未命名:如IgG4綜合征的發(fā)現(xiàn)某年（至少十年前），北京協(xié)和醫(yī)院某更知名呼吸科教授會診，大談激素無效論，遂減量并停藥2,RED CELL CASTS沒有標志性損害怎么辦？sacroiliitis, enthesitis遵守原則而不固守成規(guī)Connective tissue disease 結(jié)締組織病X線胸片或HRCT異常影像減少+ + + (100%)受累器官及其嚴重性決定治療的力度用什么藥？多大劑量？ 疾病的嚴重程度的評價

27、-損傷指數(shù)評分同病異治，異病同治Sjgrens syndrome受累器官及其嚴重性 疾個體化治療的整體觀權(quán)衡效果/風險比 以最小的副作用 發(fā)揮最大療效遵循循證法則既往治療的效果及副作用合并疾病的評價 個體化治療的整體觀既往治療的效果及副作用合并疾病的評價 常見病例 172歲女性，雙膝關節(jié)痛10余年，雙手指關節(jié)腫痛8個月。膝痛以上樓時為重，勞累可以誘發(fā)。近8個月來雙手近端指間關節(jié)、遠端指間關節(jié)疼痛明顯，天氣變化時加重。晨僵半小時。查血ESR 14mm/h。血常規(guī)正常。常見病例 172歲女性，雙膝關節(jié)痛10余年，雙手指關節(jié)腫痛8風濕性疾病的診治思路年會課件標準課件不用，最多局部應用不用，最多局部應

28、用常見病例 2 18歲男性，反復低熱、左膝、右踝關節(jié)腫、痛4個月。曾出現(xiàn)腰痛，以夜間為劇，出現(xiàn)夜間痛醒。2個月前出現(xiàn)交替性雙足跟痛。1個月前出現(xiàn)腹股溝區(qū)痛及雙臀區(qū)痛，服“布洛芬”治療后疼痛消失。X線檢查膝、踝關節(jié)未見異常。常見病例 2 18歲男性，反復低熱、左膝、右踝關節(jié)腫、痛4脊柱關節(jié)病 少關節(jié)腫痛的附著點炎脊柱關節(jié)病 少關節(jié)腫痛的附著點炎風濕性疾病的診治思路年會課件標準課件風濕性疾病的診治思路年會課件標準課件AS AS 盡量不用，可以局部應用盡量不用，可以局部應用40歲女性，多關節(jié)腫痛2年余。關節(jié)痛以雙手指關節(jié)為主，晨僵2小時。ESR，CRP升高。常見病例 340歲女性，多關節(jié)腫痛2年余。

29、關節(jié)痛以雙手指關節(jié)為主，晨僵2類風濕關節(jié)炎以侵蝕性滑膜炎為特點的對稱性手關節(jié)的腫痛類風濕關節(jié)炎以侵蝕性滑膜炎為特點的可以用，早期小量應用美卓樂8mg/d，或強的松 10mg/d可以用，早期小量應用美卓樂8mg/d，或強的松 10m常見病例4(3病人2年后)40歲女性，多關節(jié)腫痛2年余。關節(jié)痛以雙手指關節(jié)為主，晨僵2小時。ESR，CRP升高。兩年后出現(xiàn)干咳，胸悶常見病例4(3病人2年后)40歲女性，多關節(jié)腫痛2年余。關節(jié)風濕性疾病的診治思路年會課件標準課件盡量用，中大劑量應用盡量用，中大劑量應用常見病例 522歲女性，反復發(fā)熱、脫發(fā)、關節(jié)痛、下肢水腫3年余。發(fā)熱時體溫最高達39 ，多種抗生素治療

30、無效。關節(jié)痛以雙手指關節(jié)為主，晨僵1小時。疲乏明顯。血常規(guī)檢查WBC、Hb及Plt均下降，尿常規(guī)蛋白+，可見顆粒管型。常見病例 522歲女性，反復發(fā)熱、脫發(fā)、關節(jié)痛、下肢水腫3年爭取用，足量應用爭取用，足量應用常見病例 615歲女性，反復發(fā)熱、口腔潰瘍3年余，癲癇發(fā)作1周。發(fā)熱時體溫最高達39 ，多種抗生素治療無效。血常規(guī)檢查WBC、Hb及Plt均下降，尿常規(guī)蛋白+，可見顆粒管型。頭顱CT如下： 常見病例 615歲女性，反復發(fā)熱、口腔潰瘍3年余，癲癇發(fā)作1+ + (50% to50% to100%) 顱CT診多發(fā)病灶,屬必須用，最大劑量挽救生命必須用，最大劑量挽救生命疾病發(fā)展過程多次打擊學說：

31、1，遺傳基因的強度，2，環(huán)境因素影響的力度和頻次，3，免疫自穩(wěn)、藥物等作用的介入臨床前期遺傳易感性環(huán)境因素1 窗囗期(3個月)？免疫學異常環(huán)境因素 2環(huán)境因素3 藥物炎癥損傷期臨床損害期慢性化激活慢性化的激活RA( RF-)RA(RF+)PsASPAUA自愈其它，sle，ss去根去命疾病發(fā)展過程多次打擊學說：1，遺傳基因的強度，2，環(huán)境因素影免疫穩(wěn)定是趨勢免疫不穩(wěn)是常態(tài)免疫醫(yī)生好幫手免疫穩(wěn)定是趨勢免疫不穩(wěn)是常態(tài)免疫醫(yī)生好幫手疾病處在上升階段還是下降階段2年？早期：3-24月疾病處在上升階段還是下降階段2年？早期：治愈疾病的唯一辦法是早期盡快緩解病情維持足夠長的時間不復發(fā)免疫異常炎癥損害臨床異常維 持達 標治愈疾病的唯一辦法是早期盡快緩解病情維持足夠長的時間不復避免過與不及over diagnosis 過度診斷、過度治療：專科醫(yī)生容易犯low diagnosis 診斷不及時、治療不充分：對非自己專業(yè)疾病容易忽視 避免過與不及over diagnosis 心不近佛者