1、健康史評估的基本內(nèi)容健康史評估的基本方法、注意事項健康史的資料來源及收集方法 掌握熟悉了解教學(xué)目標(biāo)健康史評估的基本內(nèi)容健康史評估的基本方法、注意事項健康史的資第一節(jié) 概 述 健康資料對采集 是運用醫(yī)學(xué)基本理論、知識、技能有計劃、有目的、系統(tǒng)地收集評估對象目前、過去健康狀況及生活方式的主觀資料，并進行判斷的過程 主要內(nèi)容： 收集資料的方法 資料的來源、類型 健康史的內(nèi)容 健康史的采集方法 注意事項第一節(jié) 概 述 健康資料對采集第一節(jié) 健康史評估的方法與內(nèi)容第一節(jié) 概述第二節(jié) 交談第三節(jié) 身體評估的基本方法第四節(jié) 健康史評估的內(nèi)容第一節(jié) 健康史評估的方法與內(nèi)容第一節(jié) 概述一、健康資料的來源資料按來

2、源可分為兩大類。(一)主要來源：被評估者本人 ，最可靠。(二)次要來源 被評估者的家庭成員或關(guān)系密切者、其他健康保健人員 、事件的目擊者。 一、健康資料的來源資料按來源可分為兩大類。二、健康資料的類型(一)按健康資料來源分類1.主觀資料 通過與評估對象會談獲得的資料，包括評估對象的主訴、其他人員述訴評估對象健康狀況的描述。2.客觀資料 通過身體評估或借助醫(yī)療器械所獲得的有關(guān)的資料。 (二)按健康資料的時間分類1.目前資料 2.既往資料 二、健康資料的類型(一)按健康資料來源分類二、健康資料的類型 癥狀 是指評估對象主觀述訴及其他人員的述訴。如“頭像裂開了一樣疼”、“感到四肢無力”等。 體征 是

3、通過評估發(fā)現(xiàn)評估對象機體組織器官形態(tài)功能異常改變，如肝臟腫大、腸嗚音消失、心臟雜音等。 體征是形成護理診斷的主要依據(jù)。 二、健康資料的類型 癥狀 是指評估對象主觀述訴及三、健康資料評估方法 收集健康資料的方法主要有3種: 觀察 交談 身體評估三、健康資料評估方法 收集健康資料的方法主要有3種:第二節(jié) 交 談 交談是護理人員與評估對象進行有目的、有計劃的系統(tǒng)詢問所獲得評估對象健康史的過程。 (一)交談方式 1.開放式交談 2.閉合式交談 (二)交談的時間和地點 時間以2030分鐘為宜。(三)交談內(nèi)容的準(zhǔn)備 (四)交談技巧 要注意語言技巧，還要善于運用非語言性溝通技巧。第二節(jié) 交 談 交談是護理人

4、員與評估對象進行有目注意事項通常情況下應(yīng)在入院24h內(nèi)完成入院評估。危重患者做簡單的詢問和重點檢查后立即進行搶救。正確運用人際交往與溝通的技巧。用接受和尊重的態(tài)度，使評估對象感到自己受到重視而愿意繼續(xù)談下去。注意事項通常情況下應(yīng)在入院24h內(nèi)完成入院評估。注意事項1.一次提問只問一個問題。2.應(yīng)盡量詢問本人。3.注意文化背景的差異。4.注意環(huán)境文化的差異。5.兒童需通過觀察或與其家長交談獲取信息。6. 對老年人應(yīng)減慢語速，提高音量、簡短提問。7.不要勉強要求評估對象回答其不愿回答的問題。8.摒棄偏見，坦誠接受其所有信息。注意事項1.一次提問只問一個問題。常用的核實方法：澄清：模糊不清的內(nèi)容。復(fù)

5、述：進一步證實所述事實。反問：以詢問重復(fù)所敘述的事實。質(zhì)疑：主客觀資料不符時。解析：分析和推論信息，與患者交流。常用的核實方法：澄清：模糊不清的內(nèi)容。第四節(jié) 健康史評估的內(nèi)容一、一般資料包括 姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、文化程度、宗教信仰、家庭住址、聯(lián)系電話、資料收集時間、資料來源及可靠性、入院時間、入院方式、入院診斷、醫(yī)療費支付形式等。第四節(jié) 健康史評估的內(nèi)容一、一般資料包括第四節(jié) 健康史評估的內(nèi)容二、主訴 本次就診最主要的癥狀、體征及持續(xù)時間，也是本次就診最主要的原因。 記錄時應(yīng)簡明扼要，一般不宜超過20字，如“胸痛3天”。第四節(jié) 健康史評估的內(nèi)容二、主訴第四節(jié) 健康史評估的內(nèi)容三

6、、現(xiàn)病史 是病史的主體部分，記述患病全過程，是對主訴作進一步的闡述，包括內(nèi)容：1.最初發(fā)病時的情況2.主要癥狀及其特點3.伴隨癥狀4.疾病的發(fā)展演變過程 5.診治過程及其效果6.健康問題對評估對象產(chǎn)生的身心影響第四節(jié) 健康史評估的內(nèi)容三、現(xiàn)病史第四節(jié) 健康史評估的內(nèi)容四、既往史 過去健康狀況及患病經(jīng)歷，特別是與現(xiàn)病有關(guān)的患病情況。既往史內(nèi)容包括：1.既往患病史2.預(yù)防接種史3.外傷、手術(shù)史4.過敏史5.傳染病接觸史等第四節(jié) 健康史評估的內(nèi)容四、既往史第四節(jié) 健康史評估的內(nèi)容五、目前用藥史 包括藥物名稱、劑量、用法、療效及不良反應(yīng)。 有助于對評估對象用藥進行指導(dǎo)，以免發(fā)生用藥不足、過量并預(yù)防毒性

7、反應(yīng)，同時也可了解其自我照顧能力。 第四節(jié) 健康史評估的內(nèi)容五、目前用藥史第四節(jié) 健康史評估的內(nèi)容六、生長發(fā)育史 是反映其健康狀況的重要指標(biāo)之一，其內(nèi)容包括：1.出生及成長情況2.月經(jīng)史 3.婚姻史4.生育史 5.生活史第四節(jié) 健康史評估的內(nèi)容六、生長發(fā)育史第四節(jié) 健康史評估的內(nèi)容七、家族史 主要是直系親屬的健康狀況及患病情況。 包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況、患病及死亡情況，注意詢問有無遺傳性及家族性疾病、傳染性疾病等，如腫瘤、糖尿病等。 提問：與遺傳性疾病關(guān)系最小的家族成員是誰?第四節(jié) 健康史評估的內(nèi)容七、家族史第四節(jié) 健康史評估的內(nèi)容八、系統(tǒng)回顧 過去和現(xiàn)在的健康狀況，了解以往已發(fā)

8、生的健康問題與本次患病之間有無關(guān)系。 按戈登的11種功能性健康模式詢問，也可按身體系統(tǒng)的順序進行詢問，即身體心理社會模式。 第四節(jié) 健康史評估的內(nèi)容八、系統(tǒng)回顧第四節(jié) 健康史評估的內(nèi)容1.健康感知與健康管理型態(tài)：2.營養(yǎng)與代謝型態(tài)：3.排泄型態(tài)：4.活動與運動型態(tài)：5.睡眠與休息型態(tài)：6.感知與認(rèn)知型態(tài)：7.自我概念型態(tài)：8.角色與關(guān)系型態(tài)：9.壓力與應(yīng)對型態(tài)：10.性與生殖型態(tài)：11.價值與信念型態(tài)。戈登的11種功能性健康型態(tài)第四節(jié) 健康史評估的內(nèi)容1. 屬于客觀資料的是： A .頭痛 B.惡心 C.眩暈 D.血壓 E.焦慮2.下列問診哪項是錯誤的： A是采集健康史的重要手段 B一般從主訴開

9、始，有目的、有序的進行 C問診要全面，重危病人更應(yīng)詳細詢問后再處理 D問診中應(yīng)注意與病人的非語言溝通 E. 避免套問和誘問3.下列不屬于收集的資料是 A.病人的年齡,民族,職業(yè) B. 病人對疾病的認(rèn)識 C .病人的過敏史,婚育史 D. 家庭成員的婚戀史 E. 生活狀況和自理程度4采集病史過程中，下列哪項提問不妥？ A你病了多長時間了？ B你感到哪兒不舒服？ C你的糞便發(fā)黑嗎？ D你一般在什么時候發(fā)熱？ E. 你現(xiàn)在心情怎么樣？ 課堂互動-單項選擇題1. 屬于客觀資料的是：3.下列不屬于收集的資料是課堂互動-7.下列哪不是在會談過程常用的核實方法？A.澄清 B.復(fù)述C.反駁D.質(zhì)疑E.解析8.為了使收集到的病史準(zhǔn)確有效,正確的問診應(yīng)該 A.開始用封閉式提問 B.多提示引導(dǎo)病人 C.適時表揚和使用支持性語言 D.用有特殊意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語 E. 患者不想說的信息應(yīng)追問清楚5.關(guān)于客觀資料的記錄，下面正確的是：A.每天排尿45次，量中等 B.咳嗽劇烈，有大量粘