1、卒中預(yù)防的傳統(tǒng)治療及其局限性BI 2014卒中預(yù)防的傳統(tǒng)治療及其局限性BI 2014卒中預(yù)防的傳統(tǒng)治療卒中預(yù)防治療的指南及研究介紹卒中預(yù)防治療應(yīng)用的藥物評(píng)估卒中預(yù)防的傳統(tǒng)治療卒中預(yù)防治療的指南及研究介紹房顫卒中預(yù)防治療指南2006 ACC/AHA/ESC2008 ACCP2010 ESC2010 CCS在加拿大獲批后加入了達(dá)比加群2011 ACCF/AHA/HRS達(dá)比加群在美國(guó)獲批后出版了重要更新 2012 ESC 指南的更新3房顫卒中預(yù)防治療指南2006 ACC/AHA/ESC342006年的 ACC/AHA/ESC指南推薦2006年的 ACC/AHA /ESC指南推薦基于卒中風(fēng)險(xiǎn)給予房顫患

2、者抗血栓治療:高風(fēng)險(xiǎn): 華法林 (INR 2.03.0)中度風(fēng)險(xiǎn): 華法林 (INR 2.03.0) 或 阿司匹林 (81325 mg/天)低風(fēng)險(xiǎn): 阿司匹林 (81325 mg/天)ACC = 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì); AHA =美國(guó)心臟協(xié)會(huì); ESC =歐洲心臟病學(xué)會(huì); INR = 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率ACC/AHA/ESC Guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257354 & Eur Heart J 2006;27:1979203042006年的 ACC/AHA/ESC指南推薦2006年的 52006年的 ACC/AHA/ESC指南采用C

3、HADS2進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CHADS2 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分充血性心力衰竭1高血壓1年齡75歲1糖尿病1卒中/短暫性腦缺血發(fā)作2Gage BF et al. JAMA 2001;285:286470誤差范圍= 95%置信區(qū)間； *校正卒中發(fā)生率 = 基于指數(shù)生存模型的每100患者年的預(yù)期卒中發(fā)生率，假設(shè)不使用阿司匹林卒中年發(fā)生率 (%)*CHADS2 評(píng)分300234560510152025152006年的 ACC/AHA/ESC指南采用CHADS262010年的ESC指南推薦 2010年的ESC指南基于CHA2DS2-VASc評(píng)分，給出新的口服抗凝藥用藥推薦ESC =歐洲心臟病學(xué)會(huì); INR =國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)

4、化比率ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369429評(píng)分 2口服抗凝 （OAC）華法林(INR 2.03.0) 或 新抗凝藥物評(píng)分為1口服抗凝 （OAC）新抗凝藥物(優(yōu)選方案) 或 華法林(INR 2.03.0) 或 阿司匹林(81325 mg/天)評(píng)分為0 無(wú)治療(優(yōu)選方案)或 阿司匹林(81325 mg/天)62010年的ESC指南推薦 2010年的ESC指南基于John Camm, et al. Eur Heart J (2010) doi: 10.1093/eurheartj/ehq278，Sidney C. Smit

5、h, et al. Europace (2006) 8, 651745 危險(xiǎn)因素2006ACC/AHA/ESC2010 ESC房顫指南CHADS2積分CHA2DS2-VASc積分慢性心衰/左室功能障礙(C)11高血壓(H)11年齡75歲(A)12糖尿病(D)11卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)22血管疾病(V)*/1年齡6574歲(A)/1性別(女性)(Sc)/1最高積分69*：血管疾病包括心肌梗死、周?chē)鷦?dòng)脈疾病、動(dòng)脈斑塊2006年ACC/AHA/ESC vs.2010年ESC-房顫治療指南的評(píng)分系統(tǒng)7John Camm, et al. Eur Heart J2006年ESC vs.2010年

6、的ESC -房顫治療指南推薦方案2006年卒中危險(xiǎn)評(píng)分2010年華法林2分OAC（華法林或新抗凝藥物）阿司匹林或 華法林1分OAC(優(yōu)選方案)或阿司匹林阿司匹林0分阿司匹林或不治療(優(yōu)選方案)8華法林治療：INR 2.0-3.02006年ESC vs.2010年的ESC -房顫治療指9傳統(tǒng)房顫卒中預(yù)防治療的薈萃分析：概況時(shí)間2007年目的評(píng)估抗凝藥物和抗血小板藥物在房顫卒中預(yù)防方面的療效和安全性所選研究所有已經(jīng)發(fā)表的針對(duì)抗血栓治療應(yīng)用于AF卒中預(yù)防的隨機(jī)研究，平均隨訪期 3 個(gè)月共納入29項(xiàng)研究，患者總?cè)藬?shù)為28 044人，平均隨訪期為1.5年治療比較包括:華法林 vs. 安慰劑 (6項(xiàng)研究;

7、 n=2900)阿司匹林 vs. 安慰劑 (7項(xiàng)研究; n=3990)華法林 vs. 阿司匹林 (8項(xiàng)研究; n=3647)Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857679傳統(tǒng)房顫卒中預(yù)防治療的薈萃分析：概況時(shí)間Hart RG e10比較華法林和安慰劑在房顫卒中預(yù)防中的效果的研究研究年份二級(jí)預(yù)防(%)患者 (n)(W/Plc)目標(biāo)INR卒中RRR (%)P值A(chǔ)FASAK19896335/3362.84.254NSBAATAF19903212/2081.52.7780.05SPAF19918210/2112.04.5600.05CAFA19914187/

8、1912.03.033NSSPINAF19928281/2901.42.8700.2 同質(zhì)性;所有卒中（缺血性和出血性）的相對(duì)危險(xiǎn)度降幅 (RRR)華法林更優(yōu)安慰劑更優(yōu)RRR (%)10010050050AFASAKSPAFBAATAFCAFASPINAFEAFT所有研究RRR 64%*(95% CI: 4974%)Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:85767華法林比安慰劑更優(yōu)相對(duì)危險(xiǎn)性減少64%11隨機(jī)效應(yīng)模型; 誤差范圍 = 95% 置信區(qū)間; *P0.12Albers GW et al. Chest 2001;119:194S206SFB =

9、致命性出血； ICB =顱內(nèi)出血; MI =心肌梗死; NSE =非中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身性栓塞; RRR =相對(duì)危險(xiǎn)度降幅; S = 缺血性卒中; TIA =短暫性腦缺血發(fā)作; VD =血管性死亡華法林和安慰劑在一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的比較研究主要結(jié)果患者人數(shù) (n)年發(fā)生率 (%)RRR (%)P值華法林安慰劑一級(jí)預(yù)防AFASAKS, NSE, TIA, ICB10072.76.2560.05SPAFS, NSE13302.37.4670.01BAATAFS4200.43.0860.002CAFAS, NSE, ICB, FB3783.44.6260.25SPINAFS5710.94.3790.00

10、1二級(jí)預(yù)防EAFTS, NSE, MI, VD10078.516.5470.00112Albers GW et al. Chest 2001;13在一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防中，華法林均可降低卒中風(fēng)險(xiǎn)一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防所有研究研究數(shù)量516患者人數(shù) (n)24614392900華法林 vs. 安慰劑的ARR (%)華法林 vs. 安慰劑的RRR (%)626864NNT371232比較劑量校正華法林和安慰劑的研究的薈萃分析ARR = 絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降幅; NNT =1年預(yù)防1例卒中所需治療人數(shù) ; RRR = 相對(duì)危險(xiǎn)度降幅 Hart RG et al. Ann Intern Med 199

11、9;131:492501 & Ann Intern Med 2007;146:8576713在一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防中，華法林均可降低卒中風(fēng)險(xiǎn)一級(jí)預(yù)防二 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少：22%（2%-38%） 絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少: 1.5%/年 (一級(jí)預(yù)防)，2.5%/年 (二級(jí)預(yù)防)阿司匹林療效的評(píng)估-可減少一定程度腦卒中的發(fā)生14 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少：22%（2%-38%）阿司匹林療效的評(píng)估-AFASAKSPAFEAFTESPS II*年發(fā)生率 (%)3.02.52.01.51.00.50.0主要出血 = 需要輸血或住院, 或發(fā)生在主要部位 (e.g. i顱內(nèi), 髓周Albers GW et al. Chest 2001;

12、119:194S206S阿司匹林主要出血安慰劑顱內(nèi)出血阿司匹林療效的評(píng)估安全性相對(duì)較好15AFASAKSPAFEAFTESPS II*年發(fā)生率 3.016比較華法林和阿司匹林預(yù)防房顫相關(guān)性卒中效果的研究研究年份2 prev (%)患者人數(shù)(n)(W/A)華法林目標(biāo)INR阿司匹林劑量卒中RRR(%)P值A(chǔ)FASAK I19896335/3362.84.275 mg/d45NSEAFT1993100225/2302.54.0300 mg/d6775 yrs199469358/357197/1882.04.5325 mg/d1010NSNSPATAF19970131/1412.53.5150 mg/

13、d20NSAFASAK II19988170/1692.03.0300 mg/d23NSVemmos et al.2006016/151.62.5100 mg/d100*NSChinese ATAFS200619335/3692.03.0150200 mg/d43NSWASPO2007036/392.03.0300 mg/dNC所有研究211803/18443895% CI:1852%*華法林組未出現(xiàn)卒中; 各治療組均未出現(xiàn)卒中; 2 prev = 二級(jí)預(yù)防; A = 阿司匹林; INR = 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率; NC =未計(jì)算; NS = 無(wú)顯著性;RRR = 相對(duì)危險(xiǎn)度降幅; W = 華法林H

14、art RG et al. Ann Intern Med 2007;146:8576716比較華法林和阿司匹林預(yù)防房顫相關(guān)性卒中效果的研究研究年17華法林比阿司匹林更優(yōu) Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:85767RRR (%) 10010050050AFASAK IAFASAK IIEAFTPATAF華法林更優(yōu)阿司匹林更優(yōu)Chinese ATAFSSPAF IIAge 75 yrsAge 75 yrs所有研究誤差范圍 = 95%置信區(qū)間; 所有卒中（缺血性和出血性）的相對(duì)危險(xiǎn)度降幅(RRR)RRR 38%(95% CI: 1852%)17華法林比阿

15、司匹林更優(yōu) Hart RG et al. AnAFASAK I年發(fā)生率 (%)5.04.03.02.01.00.0AFASAK IIPATAFSPAF II年齡 75歲年齡 75歲18華法林和阿司匹林在出血風(fēng)險(xiǎn)方面的比較Albers GW et al. Chest 2001;119:194S206S華法林大出血阿司匹林顱內(nèi)出血大出血 = 需要出血或住院治療，或關(guān)鍵性解剖部位(例如，顱內(nèi)，脊髓旁)的出血。在研究中得出的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。AFASAK I年發(fā)生率 (%)5.04.03.02.01.19在房顫相關(guān)性卒中預(yù)防方面華法林優(yōu)于雙聯(lián)抗血小板治療ACTIVE Investigators. L

16、ancet 2006;151:190312INR =國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率; RR = 相對(duì)危險(xiǎn)度; VKA = 維生素K拮抗劑口服抗凝治療VKA (目標(biāo) INR = 2.03.0)雙聯(lián)抗血小板治療氯吡格雷 (75 mg/d) + 阿司匹林 (75100 mg/d) RR 1.72(95% CI: 1.242.37)P=0.001n=333531682419941n=337132322466930卒中累積風(fēng)險(xiǎn)率年0.0500.000.51.01.50.040.030.020.0119在房顫相關(guān)性卒中預(yù)防方面華法林優(yōu)于雙聯(lián)抗血小板治療AC20在房顫相關(guān)性卒中預(yù)防方面，雙聯(lián)抗血小板治療優(yōu)于阿司匹林單藥治療

17、ACTIVE Investigators. N Engl J Med 2009;360:206678阿司匹林單藥治療阿司匹林 (75100 mg/d)雙聯(lián)抗血小板治療氯吡格雷 (75 mg/d) + 阿司匹林 (75100 mg/d) HR 0.72(95% CI: 0.620.83)P雙聯(lián)抗血小板治療阿司匹林預(yù)防卒中的抗凝治療中有10% 的人發(fā)生顱內(nèi)出血，華法林風(fēng)險(xiǎn)更大 21卒中預(yù)防傳統(tǒng)治療小結(jié)傳統(tǒng)預(yù)防卒中的抗拴藥物主要為21卒中預(yù)防傳統(tǒng)治療小結(jié)卒中傳統(tǒng)治療的局限性卒中傳統(tǒng)治療的局限性阿司匹林單藥治療的局限氯吡格雷+阿司匹林雙聯(lián)抗血栓治療的不足華法林抗凝治療的局限卒中預(yù)防治療方案的局限卒中傳

18、統(tǒng)治療的局限性卒中傳統(tǒng)治療的局限性小劑量阿司匹林在低危風(fēng)險(xiǎn)患者中預(yù)防卒中療效及安全性均不優(yōu)于對(duì)照組（未抗栓）23a)主要終點(diǎn) b）主要次要終點(diǎn)納入871名患者的日本多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)Sato H et al. Stroke 2006;37:44751小劑量阿司匹林在低危風(fēng)險(xiǎn)患者中預(yù)防卒中療效及安全性均不優(yōu)于對(duì)阿司匹林在高危風(fēng)險(xiǎn)患者中預(yù)防卒中不優(yōu)于對(duì)照組24納入132372名患者的丹麥回顧性全國(guó)隊(duì)列研究Olesen JB et al. Thromb Haemost 2011;106:73949(1.731.90)1.061.231.781.95阿司匹林在高危風(fēng)險(xiǎn)患者中預(yù)防卒中不優(yōu)于對(duì)照組24納入

19、132325阿司匹林對(duì)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著降低效果研究主要結(jié)果患者人數(shù) (n)阿司匹林劑量年發(fā)生率 (%)RRR (%)P值阿司匹林安慰劑一級(jí)預(yù)防AFASAKS, NSE, TIA, ICB100775 mg/d5.26.216NSSPAFS, NSE1330325 mg/d3.66.3420.02LASAFS, ICB285125 mg/d125 mg QOD2.21868NS二級(jí)預(yù)防EAFTS, NSE, MI, VD1007300 mg/d19.015.5170.12ESPS IIS42925 mg BID13.820.7330.16Albers GW et al. Ch

20、est 2001;119:194S206SBID = 每日兩次; FB = 致命性出血； ICB = 顱內(nèi)出血; MI =心肌梗死; NS = 無(wú)顯著性; NSE =非中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身性栓塞; QOD = 隔天一次; RRR = 相對(duì)危險(xiǎn)度降幅 S = 缺血性卒中; TIA = 短暫性腦缺血發(fā)作; VD = 血管性死亡25阿司匹林對(duì)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著降低效果研究主要結(jié)果患者人數(shù)26比較阿司匹林和安慰劑在AF卒中預(yù)防中的效果的研究研究年份二級(jí)預(yù)防(%)患者 (n)(A/Plc)阿司匹林劑量卒中RRR (%)P值A(chǔ)FASAK19896336/33675 mg/d17NSSPAF19917552/5

21、68325 mg/d440.2 同質(zhì)性; 所有卒中（缺血性和出血性）的相對(duì)危險(xiǎn)度降幅 (RRR)；QOD每隔一天RRR (%)10010050050AFASAKSPA給藥方案: 氯吡格雷 75 mg/天; 阿司匹林 75100 mg/天; *有四名患者同時(shí)伴有顱內(nèi)和顱外出血; RR =相對(duì)危險(xiǎn)度28ACTIVE A:氯吡格雷+阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn)更高出血氯吡格雷 + 阿司匹林(n=3772)阿司匹林單藥治療(n=3782)RR (95% CI)P值事件事件(n)(%/年)(n)(%/年)大出血 2512.01621.31.57 (1.291.92)0.001嚴(yán)重 1901.512

22、21.01.57 (1.251.98)0.001致命 420.3 270.21.56 (0.962.53)0.07少量出血 4083.51751.42.42 (2.032.89)0.001任何出血 10149.76515.71.68 (1.521.85)0.001大出血發(fā)生部位*胃腸道 1321.1 680.51.96 (1.462.63)0.001胃腸道 且需輸血 1170.9 610.51.93 (1.422.63)0.001顱內(nèi) 540.4 290.21.87 (1.192.94)0.006顱外 2001.61341.11.51 (1.211.88)0.001ACTIVE Investi

23、gators. N Engl J Med 2009;360:206678給藥方案: 氯吡格雷 75 mg/天; 阿司匹林 7510需要常規(guī)抗凝監(jiān)測(cè)緩慢起效/失效華法林抵抗/禁忌與藥物相互作用與食物相互作用狹窄的治療窗(INR 范圍2.03.0)華法林的局限性導(dǎo)致其臨床應(yīng)用困難頻繁的劑量調(diào)整出血風(fēng)險(xiǎn)高29華法林的局限性需要常規(guī)抗凝監(jiān)測(cè)緩慢起效/失效華法林抵抗/禁忌與藥物相互作用華法林主要出血安慰劑顱內(nèi)出血AFASAKSPAFBAATAFSPINAFCAFAEAFT年發(fā)生率 (%)3.02.52.01.51.00.50.0Albers GW et al. Chest 2001;119:194S20

24、6SMajor bleeds = transfusion or hospitalization required, or critical anatomic location (e.g. intracranial, perispinal), with the exception of BAATAF where major bleeds = intracranial bleed, fatal bleed or bleed leading to transfusion of 4 U of blood within 48 hours華法林的局限性-出血風(fēng)險(xiǎn)高 30華法林主要出血安慰劑顱內(nèi)出血AFAS

25、AKSPAFBAATAF治療窗1國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值比值比2158105013456720腦卒中顱內(nèi)出血華法林 = 維生素K拮抗劑ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257354 & Eur Heart J 2006;27:1979203031華法林的局限性-治療窗窄，INR目標(biāo)值2.0 3.0治療窗1國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值比值比2158105013456720Ansell J et al. J Thromb Thrombolysis 2007;23:8391The predominant vitamin K antag

26、onist (VKA) in use was warfarin in the US, Canada and Italy; acenocoumarol in Spain; and fluindione in France; INR = international normalized ratio Time in target range (%)020406080100USACanadaFrance ItalySpainINR 3.0華法林的局限性 30%的患者達(dá)不到目標(biāo)值 32Ansell J et al. J Thromb Throm事件, %/年事件療效較差組(n = 1990)中等療效組(

27、n = 1207)P卒中或體栓塞2.101.340.02全因性死亡4.201.840.01主要出血*3.851.960.01* 排除了出血性卒中療效較差組, 60% 的時(shí)間INR 2.0-3.0 (TTR); 中等療效組, 60-75% TTRWhite HD et al. Arch Intern Med 2007;167:23945華法林的局限性INR控制不佳增加卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)33事件, %/年事件療效較差組中等療效組P卒中或體栓塞2.10AFASAKSPINAFINR1.02.03.04.0BAATAFCAFASPAF34大多數(shù)卒中發(fā)生在抗凝治療不足的患者中在針對(duì)接受華法林治療的AF患者的

28、大型隨機(jī)研究中，卒中事件與抗凝強(qiáng)度之間的關(guān)系A(chǔ)CC =美國(guó)心臟病學(xué)會(huì); AHA =美國(guó)心臟協(xié)會(huì);ESC = 歐洲心臟病學(xué)會(huì); INR = 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率研究目標(biāo)范圍ACC/AHA/ESC 推薦的INR (2.03.0)發(fā)生卒中事件的INRLevi M et al. Semin Thromb Haemost 2009;35:52742AFASAKSPINAFINR1.02.03.04.0BAAVKAs抑制了維生素K依賴(lài)的凝血因子合成需要數(shù)天清除循環(huán)內(nèi)的功能性凝血因子以及合成新的凝血因子早期，華法林短暫地促進(jìn)血塊形成減少蛋白質(zhì)S（蛋白質(zhì)C，天然抗凝物質(zhì)的輔助因子）反常地增加促凝傾向用藥和抗凝效應(yīng)的

29、滯后，導(dǎo)致劑量滴定達(dá)到治療量的INR變得復(fù)雜緩慢失效使得創(chuàng)傷和急診手術(shù)存在問(wèn)題持續(xù)的抗凝活性可能增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)INR = 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率; VKAs = 維生素K拮抗劑Connolly SJ et al. Circulation 2007;116:44955; Connock M et al. Health Technol Assess 2007;11:iii6635華法林的局限性-起效和失效緩慢VKAs抑制了維生素K依賴(lài)的凝血因子合成INR = 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)華法林的局限性-對(duì)華法林增效作用的藥物和食物藥物/食物舉例鎮(zhèn)痛藥對(duì)乙酰氨基酚, 布洛芬, 乙酰水楊酸抗心律失常藥胺碘酮, 普羅帕酮,

30、奎尼丁抗生素環(huán)丙沙星, 紅霉素, 甲硝唑抗真菌藥氟康唑, 伊曲康唑, 咪康唑受體阻滯劑普萘洛爾H2-受體阻滯劑/PPIs西咪替丁, 奧美拉唑降脂藥洛伐他汀, 阿托伐他汀中草藥/膳食補(bǔ)充劑維生素E, 蒜, 南非鉤麻其他酒精（如果伴隨肝?。㏄PIs = 質(zhì)子泵抑制劑; VKAs = 維生素k拮抗劑Holbrook AM et al. Arch Intern Med 2005;165:1095106;du Breuil AL & Umland EM. Am Fam Physician 2007;75:10314236華法林的局限性-對(duì)華法林增效作用的藥物和食物藥物/食物舉華法林的局限性-對(duì)華法林減效

31、作用的藥物和食物藥物/食物舉例抗生素雙氯西林, 萘夫西林, 利福平抗真菌藥灰黃霉素免疫抑制劑硫唑嘌呤, 環(huán)孢素降脂藥消膽胺中藥/膳食補(bǔ)充劑輔酶Q10, 人參, 金絲桃草食物綠茶, 牛油果（大量）, 富含維生素K的食物（西蘭花、菠菜）其他卡馬西平, 硫糖鋁, 曲唑酮VKAs = 維生素K拮抗劑Holbrook AM et al. Arch Intern Med 2005;165:1095106;du Breuil AL & Umland EM. Am Fam Physician 2007;75:10314237華法林的局限性-對(duì)華法林減效作用的藥物和食物藥物/食物舉仔細(xì)的監(jiān)測(cè)很關(guān)鍵，因?yàn)?治療窗

32、窄量效關(guān)系不可預(yù)測(cè)膳食維生素K的影響可隨時(shí)發(fā)生變化INR的自我監(jiān)測(cè)降低血栓栓塞、出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)1增加治療范圍內(nèi)時(shí)間2 改善患者依從性、療效滿意度及生活質(zhì)量2,3費(fèi)效比的證據(jù)不一致24INR 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值; 華法林 = 維生素K拮抗劑1. Heneghan C et al. Lancet 2006;367:40411; 2. Levi M. Expert Rev Cardiovasc Ther 2008;6:97985;3. Braun S et al. Anal Bioanal Chem 2009;393:146371; 4. Connock M et al. Health Techno

33、l Assess 2007;11:iii6638華法林的局限性-需要定期監(jiān)測(cè)抗凝效果仔細(xì)的監(jiān)測(cè)很關(guān)鍵，因?yàn)?INR 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值; 華法林 華法林的局限性-治療存在諸多禁忌癥妊娠高跌倒風(fēng)險(xiǎn)凝血因子異常服藥無(wú)人監(jiān)管或依從性差血小板減少癥(180/110 mmHg)出血性腦卒中嚴(yán)重的肝病或腎病酗酒先兆流產(chǎn)(子癇, 先兆子癇)癡呆非甾體類(lèi)消炎藥近期或擬行顱腦或眼部手術(shù)近6個(gè)月有胃腸道/泌尿道出血CNS = 中樞神經(jīng)系統(tǒng); GI = 胃腸道; VKA = 維生素K拮抗劑ACCP Guidelines, 2008: Singer DE et al. Chest 2008;133;546S92S; Co

34、umadin: SmPC, 2009; Sudlow M et al. Lancet 1998;352:116771; Brass LM et al. Stroke 1997;28:23829; Kalra L et al. Stroke 1999;30:121822; Go AS et al. Ann Intern Med 1999;131:92734 39華法林的局限性-治療存在諸多禁忌癥妊娠高跌倒風(fēng)險(xiǎn)凝血因子異華法林的局限性-許多房顫患者不適于接受VKAs治療大部分VKAs的禁忌癥常發(fā)生在老年患者中，通常是高危腦卒中人群VKAs = 維生素K拮抗劑1. Sudlow M et al. L

35、ancet 1998;352:116771; 2. Brass LM et al. Stroke 1997;28:23829;3. Kalra L et al. Stroke 1999;30:121822; 4. Go AS et al. Ann Intern Med 1999;131:92734 4043%38%37%17%不適用VKA治療的患者 (%)5065歲1 65歲275歲3所有年齡4403020100華法林的局限性-許多房顫患者不適于接受VKAs治療大部分阿司匹林單藥應(yīng)用療效不佳，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合雙藥治療風(fēng)險(xiǎn)更大。華法林治療窗窄(INR 2.03.0) ，還需定期監(jiān)測(cè)INR，給服用帶來(lái)不便，而且部分患者（30%）達(dá)標(biāo)困難。預(yù)防卒中的抗凝治療中有10% 的人發(fā)生顱內(nèi)出血，華法林風(fēng)險(xiǎn)更大與安慰劑對(duì)比，傳統(tǒng)抗栓治療增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn):阿司匹林增加40