1、宮頸癌放療后主要副反應(yīng)防治1宮頸癌放療后主要副反應(yīng)防治1宮頸癌放療副反應(yīng)分為急性期和遠(yuǎn)期副反應(yīng)（90天后）膀胱炎直腸炎陰道副反應(yīng)淋巴水腫影響患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量隨著放療技術(shù)進(jìn)步，發(fā)生率降低2宮頸癌放療副反應(yīng)分為急性期和遠(yuǎn)期副反應(yīng)（90天后）2全盆腔放療+二維后裝傳統(tǒng)放療采用點(diǎn)劑量評估全盆腔50.4gy/1.8GyA點(diǎn)75-85Gy，3級直腸副反應(yīng)7.4%， 危險(xiǎn)因素：年齡大于60歲 直腸參考點(diǎn)劑量80Gy3級膀胱副反應(yīng)1.9% 危險(xiǎn)因素：膀胱參考點(diǎn)劑量80Gy BED135GY。Kim et al. 2008. Tumori, 94, 327-323全盆腔放療+二維后裝傳統(tǒng)放療采用點(diǎn)劑量評估Kim

2、 et alOAR（Organ at risk）TPS標(biāo)準(zhǔn)名稱勾畫方式及限量膀胱Bladder包括膀胱底到膀胱頂?shù)耐暾螂字蹦cAnorectum包括直腸和肛門，上界直乙交接處，下界位于肛外緣。乙狀結(jié)腸注意：乙狀結(jié)腸包含在腸管內(nèi)，單獨(dú)勾畫以評估聯(lián)合近距離放療時乙狀結(jié)腸總體受照劑量。sigmoid下界始于直乙交界處，上界止于降結(jié)腸起始處。包括臨近或位于子宮或近距離放療施源器之上的乙狀結(jié)腸部分。腸管BowelBag除直腸外的全部的小腸、大腸。上下界位于PTV上下1cm。Tomo在PTV上和下界外1-5cm，通常為2.5cm。包括腸管及腹膜腔，不包括其他OAR及肌肉和骨。近段股骨Femur_R & F

3、emur_L下界-坐骨結(jié)節(jié)上界-股骨頭頂端包括股骨轉(zhuǎn)子。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012,83(3):e353-62 精確放療的危及器官勾畫4OARTPS標(biāo)準(zhǔn)勾畫方式及限量膀胱Bladder包括膀胱底到危及器官( Organ At Risk，OAR)勾畫包括膀胱、直腸、乙狀結(jié)腸、腸管和近段股骨此外，如照射平面涉及脊髓、腎臟(分左右)、肝臟，則應(yīng)分別勾畫Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012,83(3):e353-62 5危及器官( Organ At Risk，OAR)勾畫包括膀胱盆腔正常器官劑量限制QUANTEC標(biāo)準(zhǔn)針對體外放療

4、直腸D5050Gy，D2070Gy膀胱D5050Gy，D3070Gy股骨頭D0550Gy小腸D0550Gy，Dmax52Gy結(jié)腸D1050Gy，Dmax55GyRadiotherapy and oncology 78(2006) 67-776盆腔正常器官劑量限制QUANTEC標(biāo)準(zhǔn)針對體外放療直腸D5盆腔正常器官劑量限制-三維后裝GEC/ESTRO協(xié)作組建議采用劑量體積評估方式：D1cc、D2cc 、D0.1cc、D5cc 、D10ccRadiotherapy and oncology 78(2006) 67-777盆腔正常器官劑量限制-三維后裝Radiotherapy三維近距離放療的限制劑量E

5、MBRACE研究結(jié)果顯示：直腸D2cc75Gy發(fā)生嚴(yán)重遠(yuǎn)期直腸副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)明顯提高，3年內(nèi)發(fā)生瘺的風(fēng)險(xiǎn)有0-2.7%提高到12.5%。限制直腸D2cc65Gy明顯減輕并降低直腸副反應(yīng)。Mazeron et al. Radiother Oncol. 2016 Jul 78三維近距離放療的限制劑量EMBRACE研究結(jié)果顯示：Maze156例FIGO分期未IB-IVA的宮頸癌患者行根治性放療，膀胱的D2CC劑量平均8617Gy，直腸的D2CC為659Gy，乙狀結(jié)腸的D2CC為649Gy，其膀胱毒性反應(yīng)僅G1+2/G3+4=32/2，直腸為14/5，小腸（包括乙狀結(jié)腸）為3/0，陰道為128/2，中-重

6、度泌尿系及消化道反應(yīng)發(fā)生率明顯降低。 POTTER et al. Radiother Oncol, 2011. 100(1): p. 116-23. 精確放療降低放療副反應(yīng)9156例FIGO分期未IB-IVA的宮頸癌患者行根治性放療，分級標(biāo)準(zhǔn)1、RTOG/EORTC2、CTCAE v4.0標(biāo)準(zhǔn)3、急性反應(yīng)指放療開始第1-90天內(nèi)發(fā)生。 遠(yuǎn)期反應(yīng)值放療開始90天后發(fā)生4、應(yīng)區(qū)分疾病/治療引起的體征和癥狀10分級標(biāo)準(zhǔn)1、RTOG/EORTC10急性期放射損傷RTOG/EORTC0級1級2級3級4級皮膚無變化點(diǎn)或片狀紅斑/脫毛/干性脫皮/出汗減小明顯紅斑/斑狀濕性脫皮/中度水腫融合性濕性脫皮/凹陷性

7、水腫潰瘍/出血/壞死上消化道無變化厭食伴體重下降5%治療前水平/惡心但不需止嘔藥/不需抗副交感神經(jīng)藥或止痛藥的腹部不適厭食伴體重下降在5%15%治療前水平/惡心或嘔吐需止嘔藥/需抗副交感神經(jīng)藥或止痛藥的腹部不適厭食伴體重下降15%治療前水平或需鼻胃管或胃腸外營養(yǎng)支持/惡心和/或嘔吐需鼻胃管或胃腸外營養(yǎng)支持/藥物不能止的嚴(yán)重腹痛/腹脹(X線平片證實(shí)擴(kuò)張腸環(huán)）亞急性或急性腸梗阻胃腸穿孔，需輸血的出血/需胃腸減壓或腸管改道的腹痛下消化道無變化不需藥物處理的大便次數(shù)增加或習(xí)慣的改變/不需止痛藥的直腸不適需抗副交感神經(jīng)藥的腹瀉/不需衛(wèi)生紙的粘液排出/需止痛藥的直腸或腹痛需胃腸外營養(yǎng)支持的腹瀉或需衛(wèi)生紙的

8、出血/腹脹(X線平片證實(shí)擴(kuò)張腸環(huán)）急性或亞急性腸梗阻，竇管，穿孔和需輸血的出血/需胃腸減壓或腸管改道的腹痛或里急后重生殖泌尿無變化小便次數(shù)或夜尿兩倍于治療前水平/不需藥物治療的小便困難、尿急小便或夜尿間隔超過1 個小時/需局部麻醉的小便困難、尿急、膀胱痙攣小便或夜尿間隔小于 1個小時/需頻繁定時麻醉藥治療的小便困難。盆腔痛、膀胱痙攣/伴或不伴血塊的肉眼血尿需輸血的血尿/不是繼發(fā)于尿道血塊、潰瘍或壞死的急性膀胱阻塞放療開始90天內(nèi)11急性期放射損傷RTOG/EORTC0級1級2級3級4級皮遠(yuǎn)期放射損傷RTOG/EORTC0級l級2級3級4級皮膚無變化輕度萎縮，色素沉著，部分頭發(fā)脫落片狀萎縮，中度

9、毛細(xì)血管擴(kuò)張，全部頭發(fā)脫落明顯萎縮，交叉性毛細(xì)血管擴(kuò)張，潰瘍小/大腸無變化輕微腹瀉/輕微痙攣/每天大便5次/輕微直腸滲液或出血中度腹瀉/中度痙攣/每天大便5次/過多直腸滲液或間歇出血需外科處理的阻塞或出血壞死/穿孔/竇道膀胱無變化輕微上皮萎縮輕微毛細(xì)血管擴(kuò)張（顯微鏡下血尿）中度尿頻/全面毛細(xì)血管擴(kuò)張/間歇性肉眼血尿嚴(yán)重尿頻：排尿困難嚴(yán)重毛細(xì)血管擴(kuò)張（常為瘀點(diǎn)）。常血尿。膀胱容量減小（150cc）壞死縮窄性膀胱（容量100cc)嚴(yán)重出血性膀胱炎12遠(yuǎn)期放射損傷RTOG/EORTC0級l級2級3級4級皮膚放射性直腸炎13放射性直腸炎13放射性直腸炎是相對常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)生率 5-20%80%發(fā)

10、生在放療結(jié)束后6-24個月發(fā)生率與照射劑量-體積明確相關(guān)應(yīng)避免直腸活檢-對診斷CRP無獲益，且增加直腸壁損傷風(fēng)險(xiǎn)（壞死和瘺）治療無統(tǒng)一意見。傾向保守，選擇口服或局部用藥，侵入性治療風(fēng)險(xiǎn)高Int J Colorectal Dis (2015) 30:1293130314放射性直腸炎是相對常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)生率 5-20%Int放射性直腸炎-癥狀急性反應(yīng)-多為自限性包括大便次數(shù)增多、里急后重感、肛門下墜疼痛，粘液便、血便遠(yuǎn)期反應(yīng)便血、大便次數(shù)增多、里急后重、粘液便、直腸陰道瘺、狹窄、梗阻15放射性直腸炎-癥狀急性反應(yīng)-多為自限性15放射性直腸炎l級2級3級4級遠(yuǎn)期反應(yīng)輕微腹瀉/輕微痙攣/每天大便

11、5次/輕微直腸滲液或出血中度腹瀉/中度痙攣/每天大便5次/過多直腸滲液或間歇出血需外科處理的阻塞或出血壞死/穿孔/竇道1級2級3級4級急性期反應(yīng)不需藥物處理的大便次數(shù)增加或習(xí)慣的改變/不需止痛藥的直腸不適需抗副交感神經(jīng)藥的腹瀉/不需衛(wèi)生紙的粘液排出/需止痛藥的直腸或腹痛需胃腸外營養(yǎng)支持的腹瀉或需衛(wèi)生紙的出血/腹脹(X線平片證實(shí)擴(kuò)張腸環(huán)）急性或亞急性腸梗阻，竇管，穿孔和需輸血的出血/需胃腸減壓或腸管改道的腹痛或里急后重16放射性直腸炎l級2級3級4級遠(yuǎn)期反應(yīng)輕微腹瀉/輕微痙攣/每天預(yù)防放射性直腸炎放療新技術(shù)(IMRT、IGRT、質(zhì)子放療)帶陰道充氣球的施源器（ BladdereRectum Sp

12、acer Balloons）直腸充氣球（Rectum Ballons）可吸收的直腸前墊片基因篩查可鑒別高危人群*Rai, et al. Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 85, No. 5*West C, et al. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2014, 26(12):73974217預(yù)防放射性直腸炎Rai, et al. Int J Radi放射性直腸炎-分型inflammation predominant form (I-CRP) 炎癥為主型（水腫、粘膜蒼白和潰瘍）bleeding predominant form (

13、B-CRP) 出血為主型（脆性增加、自發(fā)出血、毛細(xì)血管擴(kuò)張）mixed form 混合型內(nèi)鏡評價可參考VSR評分*Int J Colorectal Dis (2015) 30:12931303 *Radiother Oncol 2000, 54(1):111918放射性直腸炎-分型inflammation predomin放射性直腸炎-內(nèi)鏡A 水腫和非融合性毛細(xì)血管擴(kuò)張B出血為主病變C壞死合并融合的毛細(xì)血管擴(kuò)張D潰瘍病變Int J Colorectal Dis (2015) 30:1293130319放射性直腸炎-內(nèi)鏡A 水腫和非融合性毛細(xì)血管擴(kuò)張Int J 放射性直腸炎-治療Lancet 3

14、82(9910):20842092. 20放射性直腸炎-治療Lancet 382(9910):2084放射性直腸炎軟腸鏡明確類型：出血、炎癥、混合1年內(nèi)活檢應(yīng)避免，尤其是前壁，可能出現(xiàn)瘺出血性：多自限，保守治療反應(yīng)好嚴(yán)重病例持續(xù)出血，福爾馬林、熱凝治療有效。高壓氧治療可行手術(shù)僅在出現(xiàn)瘺或狹窄持續(xù)不緩解時可選，風(fēng)險(xiǎn)較高橫結(jié)腸造瘺Hoggan BL, et al. Support Care Cancer, 22, 1715-2621放射性直腸炎軟腸鏡明確類型：出血、炎癥、混合Hoggan 放射性直腸炎治療直腸鏡下局部應(yīng)用福爾馬林治療有效率93%（出血停止），平均治療3.5次（2-4周內(nèi)），1.1%

15、并發(fā)癥發(fā)生率，包括肛周疼痛和頭暈。Haas EM, et al. Dis Colon Rectum, 50, 213-7 22放射性直腸炎治療直腸鏡下局部應(yīng)用福爾馬林治療有效率93%（出臨床懷疑放射性直腸炎：放療結(jié)束3個月后出現(xiàn)癥狀檢查：軟性腸鏡鑒別原因、查血紅蛋白水平出血為主型炎癥為主型治療：洛哌丁胺、纖維素、促進(jìn)大便成形、皮質(zhì)激素治療：促進(jìn)腸道功能和大便，減少抗氧化劑（維生素AEC）和抗生素（甲硝唑）如出血影響生活質(zhì)量：停止抗凝藥或減量、硫糖鋁灌腸告知患者行消融術(shù)的選擇和風(fēng)險(xiǎn)氬離子凝固/福爾馬林/如可行予高壓氧如形成瘺/狹窄不緩解，考慮手術(shù)Int J Colorectal Dis (201

16、5) 30:12931303出血不影響生活：復(fù)查觀察23臨床懷疑放射性直腸炎：檢查：軟性腸鏡鑒別原因、查血紅蛋白水平放射性膀胱炎24放射性膀胱炎24放射性膀胱炎1級2級3級4級急性期反應(yīng)小便次數(shù)或夜尿兩倍于治療前水平/不需藥物治療的小便困難、尿急小便或夜尿間隔超過1 個小時/需局部麻醉的小便困難、尿急、膀胱痙攣小便或夜尿間隔小于 1個小時/需頻繁定時麻醉藥治療的小便困難。盆腔痛、膀胱痙攣/伴或不伴血塊的肉眼血尿需輸血的血尿/不是繼發(fā)于尿道血塊、潰瘍或壞死的急性膀胱阻塞l級2級3級4級遠(yuǎn)期反應(yīng)輕微上皮萎縮輕微毛細(xì)血管擴(kuò)張（顯微鏡下血尿）中度尿頻/全面毛細(xì)血管擴(kuò)張/間歇性肉眼血尿嚴(yán)重尿頻：排尿困難

17、嚴(yán)重毛細(xì)血管擴(kuò)張（常為瘀點(diǎn)）。常血尿。膀胱容量減?。?50cc）壞死縮窄性膀胱（容量100cc)嚴(yán)重出血性膀胱炎25放射性膀胱炎1級2級3級4級急性期反應(yīng)小便次數(shù)或夜尿兩倍于治放射性膀胱炎發(fā)生率僅3%左右發(fā)生時間：2/3患者放療后1-6年出現(xiàn)具有自限性，一般4年內(nèi)恢復(fù)傳統(tǒng)根治性放療后，出血性膀胱炎潛在死亡風(fēng)險(xiǎn)約2-3%術(shù)后放療風(fēng)險(xiǎn)高保護(hù)因素：降低膀胱受照劑量 藥物保護(hù)劑無效Nature reviews Urology. Feb; 2014 11(2):110117Maier et al., 1997，patients.J Urol, 158, 814-726放射性膀胱炎發(fā)生率僅3%左右Natu

18、re reviews U放射性膀胱炎診斷：膀胱鏡和影像學(xué)檢查除外感染、結(jié)石、腫瘤、凝血異常、非膀胱源性出血（腎、輸尿管等）其他原因的出血。27放射性膀胱炎診斷：27出血性放射性膀胱炎停止口服抗凝藥膀胱灌注、去除血塊、局部用藥 福爾馬林、硫酸鋁鉀、Amino-caproic acid高壓氧 完全緩解率81.8%，18.2%部分緩解，平均治療33次 出血早期應(yīng)用更優(yōu) NCT01659723研究正在進(jìn)行手術(shù)： 膀胱鏡下電凝術(shù) 髂內(nèi)血管栓塞 膀胱內(nèi)hydrostatic pressure therapy 膀胱切除及尿道分流（嚴(yán)重持續(xù)病例）Dellis et al.,2014 , Int Braz J

19、Urol, 40, 296-30528出血性放射性膀胱炎停止口服抗凝藥Dellis et al.,Asian Pac J Cancer Prev, 16 (14), 5589-5594患者出現(xiàn)放射性膀胱炎癥狀查血常規(guī)、肝腎功、盆腔B超、膀胱鏡、CT/MRI除外第二原發(fā)腫瘤、結(jié)石、感染、凝血異常一般治療、靜脈補(bǔ)液、必要時輸血1.5%氨基乙酸/生理鹽水持續(xù)膀胱灌注考慮口服戊聚糖硫酸酯/靜脈注射 WF10膀胱內(nèi)局部用1-2%福爾馬林（30min），1%硫酸鉀鋁膀胱鏡電灼高壓氧/內(nèi)鏡下激光凝固髂內(nèi)動脈栓塞/尿路分流/膀胱切除29Asian Pac J Cancer Prev, 16 (1陰道副反應(yīng)30陰道副反應(yīng)30陰道副反應(yīng)治療后陰道并發(fā)癥與生活質(zhì)量相關(guān)，影響女性自我認(rèn)同感、性功能，導(dǎo)致患者壓力增加。調(diào)強(qiáng)放療中，陰道劑量評估困難陰道副反應(yīng)發(fā)生率的劑量-體積關(guān)系不明確可采用多點(diǎn)劑量評估方式31陰道副反應(yīng)治療后陰道并發(fā)癥與生活質(zhì)量相關(guān)，影響女性自我認(rèn)同感陰道副反應(yīng)分級-CTCA