1、外科輸血課件外科輸血課件 （一）全血1、全血不是治療出血的理想療法 急性輸血患者不僅丟失全血，還有大量的功能性細胞外液轉(zhuǎn)移到第三間隙而使血液濃縮。在急性出血的三項搶救措施（恢復(fù)血容量、止血和輸血）中，當務(wù)之急是恢復(fù)血容量，因為患者對血容量的耐受最差，所以應(yīng)盡快輸液而不是輸血，尤其是不應(yīng)馬上輸全血。目前主張急性出血患者（尤其伴有休克者）的治療應(yīng)該是將晶體液、膠體液和血液（主要紅細胞）進行合理搭配使用。 輸全血不是治療出血的理想療法，原因是保存的血液中含有細胞碎屑、枸櫞酸鈉以及鉀和氨離子等，這些物質(zhì)對患者是一個沉重的代謝負擔。外科輸血課件2 （一）全血外科輸血課件22、全血并不全 眾所周知，血液到

2、體外必須與抗凝保存液相混合才能使血液不凝固，并且能夠保存。不論何種保存液都是針對紅細胞設(shè)計的。3、全血不能促進傷口愈合 全血的血漿中雖然含有白蛋白、免疫球蛋白以及多種抗體，但含量不多，起不到增強抵抗力的作用，也解決不了營養(yǎng)問題，更不能促進傷口愈合。4、并非越是新鮮的血越好外科輸血課件32、全血并不全外科輸血課件3（二）成分血1、紅細胞制劑2、血小板3、病毒滅活新鮮冰凍血漿4、冷沉淀外科輸血課件4（二）成分血1、紅細胞制劑外科輸血課件4二、外科手術(shù)中輸血（一）機體對術(shù)中出血的耐受性1、年齡差異2、術(shù)前機體狀態(tài)3、術(shù)中出血情況外科輸血課件5二、外科手術(shù)中輸血（一）機體對術(shù)中出血的耐受性外科輸血課件

3、5（二）手術(shù)中出血量的估算1、直觀法 觀察吸引瓶、剖腹單、消毒巾及手術(shù)紗布的吸血量從而粗略地估算已存在的失血量。一般一塊干小紗布浸透血液后，吸血量約為15ml。2、比色法 逐盆洗滌紗布及消毒巾等至水內(nèi)不再出現(xiàn)血色為止，將全部血水與吸引瓶中的血水混合后測定其血紅蛋白濃度，按下列公式計算出血量：外科輸血課件6（二）手術(shù)中出血量的估算外科輸血課件6 血水總量（ml）血水血紅蛋白g/dl出血量（ml） 患者血紅蛋白g/dl3、稱重法 即將染血紗布重量加未染血紗布重量減去術(shù)前紗布重量再除以血液平均比重1.06.若用濕紗布尚需減去濕紗布的鹽水重量。 染血濕紗布重（g）+未染血紗布濕重 （g）- 術(shù)前濕紗布

4、重（g） 出血量（ml） 1.06 外科輸血課件7 4、測紅細胞壓積法 失血將伴有代償性血液稀釋，稀釋程度可以通過紅細胞壓積反應(yīng)出來。但這種代償發(fā)生之前，臨界的低血容量可以和具有正常甚至是升高的紅細胞壓積共存，特別是大量出血時要注意。 外科輸血課件84、測紅細胞壓積法 外科輸血課件8（三）術(shù)中輸血指征 關(guān)于術(shù)中輸血的指征，應(yīng)該遵守以下幾項原則：1、能在術(shù)前輸注的不要留到術(shù)中輸注；2、維持足夠的血容量是術(shù)中輸液、輸血的首要 目的；3、改善血液氧的攜帶量，使組織缺氧的危險性 減低至最低限度；4、若術(shù)中創(chuàng)面出現(xiàn)廣泛滲血不止，則應(yīng)該想到是否因失血引起的止血障礙或輸血嚴重反應(yīng)（溶血，細菌污染）并作出相應(yīng)

5、處理。外科輸血課件9（三）術(shù)中輸血指征外科輸血課件9三、外科急性失血的輸血（一）關(guān)于血型檢定和交叉配血試驗1、病情緊急，可以短時等待者 省略正規(guī)的交叉配血試驗，只作ABO血型檢定和直接（主側(cè)）配血試驗。2、病情非常緊急，不能等待者 只作ABO血型檢定，發(fā)給ABO血型相同的血液。外科輸血課件10三、外科急性失血的輸血（一）關(guān)于血型檢定和交叉配血試驗外科輸（二）嚴重輸血反應(yīng)的處理 在急診搶救和手術(shù)中緊急輸血時，容易在忙亂中發(fā)生輸血差錯和事故。例如核對錯誤；多條靜脈輸血輸液或快速輸血輸液發(fā)生的循環(huán)超負荷；輸完血時無人在場或加壓輸血不當發(fā)生空氣栓塞等。 外科輸血課件11（二）嚴重輸血反應(yīng)的處理外科輸血

6、課件11這些差錯事故若注意以下幾點是可以避免的：認真核對；統(tǒng)一安排，專人負責(zé)執(zhí)行、觀察和記錄；認真分析輸血中出現(xiàn)的任何異常癥狀和體征，追查原因、及時處理。外科輸血課件12這些差錯事故若注意以下幾點是可以避免的：外科輸血課件12四、減少異體輸血方法（一）嚴格掌握輸血指征（二）大力提倡自身輸血（三）控制性降壓外科輸血課件13四、減少異體輸血方法（一）嚴格掌握輸血指征外科輸血課件13五、外科輸血的途徑、速度和注意事項（一）途徑 輸血的主要途徑是靜脈。 病情緊急而靜脈穿刺插管困難或施行大手術(shù)時，可通過靜脈切開導(dǎo)管插入中心靜脈，進行快速輸血。外科輸血課件14五、外科輸血的途徑、速度和注意事項（一）途徑外

7、科輸血課件14（二）速度 輸血速度應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來決定，成人一般調(diào)節(jié)在每分鐘46ml，老年或心臟病患者約每分鐘1ml，小兒每分鐘10滴左右。 在大量、快速輸血時，應(yīng)密切觀察患者的血壓、心率、尿量、紅細胞壓積、毛細血管充盈時間、中心靜脈壓、肺動脈楔壓及心輸出量等多項指標，以便隨時調(diào)整輸血速度。外科輸血課件15（二）速度外科輸血課件15（三）輸血注意事項1、血液中不應(yīng)添加藥物2、癌癥患者應(yīng)盡量減少輸血3、脾切除術(shù)后不宜輸新鮮全血4、手術(shù)前忌用影響血小板功能的藥物5、嚴密觀察患者有無不良反應(yīng)外科輸血課件16（三）輸血注意事項外科輸血課件16失血性休克休克的概念： 休克是機體由于各種嚴重致病因素

8、（感染、創(chuàng)傷、低血容量、心臟輸出功能障礙及過敏等）引起的神經(jīng)-體液因子失調(diào)與急性微循環(huán)障礙，并直接或（和）間接導(dǎo)致以生命攸關(guān)器官廣泛細胞受損為特征的一種危急綜合征。外科輸血課件17失血性休克休克的概念：外科輸血課件17休克按病因分為四大類： 低血容量性休克 心源性休克 血管源性休克 感染性休克 失血性休克多見于大血管破裂，腹部損傷所致的肝、脾破裂，胃、十二指腸潰瘍出血，門脈高壓癥所致的食管、胃底曲張靜脈破裂出血等。 外科輸血課件18休克按病因分為四大類：外科輸血課件18一、病理生理 失血性休克早期所引起的病理生理變化，主要是由于循環(huán)血量的驟減所致。失血時機體的反應(yīng)決定于出血的量和速度。失血性休

9、克時的病理生理變化主要為：外科輸血課件19一、病理生理 失血性休克早期所引起的病理生理變化，主要（一）微循環(huán)變化1、微循環(huán)痙攣期2、微循環(huán)擴張期3、微循環(huán)衰竭期外科輸血課件20（一）微循環(huán)變化外科輸血課件20（二）體液代謝改變 休克狀態(tài)下代謝的兩大特征： 1、碳水化合物儲備的迅速減少 2、氨基酸去氨基作用的增加外科輸血課件21（二）體液代謝改變外科輸血課件21（三）重要臟器損害 1、腎2、肺3、心4、肝5、腦 有兩個以上器官或系統(tǒng)的功能同時或先后（ 序貫性）發(fā)生嚴重損害，稱為多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）,是休克的重要致死原因。 外科輸血課件22（三）重要臟器損害 外科輸血課件22二、臨床表現(xiàn)

10、與診斷（一）臨床分期 1、休克前期2、輕度休克期3、中度休克期4、重度休克期外科輸血課件23二、臨床表現(xiàn)與診斷（一）臨床分期 外科輸血課件23（二）診斷1、盡快找到出血病灶2、熟悉休克前期（代償期）表現(xiàn)3、注意各項血液動力學(xué)指標的變化 動脈壓 中心靜脈壓 休克指數(shù) 肺動脈壓（PAP）和肺動脈楔壓（PAWP） 心輸出量 心臟指數(shù) 總耗氧量 總外周血管阻力外科輸血課件24（二）診斷外科輸血課件24三、治 療（一）止血治療 1、外出血的治療2、內(nèi)出血的治療外科輸血課件25三、治 療（一）止血治療 外科輸血課件25（二）抗休克治療1、一般緊急措施2、擴充血容量正確的擴容治療應(yīng)該從四方面考慮： 補什么？

11、補多少？怎么補？補足了沒有？外科輸血課件26（二）抗休克治療外科輸血課件26補什么？ 先晶后膠、酌情輸血。補多少？ 對量的掌握。為了改善微循環(huán)常需輸入丟失量34倍的液體。常用的估計方法有：按脈率增快情況估計，出血后脈率增至90110次/min，估計出血量為1000ml，超過120次/min，則在1000ml以上；外科輸血課件27補什么？外科輸血課件27按血壓變化估計出血量，出血后收縮壓降至13.3kPa，估計出血量為500ml，血壓降至12kPa，為750ml，降至 8kPa，則在1000ml以上；按紅細胞壓積變化估計出血量，出血后紅細胞壓積降至0.3，估計出血量為750ml，降至0.3以下，

12、估計出血量超過1000ml。外科輸血課件28按血壓變化估計出血量，出血后收縮壓降至13.3kPa，估計怎么補？ 既要掌握原則，又必須根據(jù)具體情況靈活對待。 對重度失血性休克應(yīng)該兼顧到血容量，血液攜氧能力及止血障礙三個方面的糾正。 對一般失血性休克患者，在抽血作血型鑒定和交叉配血后，及可自靜脈內(nèi)快速滴注等滲鹽水或平衡鹽液，應(yīng)在45分鐘內(nèi)輸入10002000ml。外科輸血課件29怎么補？外科輸血課件29 若血壓恢復(fù)正常并能繼續(xù)維持，表明失血量較小，已不再繼續(xù)出血。如果失血量大或有繼續(xù)出血，血壓未回升或短暫回升后又下降者，需繼續(xù)輸給等滲鹽水或平衡鹽液，補充量可以達到估計失血量的34倍，其中1/3用膠

13、體液，包括一定量的紅細胞，使紅細胞壓積維持在0.3左右。在出血基本控制后部分重癥患者可以酌情輸注高滲含鈉液。外科輸血課件30 若血壓恢復(fù)正常并能繼續(xù)維持，表明失血補足了沒有？ 補足了沒有是在擴容過程中時時應(yīng)該考慮的問題。早期、快速、足量補液無疑是抗休克的重要措施，但是對大量輸液可能產(chǎn)生的并發(fā)癥也不容忽視。防止擴容太過或不及最基本的監(jiān)測在醫(yī)生，即通過醫(yī)生以物理診斷手段測量患者的血壓、脈率及尿量。外科輸血課件31補足了沒有？外科輸血課件31首批2000ml林格乳酸鈉液20分鐘靜脈輸入后的反應(yīng) 迅速反應(yīng) 短暫反應(yīng) 無反應(yīng)生命體征 恢復(fù)正常 短暫改善 無改善估計失血量 20% 20%40% 40%進加

14、晶體液 不一定 必須 必須輸血 不一定 需要 急需備血 配血備用 配好即輸 緊急發(fā)血手術(shù)干預(yù) 有可能 很可能 極有可能外科輸血課件32首批2000ml林格乳酸鈉液20分鐘靜脈輸入后的反應(yīng) 3、糾正代謝性酸中毒4、血管活性藥物的應(yīng)用 以微循環(huán)痙攣為特點的冷型休克，應(yīng)選用以擴張血管為主的藥物，如多巴胺、酚妥拉明等；以微循環(huán)擴張為特點的溫型休克，應(yīng)選用以縮血管為主的藥物，如阿拉明、去甲腎上腺素等。5、皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用外科輸血課件333、糾正代謝性酸中毒外科輸血課件33大 量 輸 血大量輸血的概念： 大量輸血是指在1224小時內(nèi)快速輸入相當于受血者本身全部血容量或更多血液的輸血，輸血速度可以

15、快到每分鐘100ml以上。 大創(chuàng)傷（包括戰(zhàn)傷）、大出血及大手術(shù)（如剖胸術(shù)、器官移植等）常需大量輸血，換血也屬于大量輸血。外科輸血課件34大 量 輸 血大量輸血的概念：外科輸血課件34一、大量輸血時血液制品的選擇（一）血液制品的選擇1、濾白懸浮紅細胞 大量輸血時頭23個單位的血通常應(yīng)用濾白懸浮紅細胞，然后再根據(jù)病情選用其他血液成分。臨床研究證明，在大出血導(dǎo)致的失血性休克復(fù)蘇中，只要迅速用晶體液和膠體液補足血容量，接著用紅細胞提高患者的攜氧能力比用全血好。外科輸血課件35一、大量輸血時血液制品的選擇（一）血液制品的選擇外科輸血課件2、血小板 由于大量輸液和輸血使血小板發(fā)生稀釋性減少，加上大量出血本

16、身也喪失不少血小板，所以當血小板數(shù)低于50109/L時可輸注血小板。 3、新鮮冰凍血漿 在大量輸血時可以補充一定量的新鮮冰凍血漿，以補充喪失的血容量、血漿蛋白和多種凝血因子。外科輸血課件362、血小板外科輸血課件364、冷沉淀 由400ml全血中的血漿制成的冷沉淀含有因子大于或等于80IU,含纖維蛋白200mg300mg和250500mg/L的纖維結(jié)合蛋白，常用于手術(shù)后出血，嚴重外傷及DIC等患者的治療。血管性血友?。╲WD）患者外傷或手術(shù)出血，冷沉淀是唯一替代治療的制劑。外科輸血課件374、冷沉淀外科輸血課件37二、大量輸血的并發(fā)癥（一）循環(huán)超負荷 循環(huán)超負荷輸血反應(yīng)是過多過快輸血，超過了受

17、血者心血管系統(tǒng)的負荷能力所引起。外科輸血課件38二、大量輸血的并發(fā)癥（一）循環(huán)超負荷外科輸血課件381、原因 心臟功能不健全或有心功能不全的潛在因素。 心功能正常，但急速大量輸液、輸血，血容量增加過猛，超過心輸出量范圍，引起急性肺水腫。 低蛋白血癥或過多輸入25%白蛋白。外科輸血課件391、原因外科輸血課件392、臨床表現(xiàn) 輸血中或輸血后1小時內(nèi)患者突然表現(xiàn)恐懼、煩躁不安，頭痛、頭脹，血壓升高，發(fā)紺，皮膚濕冷、大汗淋漓，咳嗽咯大量白色繼而粉紅色泡沫樣痰，雙肺滿布哮鳴音，雙肺底濕性啰音，少數(shù)出現(xiàn)心律失常、暈厥、休克乃至短期內(nèi)死亡。 外科輸血課件402、臨床表現(xiàn)外科輸血課件403、治療方法 減少靜

18、脈回流，立即停止輸液輸血。 鎮(zhèn)靜，對煩躁不安、氣喘者可皮下或肌內(nèi)注射嗎啡10mg（嚴重肺部疾患者忌用，年老體弱、兒童應(yīng)嚴格控制劑量）。 糾正缺氧，高壓高流量吸氧每分鐘可達68L。外科輸血課件413、治療方法外科輸血課件41 快速利尿，可用利尿酸50mg或呋塞米2080mg靜脈注射。 強心藥 血管擴張劑 氨茶堿0.25g用10%葡萄糖液稀釋后緩慢注射以減輕支氣管痙攣。外科輸血課件42 快速利尿，可用利尿酸50mg或呋塞米2080mg靜脈外科輸血課件培訓(xùn)課件（二）凝血異常1、原因 血小板量及質(zhì)量下降。 過量使用血漿增量劑。 需要大量輸血的創(chuàng)傷者。 外科輸血課件44（二）凝血異常外科輸血課件442、

19、臨床表現(xiàn) 經(jīng)過大量輸血的患者，在手術(shù)中或手術(shù)后出現(xiàn)原因不明的出血傾向：手術(shù)創(chuàng)面或傷口滲血不止，胃腸道粘膜出血，皮膚大片瘀斑，引流出的血液不易凝固或凝塊溶解等。 外科輸血課件452、臨床表現(xiàn)外科輸血課件453、治療方法 如果是因凝血因子被稀釋造成的出血，則應(yīng)輸新鮮冰凍血漿、冷沉淀和纖維蛋白原濃縮劑。 如果是發(fā)生DIC引起的出血，則應(yīng)先用肝素抑制血管內(nèi)凝血再根據(jù)病情輸注濾白懸浮紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿或補充其他凝血因子。外科輸血課件463、治療方法外科輸血課件464、預(yù)防措施大量輸血患者應(yīng)注意作有關(guān)血液學(xué)檢查監(jiān)測，如定時作血小板計數(shù)，若血小板降到50109/L以下，應(yīng)考慮輸注濃縮血小板。在成分

20、血不能保證供應(yīng)的情況下，為預(yù)防大量輸保存血可能引起凝血機制異常造成出血，可采取每輸入35單位保存血就輸入1單位新鮮血。根據(jù)凝血因子缺乏情況補充相應(yīng)的凝血因子濃縮劑或血液成分，如新鮮冰凍血漿、冷沉淀和纖維蛋白原濃縮劑等。外科輸血課件474、預(yù)防措施外科輸血課件47（三）枸櫞酸鹽中毒及低鈣血癥1、原因 大量輸入枸櫞酸鹽保存的血液有可能發(fā)生枸櫞酸鹽中毒，使血清結(jié)合鈣上升，游離鈣下降。正常人枸櫞酸鹽的中毒劑量為15g左右，相當于40005000ml枸櫞酸鹽抗凝血的含量，特別是在患者有嚴重肝、腎功能不良，進行血漿置換，輸血速度大于150ml/min（成人）時，則可使體內(nèi)枸櫞酸鹽積聚產(chǎn)生枸櫞酸鹽中毒及低鈣

21、血癥。外科輸血課件48（三）枸櫞酸鹽中毒及低鈣血癥外科輸血課件482、臨床表現(xiàn) 可出現(xiàn)血壓及脈壓下降，手足搐搦 ，心電圖顯示Q-T間期延長、心律紊亂，甚至出現(xiàn)心室顫動、停搏等。3、治療方法 臨床上一旦出現(xiàn)中毒表現(xiàn)應(yīng)停止或放慢輸血速度并適當補充鈣劑，常用劑量為10%葡萄糖酸鈣0.51ml/100ml輸入血，劑量不宜過大，以取得療效為度，以免發(fā)生高鈣血癥引起心臟停搏。外科輸血課件492、臨床表現(xiàn)外科輸血課件494、預(yù)防措施 關(guān)于大量快速輸血時枸櫞酸鹽中毒的預(yù)防意見頗不一致。 過去有人主張每輸注枸櫞酸鹽1L，從另一條靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10ml。持慎重態(tài)度者則認為枸櫞酸鹽可以迅速被代謝，自身可以從骨庫中快速動員鈣以矯正低鈣血癥，停止或放慢輸血速度就夠了，過去使用鈣劑對患者有害無益。若有條件使用鈣離子電極監(jiān)測鈣離子水平來指導(dǎo)補充鈣劑，則更有科學(xué)根據(jù)。外科輸血課件504、預(yù)防措施外科輸血課件50（四）高鉀血癥1、原因 保存血鉀離子濃度隨保存日期而逐步上升，加之休克時腎上腺素分泌增加，肝糖原分解，鉀離子自肝細胞釋出，腎排鉀功能減退，如有酸血癥和廣泛軟組織損傷更易使血鉀升高。故大量輸血須注意可能出現(xiàn)高鉀血癥。外科輸血課件51（四）高鉀血癥外科輸血課件512、臨床表現(xiàn) 正常人血漿鉀含量為45mmol/L，高于6mmol/L時可出現(xiàn)高血鉀癥狀，高于7mol/L時出現(xiàn)