1、心房顫動心電圖診斷難點遼寧醫(yī)學(xué)院附屬一院心研所 劉 仁 光 2021/8/171心房顫動心電圖診斷難點遼寧醫(yī)學(xué)院附屬一院心研所 20211.心房顫動合并房室阻滯（二度、高度、三度AVB）2.心房顫動與病竇綜合征（快一慢與慢一快綜合征）3.心房顫動與預(yù)激綜合征（特點、鑒別和注意問題）主 要 內(nèi) 容2021/8/1721.心房顫動合并房室阻滯（二度、高度、三度AVB）主 要 生理性二度AVB與長RR間期 控制心室率需要的二度AVB 高度和三度房室阻滯的診斷 鑒別診斷和治療中應(yīng)注意問題 1、 心房顫動合并房室阻滯2021/8/1731、 心房顫動合并房室阻滯2021/8/1731-1 生理性二度房室

2、阻滯與長RR間期房率過快均有生理二度（350-600bpm）隱匿傳導(dǎo)室率不整、長RR間期 迷走影響延長ERP、抑制傳導(dǎo)、促進(jìn)隱匿傳導(dǎo) 有利作用：控制室率不利影響：產(chǎn)生長RR間期、易認(rèn)二度AVB2021/8/1741-1 生理性二度房室阻滯與長RR間期房率過快均有生理二2021/8/1752021/8/1751-2 控制室率需要的二度AVB控制心室率：靜息（60-80）、日?；顒樱?0-115） 產(chǎn)生藥物性二度AVB與生理二度：鑒別困難從治療角度：作用相同，無需鑒別 2021/8/1761-2 控制室率需要的二度AVB控制心室率：靜息（60-82021/8/1772021/8/177A.示夜間2

3、.54s長RR間期 (與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān))；B.日常心室率67bpm2021/8/178A.示夜間2.54s長RR間期 (與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān))1-3 需要警惕和治療的高度和三度AVB診斷：尚無一致標(biāo)準(zhǔn)，下列幾點供參考 平均心室率60bpm，伴多次長RR間期或逸搏 平均心室率心搏總數(shù)50% 心室全部為緩慢的逸搏心律（三度AVB）2021/8/1791-3 需要警惕和治療的高度和三度AVB診斷：尚無一致標(biāo)準(zhǔn) 伴黑蒙、暈厥依情給以藥物或起搏 洋地黃等藥物停藥并相應(yīng)處理 睡眠時記錄到結(jié)合臨床癥狀、活動時心率和平 出現(xiàn)上述之一，應(yīng)結(jié)合臨床決定對策 置入起搏器是治療伴高度和三度AVB的有效方法。1

4、-3 需要警惕和治療的高度和三度AVB均心室率綜合分析對有器質(zhì)性心臟病及需要應(yīng)用抑制傳導(dǎo)藥物者，不宜苛求。2021/8/1710 伴黑蒙、暈厥依情給以藥2021/8/17112021/8/17112021/8/17122021/8/17122021/8/17132021/8/17132021/8/17142021/8/17141-4 鑒別診斷應(yīng)注意的問題 長RR間期分析（原因、注意） 勻齊長RR間期（原因、鑒別）2021/8/17151-4 鑒別診斷應(yīng)注意的問題 長RR間期分析（1）長RR間期分析 出現(xiàn)時間 在Af中出現(xiàn)與AV傳導(dǎo)有關(guān) 在Af終止出現(xiàn)與SAN有關(guān) 在Af中出現(xiàn) 生理 不是二度A

5、VB標(biāo)志 病理 高度 臨床意義分析 結(jié)合平均心室率和癥狀 警惕高度AVB1-4 鑒別診斷應(yīng)注意的問題 2021/8/1716（1）長RR間期分析1-4 鑒別診斷應(yīng)注意的問題 2021（2）治療中出現(xiàn)緩慢勻齊RR間期分析 在慢性房顫并心衰治療中出現(xiàn)常見： 洋地黃過量致三度或高度AVB（見圖8） 高鉀致彌漫性完全性心房肌傳導(dǎo)阻滯 （見圖9） 一過性轉(zhuǎn)為竇性心律 （見圖10） 三者鑒別見表1 1-4 房室阻滯分析中應(yīng)注意的問題2021/8/1717（2）治療中出現(xiàn)緩慢勻齊RR間期分析 在慢性房顫并心表1 慢性房顫治療中心率變?yōu)榫徛齽螨R分析伴三度房室阻滯高鉀致心房肌阻滯高鉀轉(zhuǎn)復(fù)竇律f波存在消失消失，出

6、現(xiàn)竇PQRS波多正常（交界區(qū)逸搏）非特異性增寬（R波降低、S波加深） 同房顫時ST-T可伴ST降低、T波低平雙相、U波增高T波對稱尖聳 同房顫時血鉀多低明顯增高 中度增高臨床情況常見于洋地黃中毒伴低鉀腎功能不全、補鉀或應(yīng)用保鉀藥物等 阿托普利等藥物2021/8/1718表1 慢性房顫治療中心率變?yōu)榫徛齽螨R分析伴三度房室阻滯高2021/8/17192021/8/17192021/8/17202021/8/17202021/8/17212021/8/17212、心房顫動與竇房結(jié)功能房顫對竇房結(jié)功能的影響陣發(fā)性房顫伴快慢綜合征快慢綜合征與慢快綜合征2021/8/17222、心房顫動與竇房結(jié)功能房顫對

7、竇房結(jié)功能的影響2021/82-1 房顫對竇房結(jié)功能的影響持續(xù)1年20%出現(xiàn)竇房結(jié)功能低下，持續(xù)2年可高達(dá)2003年法國學(xué)者Hocini等報道20例陣發(fā)房顫終止后出現(xiàn)310s竇停，17例消融根治房顫后，竇房結(jié)功能恢復(fù)，無需起搏治療。大連醫(yī)科大學(xué)楊延宗等報道18例類似病人，消融后15例無房顫復(fù)發(fā)，竇房結(jié)功能恢復(fù)。在SSS分類中，將陣發(fā)房顫終止引起伴癥狀的竇性停搏慢性房顫：陣發(fā)房顫：房顫引起心房電重構(gòu)和解剖重構(gòu)易影響右房的竇房結(jié)55%稱為快慢綜合征2021/8/17232-1 房顫對竇房結(jié)功能的影響持續(xù)1年20%出現(xiàn)竇房結(jié)功能低 陣發(fā)Af反復(fù)發(fā)作，終止時出現(xiàn)3s竇性停搏 患者出現(xiàn)頭暈、或暈厥前癥狀

8、 對抗心律失常藥物敏感（低劑量竇緩或停搏加重） 消融治療房顫不再發(fā)（80%）、竇停和癥狀多不再出現(xiàn)。 (1)臨床特點：2-2 陣發(fā)房顫伴快慢綜合征2021/8/1724 陣發(fā)Af反復(fù)發(fā)作，終止時出現(xiàn)3s竇性停搏 （2）心電圖（動態(tài)心電圖）表現(xiàn)Af為陣發(fā)或短陣反復(fù)發(fā)作 竇律時常有頻發(fā)房早、短陣房速、房撲等竇性停搏均發(fā)生在快速房性心律失常終止時 平時無竇停或竇房阻滯，竇房結(jié)變時功能正常 （運動后竇率達(dá)100bpm以上） 2-2 陣發(fā)房顫伴快慢綜合征2021/8/1725（2）心電圖（動態(tài)心電圖）表現(xiàn)Af為陣發(fā)或短陣反復(fù)發(fā)作 2-2021/8/17262021/8/1726（3）機(jī)制：可能與下列因素

9、有關(guān) Af快速房率 乙酰膽堿釋放 、蓄積 竇房結(jié)細(xì)胞K+外流 舒張期電位(負(fù)值)增加、4相坡度 自律性 Af快速房率對竇房結(jié)的直接抑制快速室率 竇房結(jié)供血 自律性 近年動物實驗證實：快速心房起搏在引起心房電重構(gòu)的同時可影響竇房結(jié)功能，即同時引起竇房結(jié)電重構(gòu)，可能是快慢綜合征的電生理機(jī)制。 2-2 陣發(fā)房顫伴快慢綜合征2021/8/1727（3）機(jī)制：可能與下列因素有關(guān) Af快速房率 乙酰膽2-3“快慢綜合征”與“慢快綜合征” 是病竇綜合征的兩種不同類型，不僅臨床心電圖表現(xiàn)不同，治療亦有原則不同，應(yīng)注意分辨，見表22021/8/17282-3“快慢綜合征”與“慢快綜合征” 是病竇綜合征的表2“快

10、慢綜合征”與“慢快綜合征” 的識別快慢綜合征慢快綜合征SSS原因陣發(fā)Af對SAN功能的影響 “急性”或“繼發(fā)性” SAN功能不全 原發(fā)性SAN功能不全,過速 是病變累及心房的表現(xiàn) 表 現(xiàn) 竇停和癥狀僅一過性出現(xiàn)在Af終止時 “嚴(yán)重”和“持續(xù)性”過緩（竇緩、停、阻滯）伴臨床癥狀 治 療首選消融治療房顫。如房顫不再發(fā)，進(jìn)步評價SAN功能，多不需起搏治療根治過緩，同時考慮過速治療，建議起搏治療同時抗心律失常藥物（或消融）治療 2021/8/1729表2“快慢綜合征”與“慢快綜合征” 的識別快慢綜合征慢快慢慢快2021/8/1730快慢慢快2021/8/17303.心房顫動與預(yù)激綜合征 預(yù)激11%39

11、%伴房顫；ERPAP250ms（Af最短RR220ms）有引起Vf潛在危險。 預(yù)激伴房顫ECG表現(xiàn)診斷中應(yīng)注意的問題 治療中應(yīng)注意的問題 2021/8/17313.心房顫動與預(yù)激綜合征 預(yù)激11%39%伴房顫3-1 預(yù)激伴房顫的心電圖表現(xiàn)房顫多呈陣發(fā)性：反復(fù)發(fā)作（無器質(zhì)性心臟病 ）室率呈極快速型：180 250bpm （Ap全或無的傳QRS波寬大畸形：寬QRS初始與預(yù)激向量相同 寬QRS易變（RR長QRS窄） 竇律呈典型預(yù)激 導(dǎo)和ERP隨心率而縮短）2021/8/17323-1 預(yù)激伴房顫的心電圖表現(xiàn)房顫多呈陣發(fā)性：反復(fù)發(fā)作（無器2021/8/17332021/8/17333-2 預(yù)激伴房顫診

12、斷中的難點（1）并正路三度房室阻滯的診斷竇律呈完全心室預(yù)激，PJ間期0.27s 房顫時QRS波寬大程度固定、且與竇性相同 電生理檢查不能誘發(fā)房室折返性心動過速2021/8/17343-2 預(yù)激伴房顫診斷中的難點（1）并正路三度房室阻滯的診 圖14預(yù)激并三度房室阻滯（A、竇律B、房顫C、消融旁路）2021/8/1735 圖14預(yù)激并三度房室阻滯（A、竇律B、房顫C、消圖14預(yù)激并三度房室阻滯（A、竇律B、房顫C、消融旁路）2021/8/1736圖14預(yù)激并三度房室阻滯（A、竇律B、房顫C、消融旁3-2 預(yù)激伴房顫診斷中的難點（2）與房顫伴寬QRS的鑒別診斷 房顫并束支傳導(dǎo)阻滯 呈典型束支阻滯型

13、房顫伴有預(yù)激綜合征（圖15） 房顫并室性心動過速（圖16）后兩者鑒別見表32021/8/17373-2 預(yù)激伴房顫診斷中的難點（2）與房顫伴寬QRS的鑒別 表3 預(yù)激綜合征伴房顫與房顫并室速鑒別預(yù)激綜合征并房顫房顫并室速RR間期差130mS130mS寬QRS波具多形性，初始同向量，有些可見波同源室速波形相同（偶 見心室融合波）窄QRS波延遲出現(xiàn)（為正路下傳）提早出現(xiàn)（為心室奪獲）臨床情況有預(yù)激綜合征、陣發(fā)心動過速史有器質(zhì)性心臟病、多見 于房顫心衰加重、心肌缺 血、電解質(zhì)紊亂、藥物影 響等情況2021/8/1738 表3 預(yù)激綜合征伴房顫與房顫并室速鑒別預(yù)激綜合征并房2021/8/17392021/8/173