1、心衰心力衰竭心衰心力衰竭心力衰竭(heart failure)一、概 述2心衰心力衰竭心力衰竭(heart failure)一、概 述2心衰心力衰竭(heart failure) 指由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和或射血能力而引起的一組臨床綜合癥。主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、液體儲留。3心衰心力衰竭心力衰竭(heart failure) 指由于心臟器質(zhì)【心力衰竭的分類】 三、按左室射血分數(shù)是否正常分類 射血分數(shù)降低、射血分數(shù)正常心衰 一、按心力衰竭發(fā)生的速度分類 急性心力衰竭 、慢性心力衰竭 二、按心力衰竭發(fā)生的部位分類 左心衰竭 、右心衰竭 、全心衰竭 4心衰心力衰竭【心力衰竭的分

2、類】 三、按左室射血分數(shù)是否正常分類 一、按心 一、基本病因原發(fā)性心肌損害 心肌缺血和心肌梗死 心肌疾病 心肌代謝障礙 心臟負荷過重 后負荷（壓力負荷）過重 前負荷（容量負荷）過重 慢性心力衰竭一、病 因5心衰心力衰竭 一、基本病因慢性心力衰竭一、病 因5心衰心力衰竭 （1）感染（2）心律失常 （3）生理或心理壓力過大 （4）心臟負荷增加 (5)合并其它疾病 或原有疾病突然加重（6）其它：妊娠,洋地黃治療不當(dāng)慢性心力衰竭二、誘因6心衰心力衰竭 慢性心力衰竭二、誘因6心衰心力衰竭【病理生理】1.代償機制（1）.Frank-Starling機制增加心臟前負荷心室舒張末期容積心排量和心臟做功心房壓、

3、靜脈壓心室擴張,舒張末壓力增高肺充血7心衰心力衰竭【病理生理】1.代償機制增加心臟前負荷心室舒張末期容積心排量【病理生理】（2）心肌肥厚后負荷 心肌肥厚心肌收縮力增加克服后負荷阻力維持正常排血量心肌細胞能量不足,心肌細胞死亡心肌順應(yīng)性差心室舒張末壓增高8心衰心力衰竭【病理生理】（2）心肌肥厚后負荷 心肌肥厚心肌收縮力【病理生理】（3）神經(jīng)-體液的代償機制1)交感神經(jīng)興奮性增強: 去甲腎上腺素水平增高增加心肌收縮,增加心率收縮外周血管、后負荷 ,HR ,耗氧心肌毒性作用心排量不足9心衰心力衰竭【病理生理】（3）神經(jīng)-體液的代償機制去甲腎上腺素水平增高增【病理生理】 （3）神經(jīng)-體液的代償機制 2

4、)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活 RAS系統(tǒng)激活心肌收縮力增強水、鈉潴留細胞或組織重塑心排量不足調(diào)節(jié)血液再分配10心衰心力衰竭【病理生理】 （3）神經(jīng)-體液的代償機制RAS系統(tǒng)激活心肌收【病理生理】二.各種體液因子改變心鈉肽,腦鈉肽精氨酸加壓素內(nèi)皮素11心衰心力衰竭【病理生理】二.各種體液因子改變心鈉肽,腦鈉肽精氨酸加壓素內(nèi) 三、心室重塑（ventricular remodeling） 在致病因素作用下，心臟的幾何形態(tài)、心肌細胞及其間質(zhì)成份、心肌細胞的表型發(fā)生一系列改變的病理及病理生理現(xiàn)象稱心臟重塑。 【病理生理】 心室重塑的過程是心臟從代償走向失代償?shù)倪^程 12心衰心力衰竭 三、心室重塑（

5、ventricular remodeling “ 13心衰心力衰竭 “ 13心衰心力衰竭 臨床演變的各階段正常無癥狀性左心室功能不全代償性心力衰竭失代償性心力衰竭無癥狀正常運動能力正常左室功能無癥狀正常運動能力異常左室功能無癥狀運動能力異常左室功能有癥狀運動能力異常左室功能頑固性心力衰竭治療未能控制癥狀Chronic Heart Failure14心衰心力衰竭 臨床演變的各階段正常無癥狀性左心室代償性失代償性無癥狀無癥【臨床表現(xiàn)】 心排血量減低肺淤血（左心衰竭）體循環(huán)淤血（右心衰竭）原發(fā)心臟病本身的表現(xiàn) 心力衰竭(heart failure)15心衰心力衰竭【臨床表現(xiàn)】 心排血量減低心力衰竭(

6、heart failur 6分鐘步行試驗: 平直走廊里盡可能快的行走,測定6min的步行距離步行距離150m 重度心衰步行距離150-425m 中度心衰步行距離426-550m 輕度心衰 【心功能分級】16心衰心力衰竭 6分鐘步行試驗:【心功能分級】16心衰心力衰竭 二、慢性心力衰竭17心衰心力衰竭 二、慢性心力衰竭17心衰心力衰竭 引起慢性心律衰竭的基礎(chǔ)心臟病是高血壓、冠心病 左心衰和全心衰最多 單純右心衰少見一、慢性心力衰竭18心衰心力衰竭 引起慢性心律衰竭的基礎(chǔ)心臟病是一、慢性心力衰一、慢性左心衰竭 癥 狀（肺淤血，心排量降低 ）不同程度的呼吸困難 : 勞力性呼吸困難 端坐呼吸 夜間陣發(fā)

7、性呼吸困難 急性肺水腫 咳嗽、咯痰 咯血 乏力、疲倦、頭昏、心慌 少尿、水腫及腎功損害癥狀 19心衰心力衰竭一、慢性左心衰竭 癥 狀（肺淤血，心排量降低 ）19心 體 征 肺部濕啰音 心臟體征 基礎(chǔ)心臟病的體征 與心力衰竭有關(guān)的體征 發(fā)紺 一、慢性左心衰竭 20心衰心力衰竭 體 征 一、慢性左心衰竭 20心衰心力衰二、慢性右心衰竭 癥 狀（體循環(huán)淤血） 消化道癥狀 勞力性呼吸困難 乏力、疲倦、頭昏、心慌 21心衰心力衰竭二、慢性右心衰竭 癥 狀（體循環(huán)淤血） 21心衰心 體 征 頸靜脈怒張及肝頸靜脈回流征陽性 肝大及肝功損害 水腫 胸水和腹水 心臟體征 二、慢性右心衰竭 右心衰竭心臟體征 基礎(chǔ)

8、心臟病的體征22心衰心力衰竭 體 征 二、慢性右心衰竭 右心衰竭心臟體征 三、慢性全心衰竭 左心衰竭和右心衰竭的相關(guān)癥狀及體征。 呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。原發(fā)性擴張性心肌病左右心室同時衰竭者，肺淤血表現(xiàn)往往不嚴重。主要為心排量減少的相關(guān)癥狀 23心衰心力衰竭三、慢性全心衰竭 左心衰竭和右心衰竭的相關(guān)癥狀及體征。23心【實驗室及輔助檢查】 X線檢查 : 心影大小及外形 肺淤血及肺水腫表現(xiàn) 超聲心動圖 ：心腔大小及心腔結(jié)構(gòu) 估計心臟功能 放射性核素檢查 核磁共振成象（MRI）檢查 心-肺吸氧運動試驗 有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查 24心衰心力衰竭【實驗室及輔助檢查】 X線檢查 : 心影大小及外形

9、 病因治療緩解癥狀防止心肌損害的進一步惡化延長壽命降低死亡率提高運動耐量，改善生活質(zhì)量 【治療要點】心力衰竭治療25心衰心力衰竭【治療要點】心力衰竭治療25心衰心力衰竭 生存率病殘率運動能力生活質(zhì)量神經(jīng)激素變化心衰的發(fā)展癥狀治療的目的26心衰心力衰竭 生存率治療的目的26心衰心力衰竭 治療方法基本病因治療一般治療藥物治療慢性心力衰竭27心衰心力衰竭 治療方法慢性心力衰竭27心衰心力衰竭一、病因治療一)基本病因治療 高血壓、心肌缺血、心臟瓣膜病誘因治療 感染、心律失常、甲亢、貧血 慢性心力衰竭28心衰心力衰竭一、病因治療慢性心力衰竭28心衰心力衰竭 治療：糾正加重心衰的因素妊娠心律失常感染甲亢血

10、栓栓塞心內(nèi)膜炎肥胖高血壓體力活動飲食過多29心衰心力衰竭 治療：糾正加重心衰的因素妊娠心律失常感染甲亢血栓栓塞心內(nèi)膜 二) 一般治療休息限制鈉鹽攝入,但注意低鈉血癥運動鍛煉慢性心力衰竭30心衰心力衰竭 二) 一般治療慢性心力衰竭30心衰心力衰竭三）藥物治療1.利尿劑2.血管緊張素酶抑制劑3.受體拮抗劑4.洋地黃制劑慢性心力衰竭31心衰心力衰竭三）藥物治療慢性心力衰竭31心衰心力衰竭三）藥物治療利尿劑：排鉀利尿劑、保鉀利尿劑 RAS系統(tǒng)抑制劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）: 血管緊張素受體拮抗劑（RAB）： 醛固酮拮抗劑(螺內(nèi)脂) 控制心肌重塑,改善預(yù)后慢性心力衰竭32心衰心力衰竭三）藥物

11、治療慢性心力衰竭32心衰心力衰竭擴張血管、抑制心梗后的左室重構(gòu) 減緩慢性心力衰竭的發(fā)展- 生存率- 住院率- 改善生活質(zhì)量 與其它血管擴張劑相比，不產(chǎn)生神經(jīng) 激素的激活作用或反射性心動過速。 無耐受性ACEI對心衰治療的益處33心衰心力衰竭擴張血管、抑制心梗后的左室重構(gòu)ACEI對心衰治療的益處33心慢性心衰的治療二）藥物治療 受體阻滯劑：除非有禁忌癥或不能耐受，否則均應(yīng)使用洋地黃： 硝酸異山梨酯 與治療心衰藥物聯(lián)合應(yīng)用34心衰心力衰竭慢性心衰的治療二）藥物治療34心衰心力衰竭慢性心衰的治療四）心臟再同步化治療雙心腔起搏 適用癥：非缺血性心肌病左室射血分數(shù)35竇性心律心臟收縮不同步NYHA心功能

12、級或級35心衰心力衰竭慢性心衰的治療四）心臟再同步化治療雙心腔起搏35心衰心力衰改善心室重構(gòu) 1. ACEI 2. 受體阻滯劑 拮抗過代償交感、兒茶酚胺系統(tǒng)， 改善心臟重構(gòu)，保護心肌細胞 3. 醛固酮拮抗劑 4. 內(nèi)皮素拮抗劑 慢性心衰的治療36心衰心力衰竭改善心室重構(gòu) 1. ACEI 慢性心衰的治療36心衰心力衰竭五)、改善心臟的能量代謝 1. 萬爽力2. 輔酶Q103. 維生素B14. 極化液5. 肉堿（Carnitine） 慢性心衰的治療37心衰心力衰竭五)、改善心臟的能量代謝 1. 萬爽力慢性心衰的治療37心衰三、左室射血分數(shù)正常的治療 概 念 心室順應(yīng)性下降，具有典型心力衰竭的臨床表

13、現(xiàn)，而左室射血分數(shù)相對或接近正常(射血分數(shù)40%，亦有認為應(yīng)50%）的臨床病理生理綜合征。 又稱舒張性心力衰竭38心衰心力衰竭三、左室射血分數(shù)正常的治療 概 念38心衰心力衰心包因素 如縮窄性心包炎；間質(zhì)浸潤性改變 如心臟淀粉樣變性、 血色病、結(jié)節(jié)病，糖原累積癥等；心內(nèi)膜因素 如心內(nèi)膜纖維化癥等；心肌因素 包括肥厚、缺血、心臟老化，間質(zhì)增生等。以后者最為常見， 引起心室順應(yīng)性障礙的因素：39心衰心力衰竭引起心室順應(yīng)性障礙的因素：39心衰心力衰竭【臨床表現(xiàn)】 運動耐量下降，心排血量下降所致 勞力性呼吸困難左室舒張末期壓力增高，肺淤血所致 雙肺可聞及細濕啰音，心率快，奔馬律亦為常見體征，心界往往正

14、常。 40心衰心力衰竭【臨床表現(xiàn)】 運動耐量下降，40心衰心力衰竭【輔助檢查】 X線胸片: 典型肺淤血或肺水腫表現(xiàn)， 心影大小正?；蚵源?。超聲心動圖: 左房擴大，相對室壁厚度大于0.45。 左室舒張末及收縮末期內(nèi)徑正常。SPECT及心臟MRI: 均可顯示舒張動能障礙和/ 或左室壁肥厚等。41心衰心力衰竭【輔助檢查】 X線胸片: 典型肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，41心衰心【診斷及鑒別診斷】 診 斷:心力衰竭癥狀及體征；各種檢查顯示心臟大小正常（或略大）或射血分數(shù)40%。 鑒別診斷與收縮性心力衰竭鑒別, 應(yīng)與肺部疾病鑒別。心包因素、心肌間質(zhì)浸潤及心內(nèi)膜因素引起的舒張性心力衰竭往往表現(xiàn)為右心衰竭為主，可資鑒

15、別。 42心衰心力衰竭【診斷及鑒別診斷】 診 斷:42心衰心力衰竭二、左室射血分數(shù)正常的治療1） 受體阻滯劑2）鈣通道阻滯劑3）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑4）盡力維持竇性心律5）適當(dāng)使用靜脈擴張劑或利尿劑6）在無收縮功能障礙時禁用正性肌力藥物43心衰心力衰竭二、左室射血分數(shù)正常的治療1） 受體阻滯劑43心衰心力衰竭頑固性心力衰竭的治療1) 努力尋找病因并積極治療2）強效利尿劑、血管擴張劑和正 性肌力藥物聯(lián)合應(yīng)用3）血液超濾44心衰心力衰竭頑固性心力衰竭的治療1) 努力尋找病因并積極治療44心衰心力【護理評估】 1.病史（1）心衰的病因和誘因（2）病程發(fā)展經(jīng)過（3）心理社會狀況慢性心力衰竭45心衰心

16、力衰竭【護理評估】 1.病史慢性心力衰竭45心衰心力衰竭 2.身體評估（1）一般狀況： 生命體癥 意識與精神狀況 體位（2）心肺情況（3）其他：發(fā)紺、水腫及程度、是否有 胸水、腹水慢性心力衰竭46心衰心力衰竭 2.身體評估慢性心力衰竭46心衰心力衰竭 3.實驗室及其他檢查X線檢查超聲心動圖檢查電解質(zhì)血氣分析慢性心力衰竭47心衰心力衰竭 3.實驗室及其他檢查慢性心力衰竭47心衰心力衰竭【常見護理問題及診斷】1.氣體交換受損 與左心衰竭至肺淤 血有關(guān)2.體液過多 與右心衰有關(guān)3.活動無耐力 與心排量下降有關(guān)4.潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒慢性心力衰竭48心衰心力衰竭【常見護理問題及診斷】1.氣體交換受損

17、 與左心衰竭至肺【護理措施及依據(jù)】1.氣體交換受損(1)保持呼吸道通暢、給氧、藥物治療、機械通氣、病情觀察等(2) 用藥護理：(3) 難治性心衰病人的護理慢性心力衰竭49心衰心力衰竭【護理措施及依據(jù)】1.氣體交換受損慢性心力衰竭49心衰心力衰2.體液過多（1）休息與體位、飲食、皮膚護理、病情觀察（2）使用利尿劑的護理【護理措施及依據(jù)】慢性心力衰竭50心衰心力衰竭2.體液過多【護理措施及依據(jù)】慢性心力衰竭50心衰心力衰竭 3.活動無耐力（1）制定活動計劃（2）活動過程中的主要監(jiān)測對象： LVEF30 安靜活運動時出現(xiàn)室性心律失常 運動時收縮壓降低 心臟性猝死、心肌梗塞、心源性休克的幸存者【護理措

18、施及依據(jù)】51心衰心力衰竭 3.活動無耐力【護理措施及依據(jù)】51心衰心力衰竭4.洋地黃中毒的護理（1）預(yù)防洋地黃中毒給藥前詢問用藥史給藥前計數(shù)脈搏密切觀察用藥后的反應(yīng)測血清藥物濃度【護理措施及依據(jù)】52心衰心力衰竭4.洋地黃中毒的護理【護理措施及依據(jù)】52心衰心力衰竭【健康指導(dǎo)】1.飲食與活動2.預(yù)防病情加重 積極治療原發(fā)病 預(yù)防危險因素 避免誘發(fā)因素 3.提高治療依存性53心衰心力衰竭【健康指導(dǎo)】1.飲食與活動53心衰心力衰竭 三、急性心力衰竭54心衰心力衰竭 三、急性心力衰竭54心衰心力衰竭急性心力衰竭 概 念: 急性心衰是指突發(fā)的心衰癥狀和/或體征的加重和惡化,需要緊急處理的情況。 臨床

19、以急性左心衰多見，多表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克。55心衰心力衰竭急性心力衰竭 概 念:55心衰心力衰竭急性心力衰竭病因1.急性心衰的失代償(如心肌病)2.急性冠脈綜合征3.高血壓危象4.急性心律失常5.瓣膜反流,心內(nèi)膜炎,鍵素斷裂6.重癥主動脈狹窄7.急性心肌炎心包填塞,主動脈夾層8.產(chǎn)后心肌病56心衰心力衰竭急性心力衰竭病因56心衰心力衰竭急性心力衰竭 病因非心源性促發(fā)因素1.藥物治療缺乏依從性2.容量超負荷3.感染4.嚴重腦損傷5.大手術(shù)后6.腎功能減退7.哮喘8.甲亢,貧血所有引起慢性心衰的疾病都可以導(dǎo)致急性心衰57心衰心力衰竭急性心力衰竭 病因所有引起慢性心衰的疾病都可以導(dǎo)致急性急性

20、心力衰竭【發(fā)病機制】心肌收縮力突然嚴重減弱 心排量急劇減少左室舒張末壓迅速升高肺靜脈壓快速升高急性肺水腫58心衰心力衰竭急性心力衰竭【發(fā)病機制】心肌收縮力突然嚴重減弱 心排量急劇減急性心力衰竭【臨床表現(xiàn)】突發(fā)嚴重呼吸困難,呼吸頻率可達30-40次/分,端坐呼吸頻繁咳嗽,咳粉紅色泡沫痰,有窒息感而極度煩躁不安面色發(fā)紺,或灰白,大汗,皮膚濕冷59心衰心力衰竭急性心力衰竭【臨床表現(xiàn)】59心衰心力衰竭急性心力衰竭 【體征】1. 血壓一過性升高,之后下降2.兩肺布滿濕羅音和哮鳴音3.心率增快,心尖部可聞及舒張期奔 馬律,P2亢進 【診斷要點】根據(jù)典型的癥狀,體征和相關(guān)輔助檢查進行判斷60心衰心力衰竭急性

21、心力衰竭 【體征】60心衰心力衰竭急性心力衰竭【搶救與護理】 1.體位 2.氧療 流量: 6-8L/min,濕化瓶內(nèi)加入50%酒精，維持血氧飽和度在95-98% 給氧方式:鼻管,面罩,持續(xù)氣道通氣, 無創(chuàng)性正壓機械通氣,氣管插管61心衰心力衰竭急性心力衰竭【搶救與護理】61心衰心力衰竭3.迅速開放兩條靜脈通道4.藥物治療: 鎮(zhèn)靜、強心、利尿、擴血管 積極應(yīng)用 AECI 、受體阻滯劑、 ARB和醛固酮拮抗劑急性心力衰竭62心衰心力衰竭3.迅速開放兩條靜脈通道急性心力衰竭62心衰心力衰竭心衰心力衰竭培訓(xùn)課件急性心力衰竭6.心理護理7.日常生活護理 【健康指導(dǎo)】 1. 病因,誘因指導(dǎo) 2. 補液指導(dǎo)

22、64心衰心力衰竭急性心力衰竭6.心理護理64心衰心力衰竭謝謝65心衰心力衰竭謝謝65心衰心力衰竭利尿劑 (1) 控制心衰體液潴留的唯一可靠方法。 應(yīng)該用于所有伴有體液潴留的、有 癥狀的心力衰竭患者。 多與一種ACEI或受體阻滯劑合用。66心衰心力衰竭利尿劑 (1) 控制心衰體液潴留的唯一可靠方法。66心衰心利尿劑 (2) 旨在減輕癥狀和體液潴留的表現(xiàn)(頸 靜脈壓力，水腫)。 如治療中出現(xiàn)低血壓或氮質(zhì)血癥， 應(yīng)減慢利尿速度。 確定利尿劑劑量和療效的最好方法 是每天測量體重。67心衰心力衰竭利尿劑 (2) 旨在減輕癥狀和體液潴留的表現(xiàn)(頸67心衰心阻滯劑由于有負性肌力作用,曾禁用于心力衰竭目前認為阻滯劑可以對抗交感神經(jīng)興奮性的增加,減輕心衰阻滯劑的應(yīng)用指征68心衰心力衰竭阻滯劑由于有負性肌力作用,曾禁用于心力衰竭阻滯劑的應(yīng)用指阻滯劑的應(yīng)用指征所有由左心室收縮功能不全（LVEF 35 40%）所致的、病情穩(wěn)定的 NYHA II級或III級心力衰竭病人均應(yīng)服用一種阻滯劑，除