1、護理查房之嚴重多發(fā)傷1護理查房之嚴重多發(fā)傷1查房目的：通過本次查房了解34床的現 狀，更好的做好優(yōu)質護理查房時間：2015-09-10查房地點：急診外科參加人員：白衣天使2查房目的：通過本次查房了解34床的現2+護理查房病例引入輔助檢查PIO相關知識 29 3+護理查房病例引入輔助檢查PIO相關知識 29 3 早期：專業(yè)救護隊伍（120） 我院救治：急外救治過程外院救治：省二院4 早期：專業(yè)救護隊伍（120） 我院救治：急外救治過程一般情況姓名：張翰宇 性別：男 床號：34床 年齡：18歲 住院號：02609104入院原因：車禍傷9小時入院入院日期：2015年8月26日診斷： 嚴重多發(fā)傷 5一

2、般情況姓名：張翰宇 性別：男 病史現病史：上午九點左右乘車時與一轎車相撞，被從副駕車座位甩出并車身壓住，具體受傷制不詳，送往二院，家屬為進一步診斷轉至我院，門診完善相關檢查后擬“多發(fā)傷”， 既往史：無家族史：無過敏史：無6病史現病史：上午九點左右乘車既往史：無6 AIS-ISS計分法至今尚無一個對創(chuàng)傷嚴重程度做出非?？捎^準確評價的公認的分級標準，因為任何一個分級標準都不能全面準確的反應創(chuàng)傷刺激的復雜性。目前在國際上被大家認可和接受的是AIS-ISS計分法，創(chuàng)傷嚴重程度的計分值必須AIS-ISS計分大于或等于167 AIS-ISS計分法7B超 CT 肝脾+雙腎+腹腔彩超診斷意見：腹盆腔積液脾臟回

3、聲不均建議進一步檢查入院檢查（8.26）顱腦CT平掃+胸部CT平掃+上腹部CT平掃+下腹部CT掃診斷：腦實質未見明顯出血及挫傷征象肝脾邊緣積液及脾臟混雜密度影，考慮挫傷左腎盂擴張、左腎筋膜增厚，考慮挫傷胰尾增粗，挫傷待排腰椎右側橫突骨折，建議三維進一步檢查8B超 CT 肝脾+雙腎+腹腔彩超入院檢查（8.26）顱腦C 1 腹壁閉合性損傷，創(chuàng)傷性脾破裂4級腎挫傷3級，胰腺損傷2級，左側腎上腺挫傷脾破裂，胸部外傷2 輕度顱腦損傷3 T12-L4右側橫突骨折4 肺挫傷5 全身多處軟組織損傷入院診斷9 1 腹壁閉合性損傷，創(chuàng)傷性脾破裂4級入院診斷9 體溫:37脈搏:97次/分呼吸:23次/分血壓：116

4、/63mmHg血氧：98%頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓，光敏，患者神志清楚，精神尚可腹部平，全腹部壓痛反跳痛陽性，腸鳴音稍弱；二便正常，四肢活動正常雙下肺可聞及少量濕羅音，胸廓無畸形，擠壓征陰性， 入院體檢（8.26）10 體溫:37頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓，光敏，患者神COURSE OF DISEASE（病程）042015-9-2 17:42胸外科會診，床旁行左側胸腔閉式引流術，取左側第五肋間腋中線左1.5cm切口，局麻后分離至胸腔，置入28號胸引管，見黃褐色胸液引流，水柱波動良好，無氣泡，術后監(jiān)測生命體征，予DXM10mg iv02后，患者在局麻下行脾動脈栓塞術+加肝臟左腎造影術于1:

5、00安返病房，右側腹股溝紗布加壓包扎，氧氣3L/min吸入，醫(yī)囑于輸血漿500mi，輸畢未見不良反應052015-9-7 16:00家屬陪同外出B超下定位穿刺，左上腹胰體尾引流管，引出暗血性液體032015-8-27 1:20患者在局麻下行左下腹穿刺置管術（9.10拔出），并予胃腸減壓（9.7下午予拔出），均引流通暢，妥善固定，生長抑素加以應用01 34床張翰宇，因車禍9小時，于2015-8-26 17:45由外院轉入急診外科（攜帶尿管，9.10拔出，后又插入），入室后，于相關處理11COURSE OF DISEASE（病程）042015-9-輔助檢查123456血常規(guī)檢查生化檢查胸腹水檢查血

6、淀粉酶心電圖、大便常規(guī)、引流液普通培養(yǎng)+藥敏影像學檢查：顱腦、胸部、上腹部、下腹部CT平掃12輔助檢查123456血常規(guī)檢查生化檢查胸腹水檢查血淀粉酶心電 8.278.298.309.49.9單位參考區(qū)間白細胞總數WBC37.2044.4526.5847.4217109/L4.00-10.00淋巴細胞百分比LYM%12.54.73.93.411.6%20.00-40.00紅細胞總數RBC2.790.423.333653.611012/L4.09-5.74血紅蛋白HGB90.016.00102.00110.00107g/L120-160血小板PLT105161195615797109/L100-

7、300D二聚體CA7000D-D17.6510.53mg/L0.01-0.55BIOOD ROUTION EXAMINATION（血常規(guī)）13 8.278.298.309.49.9單位參考區(qū)間白細胞總數 8.278.299.29.8單位參考值鉀k4.224.053.894.83mmol/L3.50-5.50鈉Na133.35129.00128.92131mmol/L136.00-145.00氯CL99.0093.5096.3095.1mmol/L98.00-107.00總鈣Ca2.261.932.002.09mmol/L2.10-2.25肌酐CREA119.3083.3079.0064.20u

8、mol/L61.00-133.00尿素氮BUN6.144.786.2298.75mmol/L3.20-7.10滲透壓OSMO271.70264.74264.82267.22mmol/L270.0-295.00谷丙轉氨酶ALT54.00137.4040.9022.8IU/L21.00-72.00總蛋白TP61.0048.8042.4061.2g/L63.00-82.00總膽紅素TBIL26.0111.1810.0013.26umol/L3.00-22.00BIOCHEMICALTEST （生化檢查）14 8.278.299.29.8單位參考值鉀k4.224.05 8.278.288.298.30

9、9.3顏色血色黃色帶紅色紅色血色棕黃色*透明度渾濁渾濁渾濁渾濁渾濁*漿膜黏蛋白定性RIvalta反應+2+*有核細胞計數60603516917252330851529胸腹水常規(guī)15 8.278.288.298.309.3顏色血色黃色帶紅色紅 24h尿量（保留尿管）左下腹引流液胸腔引流液左上腹胰體尾引流液8.271860ml1400ml9.23800ml50ml550ml9.73450mloml50ml400ml9.83500ml0ml130ml520ml9.94600ml0ml0ml350ml9.10/拔出/16 24h尿量（保留尿管）左下腹引流液胸腔引流液左上腹胰體尾引 BLOOD ON P

10、OWDER ENZYME（血定粉酶）17 BLOOD ON POWDER ENZYME（血定粉酶）心電圖檢查大便常規(guī)檢查引流液檢查AUXILIARY EXAMINATION大便糊狀，鏡檢未見異常，0B陰性（2015.9.2）9.3 胸水檢查，無菌生長；9.8胰液檢查，無菌生長18心電圖檢查大便常規(guī)檢查引流液檢查AUXILIARY EXAM 2015-8.29 胸部CT19 2015-8.29 胸部CT19 2015-9-2胸部CT20 2015-9-2胸部20 加入造影劑后21 加入造影劑后21SUMMARY（2015.9-10）ALOREMBLOREMCLOREMD幻LOREM 醫(yī)囑予：一護

11、，禁食水，24小時記尿量（24h淡黃色尿4600ml）胸引管（0ml），左上腹胰體尾（350ml）絕對臥床休息治療上：消炎，護胃，化痰，補液，生長抑素4.2ml/h持續(xù)泵入中目前患者生命體征（9.10 15:00）平穩(wěn)，呼吸在34次/分，體溫37.7c，P、BP、Spo2正常，22SUMMARY（2015.9-10）ALOREMBLOREMNURSING PHYSICAL EXAMINATION（9.10）生命體征頭面頸評估胸部評估腹部評估四肢評估23NURSING PHYSICAL EXAMINATION（1 潛在并發(fā)癥：血栓、胰瘺、再出血、感染2舒適的改變：與管道限制、疼痛高熱有關3營養(yǎng)失

12、調：與長期禁食及高代謝有關4皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關5自理能力下降：與活動受限及知識缺乏有關6焦慮：與環(huán)境陌生及擔心疾病預后有關護理診斷241 潛在并發(fā)癥：血栓、胰瘺、再出血、感染護理診斷24 潛在并發(fā)癥：血栓、胰瘺、再出血、感染 P1: I: O: 密切觀察患者生命體征觀察患者的呼吸、實驗室檢查及胸片情況，防止肺栓塞觀察患者的神志、意識等，防止腦栓塞的發(fā)生觀察患者下肢活動及末梢血運情況，預防下肢栓塞等觀察左上腹胰體尾引流管引流情況，顏色，形狀，量，做好記錄，如有異常，及時匯報值班醫(yī)觀察各引流管引流情況，關注血紅蛋白情況指導患者有效咳嗽，防止肺部感染觀察尿管的引流情況，會陰擦洗BI

13、D觀察切口周圍皮膚，保持干燥清潔，更換敷料時注意無菌操作護理目標：及時發(fā)現潛在并發(fā)癥，并對癥處理護理評價：無血栓、胰瘺、再出血發(fā)生，考慮 感染發(fā)生25 潛在并發(fā)癥：血栓、胰瘺、再出血、感染 P1: 舒適度改變：與管道限制、疼痛、體溫偏高有關 P2: I: O:護理目標：患者維持舒適狀態(tài)護理評價：不舒適較前好轉妥善固定各管道，并給予舒適臥位，可右側臥位腹部疼痛為主，現疼痛較前好轉，（9.10 15:00疼痛值為2分，入院時3分，入院期間最高4分）醫(yī)囑于芒硝外服外敷Qd,指導病協助患者；患者主訴疼痛時，做好生命體征及腹部體征的觀察，遵醫(yī)囑用藥現患者體溫偏高，9.10 15:00 37.7度，做好對

14、癥處理（9.4，7:00體溫38.5，醫(yī)生知，協助患者溫水擦浴，更換床單及衣服，后較前好轉）26 舒適度改變：與管道限制、疼痛、體溫偏高有關 P3: I: O:護理目標：患者營養(yǎng)狀況良好護理評價：患者目前總蛋白低，較前好營養(yǎng)失調：與長期禁食及高代謝有關定期評估患者營養(yǎng)狀況：血漿蛋白，血糖，血電解質等（由于患者長期臥床，無法稱體重）腸外營養(yǎng)：目前以卡文1440ml+維生素B6 0.2g+維生素C2g+KCL20ml（9.3預約消化內科置鼻長管，考慮現情況暫緩）高熱時，予以積極對癥處理，減少自身代謝27 P3: I 28 28 皮服完整性受損的危險：與長期臥床有關 P4: I: O:現Braden

15、評分16分（入院時16分）保持床單位的清潔，保持皮膚的干燥清潔指導患者適當床上活動，做好各班皮膚完整性交接加強營養(yǎng)，卡文iv.gtt；（預約消化內科，胃鏡下插管）護理目標：保持皮膚完整護理評價：后背擦傷，貼膜保護中29 皮服完整性受損的危險：與長期臥床有關 P5: I: O:護理目標：患者日常生活得到滿足護理評價：患者日常生活得到滿足自理能力下降：與活動受限及知識缺乏有關目前（9.10）日常生活評估評分35分（入院時20分）協助口腔護理BID，會陰擦洗BID指導并協助患者日常生活護理講解適當活動的重要性30 P5: I 恐懼：與環(huán)境陌生及疾病預后有關 P6: I: O:護理目標：患者焦慮減輕護理評價