1、ACS抗栓治療臨床獲益與消化道出血風險平衡 武漢亞洲心臟病醫(yī)院CCU 吳明祥急性冠脈綜合征與消化道出血ACS抗栓治療臨床獲益與消化道出血風險平衡急性冠脈綜合征與消病例一患者，男，63歲，入院時間：2011.08.01主訴：反復胸悶、頭暈半月，加重1天既往史：于家中服用阿司匹林腸溶片半個月；有高血壓病、腦梗塞、糖尿病史；否認消化道潰瘍、出血史入院診斷：1.冠心病 急性下壁心肌梗死 2.高血壓病3級 極高危組 3.陳舊性腦梗塞 4.2型糖尿病急性冠脈綜合征與消化道出血病例一患者，男，63歲，入院時間：2011.08.01急性冠缺血及出血危險分層評分分值風險等級GRACE評分184高危TIMI評分4

2、中危CRUSADE評分27低危急性冠脈綜合征與消化道出血缺血及出血危險分層評分分值風險等級GRACE評分184高危T診療經(jīng)過入院后給予抗血小板聚集（拜阿司匹林0.1 QN+波立維75mg Qd+低分子肝素鈉40mg Q12h*6天+欣維寧9ml/h*72h）于2011. 08.07行IABP植入（拜阿司匹林+波立維+肝素）； 2011. 08.08再次加用欣維寧9ml/h*36h2011.08.11行CAG+PCI術（三支病變，右冠脈近段完全閉塞，植入Resolute支架1枚，左冠脈擇期）（肝素（KPTT 60-80s）+拜阿司匹林0.1 QN+波立維75mg Qd ）2011.08.13拔除

3、IABP（給予低分子肝素40mg Q12h （19日停用）+拜阿司匹林0.1 QN+波立維75mg Qd ）急性冠脈綜合征與消化道出血診療經(jīng)過入院后給予抗血小板聚集（拜阿司匹林0.1 QN+波立急性冠脈綜合征與消化道出血課件診療經(jīng)過2011.08.22晨7:30開始解大便4次（第一次為黃色，后解暗紅色血便3次），患者血壓、心律平穩(wěn)輸血（2u紅細胞 2014.08.22）停拜阿司匹林，單用波立維（75mg Qd）洛賽克40mg IV Q12h+奧曲肽（0.04mg /h*2天）禁食水-半流質（24日）-普食（30日）HB急性冠脈綜合征與消化道出血診療經(jīng)過2011.08.22晨7:30開始解大便4

4、次（第一次診療經(jīng)過消化科會診（2011.08.22）: 診斷-上消化道出血（NSAIDS相關性潰瘍） 建議-停用拜阿司匹林;洛賽克40mg iv Bid*5天改為口服 2011.08.26開始解黑色成形大便; 2011.09.07出院，大便OB（-）出院治療建議：僅服用波立維，建議待患者心梗三月后，消化道癥狀控制好及可耐受雙聯(lián)抗栓治療，再考慮再次PCI急性冠脈綜合征與消化道出血診療經(jīng)過消化科會診（2011.08.22）:急性冠脈綜合征與病例二患者，男，72歲，入院時間：2012.01.17主訴：胸痛9天，加重4天2001.01.13-01.16于外院考慮“AMI”行抗血小板、抗凝、調脂、降壓、

5、擴冠等治療；2012.01.17轉我院既往史：有高血壓病、腦梗塞、支氣管擴張病史入院診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性非ST段抬高型心肌梗死 2、高血壓病3級 極高危組 3、慢性腎功能不全急性冠脈綜合征與消化道出血病例二患者，男，72歲，入院時間：2012.01.17急性冠缺血及出血危險分層評分分值風險等級GRACE評分217高危TIMI評分7高危CRUSADE評分44高危（11.9%）急性冠脈綜合征與消化道出血缺血及出血危險分層評分分值風險等級GRACE評分217高危T診療經(jīng)過入院實驗室檢查： 腎功能示：Cr 213umol/L，UA 515umol/L，BUN 14.3mmol/L，

6、GFR 23ml/min； 大便OB（-）入院后用藥：拜阿司匹林0.1 QN+波立維75mg Qd+低分子肝素鈉40mg Q12h*2天反復胸悶、胸痛、喘氣、感染性、痛風發(fā)作，給予抗感染、利尿、護腎等對癥處理（間斷使用地塞米松、前列地爾）急性冠脈綜合征與消化道出血診療經(jīng)過入院實驗室檢查：急性冠脈綜合征與消化道出血診療經(jīng)過2012.01.31開始腹瀉數(shù)次，為褐色稀便黑色稀便暗紅色血便OB（+）禁食水+留置胃管；停用拜阿司匹林、波立維奧曲肽（0.03mg/h）+奧美拉唑（5mg/h）靜脈泵入胃管引流出暗紅色液體，凝血酶（250u Q6h）與去甲腎上腺素（8mg+鹽水100ml冰凍后間斷使用）鼻飼輸

7、血（紅細胞7.5u）急性冠脈綜合征與消化道出血診療經(jīng)過2012.01.31開始腹瀉數(shù)次，為褐色稀便黑色稀診療經(jīng)過消化科會診（2012.02.01） 診斷-消化道出血 建議-對癥支持治療，輸血、補液；洛賽克靜推仍間斷血便，HB進一步下降消化科會診（2012.02.02） 出血原因為慢性腎功能衰竭所致，為胃腸道彌漫性出血可能性 建議：大劑量抑酸劑+生長抑素+護腎2011.02.07仍間斷解暗紅色稀便，出院至綜合醫(yī)院急性冠脈綜合征與消化道出血診療經(jīng)過消化科會診（2012.02.01）急性冠脈綜合征與消診療經(jīng)過輸血2u輸血4u輸血1.5u急性冠脈綜合征與消化道出血診療經(jīng)過輸血2u輸血4u輸血1.5u急

8、性冠脈綜合征與消化道出急性冠脈綜合征 & 消化道出血心血管內(nèi)科醫(yī)生面臨的越來越常見的臨床問題， 合并存在又互為因果，是一件十分棘手的臨床問題。處理上“ 難以決斷 ”，常常是經(jīng)驗治療或摸索性治療 “ 走鋼絲 ”。涉及學科的交叉問題，值得心內(nèi)科、消化科等學科共同關注。急性冠脈綜合征與消化道出血急性冠脈綜合征 & 消化道出血心血管內(nèi)科醫(yī)生面臨的越來越常見ACS的發(fā)生機制血栓形成急性冠脈綜合征與消化道出血ACS的發(fā)生機制血栓形成急性冠脈綜合征與消化道出血普拉格雷替格瑞洛抗栓治療是基石急性冠脈綜合征與消化道出血普拉格雷替格瑞洛抗栓治療是基石急性冠脈綜合征與消化道出血隨著ACS抗拴力度增強，缺血事件Thr

9、omb Haemost. 2010;103:1128-1135.出血并發(fā)癥急性冠脈綜合征與消化道出血隨著ACS抗拴力度增強，缺血事件Thromb HaemosGRACE研究顯示：ACS病人胃腸道出血最常見出血部位 發(fā)生率胃腸道出血： 31.5%血管穿刺部位：23.8%腹膜后出血： 6.0%泌尿道出血： 4.8%GRACE研究顯示：ACS病人胃腸道出血最常見出血部位 GRACE研究示：大出血事件顯著增加ACS患者死亡率急性冠脈綜合征與消化道出血GRACE研究示：大出血事件顯著增加ACS患者死亡率急性冠脈對ACS患者遠期結局的持續(xù)影響：大出血/輸血缺血ACUITY研究中：再發(fā)MI：隨時間而減弱，3

10、0天已無顯著性大出血和輸血：存在持續(xù)影響，1年時仍具顯著性Eur Heart J. 2009;30:1457-1466.急性冠脈綜合征與消化道出血對ACS患者遠期結局的持續(xù)影響：大出血/輸血缺血ACUI小出血影響患者遠期臨床結局和治療用藥小出血可導致1年時MACE發(fā)生危險顯著增高小出血可導致抗血小板停藥率增加Circulation 2009;119:987-995急性冠脈綜合征與消化道出血小出血影響患者遠期臨床結局和治療用藥小出血可導致1年時MAC出血后過早停用抗血小板治療是影響臨床結局的重要因素急性冠脈綜合征與消化道出血出血后過早停用抗血小板治療是影響臨床結局的重要因素急性冠脈綜ACS合并消

11、化道出血預后差GUSTO IIb、PURSUIT和PARAGON A和B研究共26452例患者薈萃分析30 天 事 件 率P0.0001P=0.0003P=0.0002P=0.0003P0.0001ACS合并消化道出血預后差GUSTO IIb、PURSUIT缺血事件與出血事件平衡“難”BleedingIschemiceventsDanger!Nuisance！HOW TO DO?急性冠脈綜合征與消化道出血缺血事件與出血事件平衡“難”BleedingIschemic抗栓治療缺血與出血平衡的嚴峻挑戰(zhàn)缺血危險分層(Grace)出血危險評估的標準化（barc）及分層（CRUSADE）治療決策缺血及出血

12、的平衡 上游預防出血 下游發(fā)生出血的對策急性冠脈綜合征與消化道出血抗栓治療缺血與出血平衡的嚴峻挑戰(zhàn)缺血危險分層(Grace)急2007-2012ESC及AHA指南均推薦ACS病人GRACE危險分層急性冠脈綜合征與消化道出血2007-2012ESC及AHA指南均推薦ACS病人GRAGRACE評分有效預測患者臨床預后n=460例冠脈監(jiān)護病房ACS患者,評估3種ACS危險評分的預后價值de Araujo Goncalves P, et al. Eur Heart J 2005;26:865-72.急性冠脈綜合征與消化道出血GRACE評分有效預測患者臨床預后n=460例冠脈監(jiān)護病房AGRACE危險評分

13、可準確預測ACS院內(nèi)臨床結局GRACE高?；颊叩呐R床結局差：院內(nèi)死亡率(13%)顯著高于低危和中?；颊撸珻統(tǒng)計值為0.85死亡或再梗的發(fā)生率(21%)也顯著高于低?；蛑形５幕颊吒呶；颊叩牟涣际录l(fā)生率高：卒中的發(fā)生率為1.3%卒中或大出血的發(fā)生率為5.1%Heart,2007,93:177-182急性冠脈綜合征與消化道出血GRACE危險評分可準確預測ACS院內(nèi)臨床結局GRACE高危ACS患者出院后進行GRACE危險評分可準確預測遠期臨床結局出院后應用GRACE評分評估ACS患者的遠期風險注：C統(tǒng)計值大于0.7的模型即有臨床應用價值；0.8-0.9之間的模型被認為有非常好的預測/判斷準確性出院（

14、年）0.51234C統(tǒng)計值0.810.820.810.810.80Am Heart J 2007;153:29235.ACS患者出院后進行GRACE危險評分可準確預測遠期臨床結ESC指南中出血分級標準主要出血 顱內(nèi)出血或 臨床可見出血（包括影像學）伴血紅蛋白濃度下降 5g / dL小 出 血 臨床可見出血（包括影像學）伴血紅蛋白濃度下降 3 5 g / dL輕微出血 臨床可見出血（包括影像學）伴血紅蛋白濃度下降 3 g / dL嚴重或威脅生命的出血顱內(nèi)出血或血流動力學受損且需要干預的出血中 度 出 血需要輸血，但不導致血流動力學受損傷的出血輕 微 出 血不符合嚴重和中度出血標準的出血GUSTO

15、 出血分級標準TIMI 出血分級標準急性冠脈綜合征與消化道出血ESC指南中出血分級標準主要出血 顱內(nèi)出血或伴血紅蛋白濃度2011年7月BARC出血學術研究聯(lián)合會 發(fā)布出血定義標準Circulation 2011;123:27362747.急性冠脈綜合征與消化道出血2011年7月BARC出血學術研究聯(lián)合會 發(fā)布出血定義標準ACS患者出血風險評估的數(shù)據(jù)采集和報告內(nèi)容時間與臨床表現(xiàn)相關的出血時間部位累及的器官之前或相關的治療出血前或出血時抗栓、侵入性治療以及治療相關的因素（如劑量、INR、aPTT）臨床表現(xiàn)是否為癥狀性出血嚴重程度最低血色素（或紅細胞壓積）輸血量需要血管收縮劑需要手術干預需要住院需要

16、內(nèi)科干預結局與預后致死性出血抗栓治療的調整（永久或暫時停藥）應用抗纖溶劑或普通止血劑（如重組VIIa因子）心肌梗死卒中Steg PG et al. European Heart Journal. 2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr204ACS患者出血風險評估的數(shù)據(jù)采集和報告內(nèi)容時間與臨床表現(xiàn)相關出血事件預測因素變量校正OR95%CIP值年齡(每遞增10歲)1.281.21-1.370.0001女性1.431.23-1.660.0001腎功能不全史1.481.191.840.0004出血史2.831.944.13 751.4821.009 to 2.1760.045性別

17、 (M vs. F)0.6520.477 to 0.8900.0072既往心絞痛1.5891.077 to 2.3450.0197肌酐清除率* 0.9930.987 to 0.9980.0061貧 血1.4031.015 to 1.9390.0401Feit F, Voeltz MD, Attubato MJ, Lincoff AM, Chew D, Bittl JA, Topol EJ, Manoukian SV. Am J Cardiol 2007;100:1364-9.嚴重出血事件的預測因素 REPLACE-2危險因素Odds2011ESC指南提出CRUSADE出血評分及分層Circul

18、ation 2009;119;1873-1882急性冠脈綜合征與消化道出血2011ESC指南提出CRUSADE出血評分及分層Circu2011 ESC指南推薦：分別評估缺血風險（GRACE）和出血風險（CRUSADE）ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236 GRACE 評分

19、預測住院期間和出院后長期缺血風險 CRUSADE 評分系指南首次推薦使用的出血風險評估工具急性冠脈綜合征與消化道出血2011 ESC指南推薦：分別評估缺血風險（GRACE）和CRUSADE評分與ACS出血風險密切相關ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236急性冠脈綜合征與消化

20、道出血CRUSADE評分與ACS出血風險密切相關ESC Guide2.63.14.65.57.213.323.115.16.68.7p0.001 testing for trend出血風險0510152025大出血（%)極低危低危中危高危極高危保守治療介入治療無論是保守治療還是介入治療，CRUSADE評分高危患者大出血比例顯著更高CRUSADE評分可準確預測ACS患者大出血風險Subherwal S,et al.Circulation 2009;119;1873-1882急性冠脈綜合征與消化道出血2.63.14.65.57.213.323.115.16.6避免出血風險策略(BAS)（Bleed

21、ing Avoidance Strategy）J Am Coll Cardiol 2011;58:110 低劑量肝素 依諾肝素 磺達肝癸鈉 比伐盧定 短期GPI 魚精蛋白逆轉 早期拔除鞘管 較小的鞘管尺寸 橈動脈通路 熒光鏡導引通路 超聲導引通路 安全區(qū)切開動脈 血管閉合裝置急性冠脈綜合征與消化道出血避免出血風險策略(BAS)（Bleeding Avoida如何避免急性冠脈綜合征和PCI患者的出血風險避免藥物過量盡量縮短療程藥物選擇降低消化道出血風險避免操作部位出血長期口服抗凝藥患者REDUCEBLEEDING急性冠脈綜合征與消化道出血如何避免急性冠脈綜合征和PCI患者的出血風險避免藥物過量盡

22、量2007到2011年ESC指南更新：抗血小板治療2007版所有患者立即給予300mg負荷劑量氯吡格雷，再以每天75mg維持劑量治療。 除非有極高出血風險，否則應維持使用12個月(IA)阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷(IA)考慮進行介入或PCI治療的患者，可采用600mg負荷劑量以更快達到抑制血小板功能(IB)2011版三種P2Y12拮抗劑：氯吡格雷300mg負荷量、75mg/天維持治療(IA)；普拉格雷 (IB) 或替格瑞洛 (IB)推薦600mg氯吡格雷負荷量 (IB)，PCI患者無高出血風險者給予150mg x 7天短期高維持量治療（IIa B）所有P2Y12受體拮抗劑都應維持12個月治療，除非有禁忌癥或發(fā)生高出血風險 (IA)既往有消化道潰瘍或消化道出血史患者，同時給予PPIs (最好除外奧美拉唑) ，也推薦應用于其他多重風險因素患者（如幽門螺旋桿菌陽性，年齡65歲，或同時接受抗凝或皮質激素治療）(IA)急性冠脈綜合征與消化道出血2007到2011年ESC指南更新：抗血小板治療2007版2急性冠脈綜合征與消化道出血急性冠脈綜合征與消化道出血出血風險處理對策2011ESC血栓工作