1、急性腎衰竭宣教急性腎衰竭宣教Case-1XXX，男性，78歲。因尿少2天、無尿1天受住入院。發(fā)病前5天起腹瀉史5天，在急診室用過一次丁卡0.4靜脈滴注。體檢。神志清、皮膚較干燥、血壓100/60mmHg, 心率88次/分，律齊，兩肺清。雙下肢無浮腫。Scr198umol/L, BUN12.5mol/L, UA456mol/L。 問題： 診斷？需進(jìn)一步做什么檢查予以確診 治療措施？急性腎衰竭宣教2Case-1XXX，男性，78歲。因尿少2天、無尿1天受住入Case-2XXX, 女性，69歲。7天前行兩尖瓣換瓣術(shù)，術(shù)中出血較多，術(shù)后出現(xiàn)少尿3天，無尿兩天。術(shù)前Scr149umol/L。目前Scr

2、686umol/L, 全身浮腫、球結(jié)膜水腫、血壓125/50mmHg.,心率126次/分，房顫，兩肺底濕羅音。血K5.9mmol/L, 血PH7.26, HCO3 12.5mmol/L. 問題： 診斷？緊急處理原則 急性腎衰竭宣教3Case-2XXX, 女性，69歲。7天前行兩尖瓣換瓣術(shù)，術(shù)Case-3XXX，男性，65歲。因浮腫1周伴全身皮疹就診。體檢：雙下肢輕度浮腫，全身散在皮疹。BP165/95mmHg.?；?yàn)：尿常規(guī)：蛋白3+, RBC3+, WBC2+, 尿蛋白定量1.8克/天， Scr345umol/L, BUN10.6mol/L, UA453mol/L, Hb 9.8g/dL,

3、WBC10.5 x109。病前2周有感冒發(fā)熱史，用過菌必治。 問題： 診斷？治療？急性腎衰竭宣教4Case-3XXX，男性，65歲。因浮腫1周伴全身皮疹就診。Acute renal failure, ARF由各種原因引起的腎功能突然衰退(幾小時(shí)至幾天)而出現(xiàn)的臨床綜合征 血肌酐和尿素氮迅速升高, 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。常伴有少尿(400ml/d)或無尿(44.5umol/l)或原Scr不好但小于300umol/L,短期內(nèi)Scr超過基線值的50注意：腎損傷程度腎損傷時(shí)間腎損傷嚴(yán)重性原來合并CKD（Acute on Chronic，A on C）急性腎衰竭宣教26Diago

4、nosis原來腎功能正常者，Scr短期內(nèi)上升超過1腎前性及缺血性ARF的尿液診斷指標(biāo) 診斷 腎前性 腎性ATN FENa 1 尿鈉（mmol/L） 40 尿Cr/血Cr 40 1.020 1.010 尿滲（mOsm/kg.H2O） 500 10 10 腎衰指數(shù) 1FENa=尿鈉/血鈉尿Cr/血Cr 腎衰指數(shù)=尿鈉尿Cr/血Cr 急性腎衰竭宣教27腎前性及缺血性ARF的尿液診斷指標(biāo) 診斷 Differential Diagnosis慢性腎功能不全基礎(chǔ)上的急性腎損害慢性腎衰竭可從較嚴(yán)重貧血、骨病、神經(jīng)病變和雙側(cè)腎萎縮等得到提示 ARF全身并發(fā)癥 :全身各系統(tǒng)的中毒癥狀 腎前性ARF補(bǔ)液試驗(yàn) 血漿尿

5、素氮與肌酐的比值 腎后性尿路梗阻 腎小球或腎微血管疾病間質(zhì)性腎炎 腎血管阻塞腎活檢可明確病因 急性腎衰竭宣教28Differential Diagnosis慢性腎功能不全基Therapeutic principle保守治療糾正可逆病因、早期干預(yù)治療維持體液平衡營養(yǎng)支持維持電介質(zhì)平衡維持酸堿平衡防治并發(fā)癥感染心衰腎臟替代治療強(qiáng)調(diào)早診早治急性腎衰竭宣教29Therapeutic principle保守治療急性腎衰竭初期或少尿期治療糾正可逆的病因 :預(yù)防和治療基礎(chǔ)疾病,糾正全身循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)障礙,避免應(yīng)用和處理各種腎毒性物質(zhì)控制水、鈉攝入,維持體液平衡：堅(jiān)持“量出為人”的原則控制液體入量,在有透析支

6、持時(shí)，可適當(dāng)放寬入液量 每日補(bǔ)液量=顯性失液量+非顯性失液量一內(nèi)生水量 每日大致的進(jìn)液量,可按前一日尿量加500ml計(jì)算進(jìn)液量適中的指標(biāo)是:皮下無脫水和水腫征象；每日體重不增加；血鈉正常；中心靜脈壓在6-10cmH20間；胸部X片血管影正常 提示體液過多的指標(biāo)：皮下水腫征象；每日體重增加超過0.5kg以上；血鈉偏低且無失鹽基礎(chǔ)；中心靜脈壓20cmH20；顯示肺充血征象；無感染征象時(shí)，出現(xiàn)心率快、血壓升高、呼吸頻速 急性腎衰竭宣教30初期或少尿期治療糾正可逆的病因 :預(yù)防和治療基礎(chǔ)疾病,糾正全 ARF治療急性腎衰竭宣教31 ARF治療急性腎衰竭宣教31急性腎衰竭宣教32急性腎衰竭宣教32 急性腎

7、衰竭宣教33 急性腎衰竭宣教33急性腎衰竭宣教34急性腎衰竭宣教34急性腎衰竭宣教35急性腎衰竭宣教35急性腎衰竭宣教36急性腎衰竭宣教36初期或少尿期治療飲食和營養(yǎng):口服補(bǔ)充營養(yǎng)成分是營養(yǎng)療法最安全的途徑。能量為30-35Kcal/d/kg,葡萄糖每日攝入量應(yīng)不少于100 g 蛋白質(zhì)：為0.6-0.8g/kg/d。對(duì)高分解代謝或營養(yǎng)不良及透析患者蛋白質(zhì)攝入量可放寬盡可能地減少鈉、鉀、氯含量不能口服的需靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充必需氨基酸及葡萄糖。對(duì)迫切需要全靜脈營養(yǎng)支持者應(yīng)特別注意防止容量過多引發(fā)心力衰竭。若要保證每日5L以上液體攝入,常須行連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal repla

8、cement therapy, CRRT) 急性腎衰竭宣教37初期或少尿期治療飲食和營養(yǎng):口服補(bǔ)充營養(yǎng)成分是營養(yǎng)療法最安全初期或少尿期治療-糾正高鉀血癥血鉀升高6.Ommol/L,緊急處理:密切監(jiān)測心率和心電圖 10%葡萄糖酸鈣10-20ml,2-5min內(nèi)緩慢靜注11.2% 乳酸鈉40-200ml靜注代謝性酸中毒者可給5%碳酸氫鈉100-200ml靜滴25%葡萄糖3ml/h加普通胰島素0.5U/kg/h以上措施均無效或伴高分解代謝者,行透析治療是最有效的辦法積極控制感染、清創(chuàng)和不輸庫血等急性腎衰竭宣教38初期或少尿期治療-糾正高鉀血癥血鉀升高6.Ommol /L初期或少尿期治療-糾正代謝性酸

9、中毒 補(bǔ)充足夠能量 HCO3-15mmo1/L,可用5%SB100-250ml靜滴無尿或嚴(yán)重酸中毒者,立即開始透析 急性腎衰竭宣教39初期或少尿期治療-糾正代謝性酸中毒 急性腎衰竭宣教39初期或少尿期治療-糾正心力衰竭處理措施亦基本相同 注意利尿劑反應(yīng)差、毛地黃制劑療效欠佳且易發(fā)生中毒 藥物治療以擴(kuò)血管為主 、應(yīng)用減輕前負(fù)荷的藥物 最有效治療措施是盡早進(jìn)行透析治療 急性腎衰竭宣教40初期或少尿期治療-糾正心力衰竭急性腎衰竭宣教40初期或少尿期治療積極控制感染 一旦出現(xiàn)感染跡象，應(yīng)盡早使用有效抗生素治療可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選用對(duì)腎無毒性或毒性低的藥物,并按Ccr調(diào)整劑量強(qiáng)調(diào)預(yù)防感染 急性

10、腎衰竭宣教41初期或少尿期治療急性腎衰竭宣教41Renal Replacement Therapy-Indication 急性肺水腫嚴(yán)重高鉀血癥，血鉀超過6.5mmol/L血肌酐442mol/L以上或血尿素氮21.4mmol/L以上高分解代謝狀態(tài)，血肌酐每日升高超過176.8mol/L或血尿素氮每日升高超過8.9mmol/L以上嚴(yán)重酸中毒心力衰竭尿毒癥癥狀藥物中毒急性腎衰竭宣教42Renal Replacement Therapy-IndRenal Replacement Therapy-Modality血液透析腹膜透析連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT)有較多優(yōu)勢:對(duì)老年人血液動(dòng)力學(xué)影響較少。因?yàn)?/p>

11、老年人心臟儲(chǔ)備功能下降、動(dòng)脈彈性不足、快速過量超濾易引起低血壓，加重腎臟損害；尿素等毒素清除過快也可引起較多透析并發(fā)癥 急性腎衰竭宣教43Renal Replacement Therapy-MoModality to ARFIntermittenceIHDSLED/EDDContinuityPDCRRTSCUFCAVH/CVVHCAVHD/CVVHDCAVHDF/CVVHDF急性腎衰竭宣教44Modality to ARFIntermittenceCo連續(xù)性腎臟替代治療CRRTCRRT 是指一組持續(xù)至少24小時(shí)的體外血液凈化治療方法的總稱自1977年Kramer等首次提出CAVH治療ARF后,

12、 CRRT技術(shù)得到迅速發(fā)展和完善CRRT已逐漸由腎臟替代向腎臟支持和多器官支持衍化急性腎衰竭宣教45連續(xù)性腎臟替代治療CRRTCRRT 是指一組持續(xù)至少24小原理與機(jī)制彌散 Diffusion對(duì)流 Convection吸附 Absorption500 500050000超濾 Ultrafitration急性腎衰竭宣教46原理與機(jī)制彌散 Diffusion對(duì)流 Convection急性腎衰竭宣教培訓(xùn)課件Absorption急性腎衰竭宣教48Absorption急性腎衰竭宣教48ModalitySCUFCPFACVVCAVCVVHHVHFCAVHDCAVHCAVHDFCVVHDFHDHF HDFC

13、VVHDCVVHFD急性腎衰竭宣教49ModalitySCUFCVVCAVCVVHCAVHDCAVCRRT的應(yīng)用 CRRT的治療適應(yīng)范圍已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了腎臟病的領(lǐng)域，從急性腎衰擴(kuò)展到嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、SIRS、MODS、急性胰腺炎、中毒等，以及人工肝支持系統(tǒng)，嚴(yán)重心衰、呼衰的輔助治療，成為各種危重病救治中的重要支持措施。急性腎衰竭宣教50CRRT的應(yīng)用 CRRT的治療適應(yīng)范圍已CRRT的腎性適應(yīng)癥急性腎衰竭的RRT重危患者ARF合并以下情況血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定液體負(fù)荷過重高分解代謝狀態(tài)腦水腫營養(yǎng)支持或需大量輸液清除炎癥介質(zhì)（MODS，Sepsis，SIRS）急性腎衰竭宣教51CRRT的腎性適應(yīng)癥急性

14、腎衰竭的RRT急性腎衰竭宣教51初期或少尿期治療腎臟替代治療重癥患者傾向于早期進(jìn)行腎臟替代治療盡早清除體內(nèi)過多的水分,避免水中毒盡早清除體內(nèi)毒素,使毒素造成的各臟器病變減輕,有利于損傷細(xì)胞的修復(fù),減少各臟器并發(fā)癥預(yù)防或及早糾正高鉀血癥和代謝性酸中毒,以穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境,促進(jìn)病人恢復(fù)減少并發(fā)癥和病死率,提高存活率使液體、熱量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量放寬,有利于腎損傷細(xì)胞的修復(fù)和再生 急性腎衰竭宣教52初期或少尿期治療腎臟替代治療重癥患者傾向于早期進(jìn)行腎臟替代急性腎衰竭宣教53急性腎衰竭宣教53急性腎衰竭宣教54急性腎衰竭宣教54急性腎衰竭宣教55急性腎衰竭宣教55多尿期和恢復(fù)期治療多尿期：開

15、始時(shí),由于GFR尚未恢復(fù),腎小管的濃縮功能仍較差,血肌酐、尿素氮和血鉀還可繼續(xù)上升,ARF的并發(fā)癥亦仍有發(fā)生。治療重點(diǎn)仍為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡,控制氮質(zhì)血癥,治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。 已施行透析患者,仍應(yīng)繼續(xù)透析。多尿1周左右后可見血肌酐和尿素氮水平逐漸降至正常范圍,飲食中蛋白質(zhì)攝入量可逐漸增加,并逐漸減少透析次數(shù)直至停透。大量利尿后要防止脫水及電解質(zhì)丟失, 意及時(shí)補(bǔ)充恢復(fù)期：定期隨訪腎功能, 避免損腎因素 急性腎衰竭宣教56多尿期和恢復(fù)期治療多尿期：急性腎衰竭宣教56Prognosis無并發(fā)癥死亡率723重癥尤其MODS死亡率達(dá)5080感染、心血管并發(fā)癥、呼吸衰竭為主要死因老年、糖尿病和多臟器衰竭患者死亡率尤其高 急性腎衰竭宣教57Prognosis感染、心血管并發(fā)癥、呼吸衰竭為主要死因急性急性腎衰竭宣教58急性腎衰竭宣教58急性腎衰竭宣教59急性腎衰竭宣教59急性腎衰竭宣教60急性腎衰竭宣教60急性腎衰竭宣教61急性腎衰竭宣教61急性腎衰竭宣教62急性腎衰竭宣教62Prevention積極治療原發(fā)病,及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致ATN的危