1、格拉斯哥昏迷評分課件格拉斯哥昏迷評分課件格拉斯哥昏迷評分課件格拉斯哥昏迷評分課件格拉斯哥昏迷評分課件格拉斯哥昏迷評分課件一、老年/中風病人意識障礙的評估意識障礙的分類和表現二、老年/中風病人意識障礙的評估評估方法：格拉斯哥評分一、老年/中風病人意識障礙的評估意識障礙的分類和表現一、老年/中風病人意識障礙的評估意識障礙的分類和表現意識障礙興奮性降低興奮性增高意識模糊嗜睡昏睡昏迷感覺錯亂定向力錯亂躁動不安言語雜亂一、老年/中風病人意識障礙的評估意識障礙的分類和表現意識興一、老年/中風病人意識障礙的評估流行病學首位：急性腦血管病老年人意識障礙特點：系統(tǒng)性疾病繼發(fā)的各類腦病約占60%代謝性：70%低血

2、糖癥老年人表現為意識障礙感染性低體溫/高熱老年意識障礙明顯中風病人意識中障礙特點：出血性占80%；出血性意識障礙出現早，缺血性意識障礙出現遲一、老年/中風病人意識障礙的評估流行病學首位：急性腦血管病一、老年/中風病人意識障礙的評估評估方法分類項目分類定義以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙嗜睡是程度最淺的一種意識障礙，患者經常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應遲鈍， 刺激停止又復入睡昏睡較嗜睡更深的意識障礙，表現為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應，不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復問話僅作簡單回答，回答時含糊不清，常答非

3、所問，各種反射活動存在?；杳詼\昏迷:仍有較少的無意識自發(fā)動作，對疼痛刺激有反應，但不能覺醒，各種生理反射存在，如吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等，生命體征無明顯改變。中昏迷：對外界任何刺激均無反應，自發(fā)動作很少，對強刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁，生命體癥有改變。深昏迷：對外界任何正常刺激均無反應，全身肌肉松弛，各種生理反射消失，眼球固定，瞳孔散大，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強直等。一、老年/中風病人意識障礙的評估評估方法分類項目分類定義嗜以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識模糊表現為注意力減退，情感反應淡漠，定向力障礙，活動減少，

4、語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應，但低于正常水平。譫妄在意識模糊的同時，伴有明顯的精神運動興奮，如躁動不安、喃喃自語、抗拒喊叫等。有豐富的視幻覺和錯覺。甚至有沖動及攻擊行為。夜間加重，白天減輕。特殊類型意識無動性緘默癥（睜眼昏迷）常見于腦干梗塞的患者，患者能注視周圍環(huán)境和人物，貌似清醒，但不能活動和言語，大小便失禁，肌張力減低，強烈刺激不能改變其意識狀態(tài)，存在覺醒-睡眠周期。譫妄在意識模糊的同時，伴有明顯的精神運動興奮，如躁動不安、喃二、格拉斯哥評分評分內容評分流程評分記錄注意事項練習二、格拉斯哥評分評分內容評分流程評分記錄注意事項練習評分由來1974年，兩位學者（Teasdale和Jenn

5、ett）在格拉斯哥首次提出臨床昏迷量表，英文全稱Glasgow coma scale簡稱（GCS）最高15分，最低3分。8分昏迷，3分深昏迷，分數越低意識障礙程度越深睜眼反應：（E. Eye opening)1-4分語言反應：（V. verbal response)1-5分運動反應：（M. Motor response)1-6分評分由來1974年，兩位學者（Teasdale和JennetGCS 評分內容睜眼反應言語反應運動反應自動睜眼 4定向正常 5能按指令動作 6呼之睜眼 3應答錯誤 4對刺痛能定位 5疼痛刺激睜眼 2言語錯亂 3對刺痛能躲避 4不睜眼 1言語難辨 2刺痛肢體有屈曲反應 3不

6、語 1刺痛肢體有過伸反應 2無動作 1GCS 評分內容睜眼反應言語反應運動反應自動睜眼 GCS評分流程一評估前準備： 診斷 意識狀態(tài) 肌力GCS評分流程一評估前準備： 診斷GCS評分流程二一看、二叫、三刺激采取捏耳唇及頸部肌肉避免使用壓眶刺激造成病人閉眼 GCS評分流程二一看、二叫、三刺激GCS評分流程三尋找患者可以理解的語言定向正常: 指時間、地點、人物定向都完好應答錯誤：回答與所問相關，只是錯誤言語錯亂：回答與所問不相關，有可 能反復重復言語難辨：只能發(fā)音無法辨別所說內容GCS評分流程三尋找患者可以理解的語言GCS評分流程四采取壓眶刺激避免引出脊髓反射。選擇健側檢查。疼痛定位：肢體移向刺激

7、部位。刺激呈去皮層：上肢屈曲，內收內旋；下肢伸直，內收內旋，踝跖屈。刺激伸直是去腦強直：上肢伸直，內收內旋，腕指屈曲；下肢伸直，內收內旋，踝跖屈 。GCS評分流程四GCS評分記錄記錄總分分項記錄： E（睜眼反應） _ V（言語反應） _ M（運動反應） _ GCS評分記錄記錄總分GCS評分常用記錄方法一眼瞼水腫或面部骨折病人睜眼反應無法測， 用C代替評分。如ECV5M6,總分表示為11C。C是閉眼(Closed)的縮寫。言語障礙病人言語反應無法測，用D代替評分。如E4VDM6，總分表示為10D。D是言語障礙(dysphasia)的縮寫。也有人用a代替評分。如E4VaM6。a是失語(aphasi

8、a)的縮寫。GCS評分常用記錄方法一眼瞼水腫或面部骨折病人睜眼反應無法測GCS評分常用記錄方法二氣管切開或氣管插管病人言語反應無 法測，用T代替評分。如E4VTM6， 總分表示為10T。T是氣管切開(Tracheotomy)或氣管插管(Tracheal intubation)的縮寫。其他分值參考GSC評分內容。GCS評分常用記錄方法二氣管切開或氣管插管病人言語反應無注意事項一-影響意識障礙觀察的特殊因素1 飲酒 酒精對腦及神經系統(tǒng)有麻醉作用,可使人反應遲鈍,對光、聲刺激反應時間延長,反射動作的時間也相應延長,感覺器官和運動器官如眼、手、腳之間的配合功能發(fā)生障礙等,在進行GCS判定時影響其準確性

9、。 在一些腦外傷、腦血管病的病人要注意詢問有無飲酒,如果有飲酒可在表上標注,以排除酒精的影響。注意事項一-影響意識障礙觀察的特殊因素1 飲酒注意事項二2 癲癇 顱腦疾患的病人往往伴發(fā)癲癇發(fā)作,特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)時在發(fā)作的間歇期仍然呈昏迷狀態(tài),應注意與原發(fā)病所致昏迷相鑒別。護士應注意觀察癲癇發(fā)作情況,包括發(fā)作時間、間歇時間等,注意病情的連貫性,并作好記錄。3 使用鎮(zhèn)靜劑 對煩躁不安、情緒激動、睡眠障礙的病人常使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑,在做GCS 評定時往往使得分降低。 使用傳統(tǒng)方式記錄時往往不再表述藥物使用情況,必須看醫(yī)囑才能了解。注意事項二2 癲癇3 使用鎮(zhèn)靜劑注意事項三4合并傷

10、 常見于顱腦損傷的病人。如果病人在顱腦損傷的基礎上合并胸部損傷、骨折、臟器破裂等,病人可出現低血壓,嚴重時也可出現意識障礙。護士在評估病人時應注意有無合并傷,其程度如何,以排除對評分的影響。5一些特殊并發(fā)癥的影響 在病情發(fā)展的過程中,有些病人可出現血糖過高或過低、電解質紊亂、呼吸道感染等,這些情況均可出現意識的改變,應注意結合其他癥狀、體征、化驗檢查等予以鑒別。以上情況都可影響到評分,但缺乏神經系統(tǒng)異常體征的支持,易于鑒別。注意事項三4合并傷5一些特殊并發(fā)癥的影響注意事項四以下情況不宜進行評分手術病人麻醉作用尚未消失;有各種睜眼障礙;帶氣管插管者;年齡3歲經醫(yī)生判定已處于植物生存狀態(tài)者。處于以

11、上狀態(tài)時所得到的分值已不能代表意識障礙的準確性,即不應再進行評估。注意事項四以下情況不宜進行評分Case 1 (鏈接操作視頻.mp4）15床譚讓松,女，83歲，ID：201406876，腦梗死恢復期E：自動睜眼V：不語M:能按指令動作GCS- E4V1M6 11分Case 1 (鏈接操作視頻.mp4）Case 2 (鏈接操作視頻.mp4）2床 高雁 女 91歲 ID:201406222 腦梗死后遺癥E：不睜眼V：言語難辨M：刺痛肢體有屈曲反應GCS- E1V2M3 6分 Case 2 (鏈接操作視頻.mp4）思考題1、Case 3 (鏈接I:VID_20140426_073137.mp4）32鄧潤金,男，77歲，ID：201406639，左側丘腦節(jié)區(qū)腦出血GCS評分？2、去皮層強直與去大腦強直的鑒別要點？思考題1、Case 3 (鏈接I:VID_20140426人有了知識