1、新生兒呼吸窘迫綜合癥新生兒呼吸窘迫綜合癥概述新生兒呼吸窘迫綜合癥2概述新生兒呼吸窘迫綜合癥2概述新生兒呼吸窘迫綜合癥（NRDS）又稱新生兒肺透明膜病（HDM），是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)（PS）所致，是新生兒期重要的呼吸系統(tǒng)疾病。主要表現(xiàn)為出生后不久出現(xiàn)進行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。此病主要見于早產(chǎn)兒，胎齡越小越易發(fā)生，其中糖尿病母親嬰兒、剖宮產(chǎn)兒、雙胎之二、男嬰發(fā)病率高。新生兒呼吸窘迫綜合癥3概述新生兒呼吸窘迫綜合癥（NRDS）又稱新生兒肺透明膜病（H胎齡愈小，發(fā)病率愈高NRDS發(fā)病與年齡關(guān)系胎齡 (wks)發(fā)病率 (%)28307031324055333510153615新生兒呼吸窘迫綜合

2、癥4胎齡愈小，發(fā)病率愈高NRDS發(fā)病與年齡關(guān)系胎齡 (wks)發(fā)病因及誘因新生兒呼吸窘迫綜合癥5病因及誘因新生兒呼吸窘迫綜合癥5病因缺乏型肺泡上皮細胞分泌的肺表面活性物質(zhì)(PS) 。 新生兒呼吸窘迫綜合癥6病因缺乏型肺泡上皮細胞分泌的肺表面活性物質(zhì)(PS) 。 新肺表面活性物質(zhì)（PS） 是由肺泡II型上皮細胞產(chǎn)生的，由磷脂和特異性蛋白組成。具有降低肺泡表面張力，維持肺泡在低肺容量下的穩(wěn)定性，并有抗萎陷、潤滑，使肺泡張開的作用。 新生兒呼吸窘迫綜合癥7肺表面活性物質(zhì)（PS） 是由肺泡II型上皮細胞產(chǎn)生的，由PS成分、產(chǎn)生及作用成分產(chǎn)生作用脂類85%90%磷脂酰膽堿(lecithin,PC)二棕櫚

3、酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰絲氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(P)磷脂酰乙醇胺(P)鞘磷脂(S)PC于孕1820周開始產(chǎn)生，緩慢增加，3536周迅速增加S含量較恒定，只在2830周出現(xiàn)小高峰起表面活性作用L/S為判斷肺成熟度指標蛋白質(zhì)5%10%表面活性物質(zhì)蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%新生兒呼吸窘迫綜合癥8PS成分、產(chǎn)生及作用成分產(chǎn)生作用脂類磷脂酰膽堿(lecith誘因早產(chǎn)型上皮細胞分化不全，缺乏產(chǎn)生PS的能力。糖尿病母親嬰兒 胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素對卵磷脂的合成作用，肺成熟延遲。圍生期窒息，低體溫，急性產(chǎn)科出血 前置胎盤、胎盤早剝和

4、母親低血壓時，雙胎第二嬰，NRDS 。剖宮產(chǎn)嬰兒 減除了正常分娩時子宮收縮時腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加而促進肺成熟的作用，NRDS發(fā)生率亦明顯高于正常產(chǎn)者。新生兒呼吸窘迫綜合癥9誘因早產(chǎn)型上皮細胞分化不全，缺乏產(chǎn)生PS的能力。新生兒呼吸窒息低體溫剖宮產(chǎn)糖尿病母親嬰兒（IDM）早產(chǎn)肺泡 PS肺泡不張PaCO2 通氣 V/Q PaO2 嚴重酸中毒肺毛細血管通透性氣體彌散障礙透明膜形成呼吸性酸中毒代謝性酸中毒新生兒呼吸窘迫綜合癥10窒息早產(chǎn)肺泡 PS肺泡不張PaCO2 通氣 臨床表現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合癥11臨床表現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合癥11臨床表現(xiàn)臨床特點 生后不久進行性呼吸困難和呼吸衰竭起病 出生時或不

5、久（2-6小時內(nèi)） 進行性呼吸窘迫（呼吸困難） 呼吸急促（60次/min）、鼻翼扇動和吸氣性三凹征 呼氣呻吟(與病情輕重呈正比) 發(fā)紺，嚴重面色青灰 常伴有四肢松弛 心音由強轉(zhuǎn)弱，偶在胸骨左緣可聽到收縮期雜音 肺部聽診 早期多無陽性發(fā)現(xiàn)，可有呼吸音減弱，以后細濕羅音 新生兒呼吸窘迫綜合癥12臨床表現(xiàn)臨床特點 生后不久進行性呼吸困難和呼吸衰竭新生兒呼輔助檢查新生兒呼吸窘迫綜合癥13輔助檢查新生兒呼吸窘迫綜合癥13實驗室檢查實驗方法結(jié)果判定泡沫試驗患兒胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘沿管壁有多層泡沫表明PS多可除外RDS無泡沫表明PS少可考慮為RDS兩者之間為可疑卵磷脂/鞘磷

6、脂（L/S）值羊水或患兒氣管吸引物中L/SL/S2提示“肺成熟”L/S 1.52“可疑”L/S 1.5“肺未成熟”血氣分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒新生兒呼吸窘迫綜合癥14實驗室檢查實驗方法結(jié)果判定泡沫試驗患兒胃液1ml加胸片X線改變特點疾病時期或程度毛玻璃樣改變兩肺呈普遍性透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細顆粒（肺泡不張）網(wǎng)狀影RDS初期或輕型病例支氣管充氣征在普遍性肺泡不張（白色）的背景下，呈樹枝狀充氣的支氣管（黑色）清晰顯示RDS中、晚期或較重病例多見白肺整個肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失嚴重RDS新生兒呼吸窘迫綜合癥15胸片X線改變特點疾病時期或程度支氣管充氣征在普遍性肺泡

7、不張（雙肺呈普遍性透過度降低可見彌漫性均勻一致的細顆粒網(wǎng)狀影RDS胸片新生兒呼吸窘迫綜合癥16雙肺呈普遍性透過度降低RDS胸片新生兒呼吸窘迫綜合癥16肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征RDS胸片新生兒呼吸窘迫綜合癥17肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征RDS胸片新生兒呼吸窘迫綜合癥1白肺RDS胸片新生兒呼吸窘迫綜合癥18白肺RDS胸片新生兒呼吸窘迫綜合癥18【診斷】 1.有早產(chǎn)、母親糖尿病或剖宮產(chǎn)史；2.生后2-6小時出現(xiàn)呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、 吸氣性三凹征進行性加重；3.泡沫試驗陰性；4.X線早期兩肺細小顆粒陰影，最后不透亮、變 白、有黑色支氣管充氣征。 新生兒呼吸窘迫綜合癥19【診斷】 1.有早

8、產(chǎn)、母親糖尿病或剖宮產(chǎn)史；新生兒治療新生兒呼吸窘迫綜合癥20治療新生兒呼吸窘迫綜合癥20一般治療氧療和輔助通氣氧療持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）常頻機械通氣其他PS替代療法保溫保證液體和營養(yǎng)供應(yīng)抗生素生命體征監(jiān)測糾正酸中毒新生兒呼吸窘迫綜合癥21一般治療新生兒呼吸窘迫綜合癥21保溫 置于自控式暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺上，保持皮膚溫度36.5；監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓和血氣；保證液體和營養(yǎng)供應(yīng)第1天5%或10%葡萄糖液6575ml/（d），以后逐漸增加到120150ml/（d），并補充電解質(zhì)；病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口或鼻飼管喂養(yǎng)，熱卡不足時輔以部分靜脈營養(yǎng)； （一）一般治療新生兒呼吸窘迫綜合癥22保溫 （一

9、）一般治療新生兒呼吸窘迫綜合癥22糾正酸中毒保持氣道通暢，必要時進行正壓通氣，糾正呼吸性酸中毒保證通氣的條件下，剩余堿（BE）負值6時，需用堿性藥， BE負值6時，去除病因（改善循環(huán)、糾正低氧血癥或貧血等） 抗生素根據(jù)肺內(nèi)繼發(fā)感染的病原菌（細菌培養(yǎng)和藥敏）應(yīng)用相應(yīng)抗生素治療新生兒呼吸窘迫綜合癥23新生兒呼吸窘迫綜合癥23指征吸入空氣時， PaO250mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2） 90%方式鼻導(dǎo)管面罩/頭罩吸氧監(jiān)測FiO2目標維持PaO25070mmHg和TcSO290%95%(二）氧療新生兒呼吸窘迫綜合癥24指征(二）氧療新生兒呼吸窘迫綜合癥24（三）CPAP作用呼氣末增加氣體存留，F(xiàn)

10、RC增加，防止呼氣時肺泡萎陷，提高氧合及減少肺內(nèi)分流；指征（有自主呼吸患兒，當PaCO260mmHg時）；FiO20.4時，PaO250mmHg或TcSO290%（有紫紺型先心病除外）；輕型NRDS頻發(fā)呼吸暫停初調(diào)參數(shù)鼻塞 CPAP 5cmH2O ，F(xiàn)iO2 0.4；新生兒呼吸窘迫綜合癥25（三）CPAP作用新生兒呼吸窘迫綜合癥25指征FiO2=0.6時，PaO250mmHg或TcSO290%（紫紺型先心病除外）PaCO26070mmHg伴pH值7.25嚴重或常規(guī)治療無效的呼吸暫停（四）常頻機械通氣新生兒呼吸窘迫綜合癥26指征（四）常頻機械通氣新生兒呼吸窘迫綜合癥26適宜呼吸機參數(shù)判定 臨床上

11、以患兒口唇、皮膚無發(fā)紺，雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰為宜動脈血氣結(jié)果是判斷呼吸機參數(shù)是否適宜的金標準 PaO2TcSO2 PaCO2pH值早產(chǎn)兒5070mmHg90%95%3050mmHg7.307.50足月兒6080mmHg92%97%3050mmHg7.307.50新生兒呼吸窘迫綜合癥27PaO2TcSO2 PaCO2pH值早產(chǎn)兒5070mmH撤離指征PIP1820cmH2O，PEEP=2cmH2O，頻率10次/分，F(xiàn)iO20.4時，動脈血氣正常，可 撤離呼吸機。 新生兒呼吸窘迫綜合癥28新生兒呼吸窘迫綜合癥28作用 改善肺順應(yīng)性，降低呼吸機參數(shù)用法一旦確診盡早應(yīng)用（生后24小時內(nèi)）氣

12、管內(nèi)24 次常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf (人工合成)Curosurf (豬肺)（五）PS替代療法新生兒呼吸窘迫綜合癥29（五）PS替代療法新生兒呼吸窘迫綜合癥29PS種類商品名稱來源或成份天然Infasurf(CLSE)牛肺Curosurf豬肺半合成Survanta牛肺+DPPC+三棕櫚精+棕櫚酸+SP-B+SP-CSurfactant-TA牛肺+DPPC+三棕櫚甘油+棕櫚酸人工合成ExosurfDPPC+16烷醇+四丁酚醛Pneumactant(ALEC)DPPC+磷脂酰甘油臨床常用PS種類、名稱及來源新生兒呼吸窘迫綜合癥30PS種類商品名稱來源或成份天然Infasurf

13、(CLSE)牛PS治療前 PS治療后PS治療前后的胸片比較新生兒呼吸窘迫綜合癥31PS治療前 PS治療后護理 新生兒呼吸窘迫綜合癥32護理 新生兒呼吸窘迫綜合癥32護 理 診 斷低效性呼吸型態(tài) 清理呼吸道無效 與缺乏肺泡表 面活性物質(zhì)導(dǎo)致的肺不張、呼吸困難有關(guān)。生命體征改變 體溫不升和體溫高 與早產(chǎn) 病情 進展有關(guān)。有感染的危險 與免疫力低下有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量與攝 入量不足有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險 與水腫 二便刺激有關(guān) 電解質(zhì)失衡新生兒呼吸窘迫綜合癥33護 理 診 斷低效性呼吸型態(tài) 清理護理措施（一）低效性呼吸型態(tài) 保持呼吸道通暢 床頭抬高2030，定時拍背吸痰（觀察痰液的性質(zhì)

14、、量及顏色，調(diào)節(jié)合適的吸痰壓力，避免損傷粘膜） 維持正常氧合 一旦出現(xiàn)呼氣性呻吟，應(yīng)及早采取持續(xù)鼻塞氣道正壓呼吸，CPAP可增加肺功能殘氣量，防止肺泡萎縮和肺不張，改善通氣血流比例災(zāi)調(diào)，使血氧分壓上升，及早應(yīng)用可減少呼吸機的使用。氣管插管用氧，如用純氧CPAP后，病情仍無好轉(zhuǎn)者。應(yīng)及時進行氣管插管呼吸新生兒呼吸窘迫綜合癥34護理措施（一）低效性呼吸型態(tài)新生兒呼吸窘迫綜合癥34 機治療，采用間歇正壓通氣加呼氣末正壓通氣 遵醫(yī)囑使用呼吸機輔助呼吸 掌握呼吸機各參數(shù)的意義 調(diào)整以及呼吸機的觀察要點 及護理 配合醫(yī)生定時復(fù)查血氣 肺表面活性物質(zhì)的使用 用藥前 徹底清理呼吸道 分三個不同體位平均注入 用

15、藥時嚴密觀察病情 用藥后 禁止氣道吸痰4-6小時 新生兒呼吸窘迫綜合癥35 機治療，采用間歇正壓通氣加呼氣末正壓通氣 遵醫(yī)囑使用新生兒呼吸窘迫綜合癥培訓課件護理措施（三） 預(yù)防感染 評估患兒感染的癥狀：如體溫不穩(wěn)、呼吸暫停增加、CRP升高、白細胞升高、皮膚顏色花紋狀等，及時留取標本培養(yǎng)。 對患兒實行保護性隔離，接觸患兒前后嚴格手消毒，用物一用一消毒每日擦拭溫箱。 測體溫每天6次，將患兒置于保溫箱中，各項治療護理集中進行，避免過久暴露于室溫下。 檢查穿刺部位皮膚是否紅腫、外滲、硬結(jié) 。 每4小時口腔護理1次，保持患兒全身皮膚清潔。 各種管道定時更換，及時更換尿布。 遵醫(yī)囑使用抗生素。 新生兒呼吸

16、窘迫綜合癥37護理措施（三） 預(yù)防感染新生兒呼吸窘迫綜合癥37護理措施（四）營養(yǎng)失調(diào) 正確評估患兒的營養(yǎng)狀況，病情定時稱體重，嚴格控制輸液速度和量，觀察尿量及皮膚彈性情況，準確記錄24小時出入量，“量出為入”保證足夠的熱卡及液體量。 遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，監(jiān)測電解質(zhì)及血糖 合理喂養(yǎng)遵醫(yī)囑按時按量給予口胃管鼻飼 評估患兒對奶的消化情況并記錄 評估腹部情況，如是否有腹脹、腹壁緊張及腹部皮 膚發(fā)紅新生兒呼吸窘迫綜合癥38護理措施（四）營養(yǎng)失調(diào)新生兒呼吸窘迫綜合癥38護理措施（五）皮膚護理 護理患兒時動作應(yīng)輕柔，切勿強行拖拽，劇烈晃動。 及時更換尿布，保持臀部清潔干燥。 每2小時更換患兒體位，并記錄。 血

17、壓袖帶及血氧飽和探頭每2-4小時更換一次檢測部位。臍部護理 每日一次，尿布的折疊勿蓋住臍部，防止尿液污染臍部，尿布潮濕應(yīng)及時更換，保持其干燥，如臍部紅腫或分泌物有臭味，提示臍部感染，給予雙氧水外用，并加強護理。新生兒呼吸窘迫綜合癥39護理措施（五）皮膚護理新生兒呼吸窘迫綜合癥39護理措施（六）電解質(zhì)失衡的護理 遵醫(yī)囑定時抽血化驗血中電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。 密切觀察病情變化，如低血鉀有無腹脹，低血鈣有無抽搐，及時報告處理。 遵醫(yī)囑按時按量給予藥物治療，并觀察用藥過程中的病情變化。新生兒呼吸窘迫綜合癥40護理措施（六）電解質(zhì)失衡的護理新生兒呼吸窘迫綜合癥40護理措施（七）管道的護理（氣管插管、

18、胃管、 吸氧管） 妥善固定、保持通暢，防止扭曲、脫落（膠布固定，記錄管道刻度，做好標識） 注意保護皮膚黏膜（觀察膠布周圍皮膚，定時更換氧氣導(dǎo)管鼻腔位置，動作輕柔） 胃管每周更換，注意觀察引流液的量 性質(zhì) 顏色 并記錄 鼻飼前要確定胃管位置正確，回抽胃內(nèi)殘奶，注意觀察殘奶的顏色并記錄，鼻飼速度不宜過快，床頭抬高，防止溢奶 新生兒呼吸窘迫綜合癥41護理措施（七）管道的護理（氣管插管、胃管、 吸氧管）新生兒呼護理措施（八）PS給藥的護理給藥前的護理1.藥物準備 從冰箱內(nèi)取出PS 后置于控溫的水浴中逐漸溫化至37，急用時也可置手心中捂熱35min，并用注射器抽吸藥液。2.患兒的準備（1）保暖 ：置患兒

19、于遠紅外線復(fù)溫臺（2）鎮(zhèn)靜：按醫(yī)囑在給藥前用鎮(zhèn)靜劑使患兒安靜，減少或避免滴藥時煩躁引起藥液反流或噴出，導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生（3）呼吸道準備：給患兒肩頸下墊好折疊的小毛巾，打開氣道，常規(guī)吸盡口、鼻、咽部分泌物（4）正確氣管插管和固定導(dǎo)管：根據(jù)患兒胎齡、體重選擇合適內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管新生兒呼吸窘迫綜合癥42護理措施（八）PS給藥的護理新生兒呼吸窘迫綜合癥42PS給藥的護理措施給藥中的護理1.給藥時機:盡可能早的給予外源性PS2.給藥方式：仰臥位正壓給藥法：置患兒仰臥位，用5ml注射器抽取藥液后接頭皮針，延氣管導(dǎo)管內(nèi)側(cè)壁，勻速緩慢滴人，氣囊加壓給氧，給藥時間1530min，藥物滴完后迅速拔出用。新生兒呼吸窘迫綜合癥43PS給藥的護理措施給藥中的護理新生兒呼吸窘迫綜合癥43PS給藥的護理措施給藥后的護理 1.保暖： 用藥后患兒應(yīng)置暖箱保暖2.體位護理：給藥后6h取仰臥位，并將頭部抬高30度，6h后改變體位，有利于肺循環(huán)和肺擴張，并減少壓瘡3.觀察病情變化：除密切監(jiān)測生命體征和血氧飽和度變化外，對于使用機械通氣患兒，還應(yīng)觀察有無自主呼吸、有無人機對抗及呼吸機管道的護理4.氣道管理：注藥后6h取仰臥位，勿翻身、拍背、吸痰，除有明顯的呼吸道阻塞癥狀，吸痰時間可推遲4-6h后，吸痰時吸痰