1、遺傳性代謝病肝豆?fàn)詈俗冃晕臋nppt遺傳性代謝病肝豆?fàn)詈俗冃晕臋nppt輔助檢查血清銅氧化酶吸光度cup 10u/L智商86分，記憶商95分誘發(fā)電位：BAEP右側(cè)腦干上段傳導(dǎo)障礙；VEP潛伏期延長(zhǎng)；SEP雙頂異常。EEG：廣泛輕度異常24小時(shí)尿銅、鋅含量， 血銅鋅未回報(bào)輔助檢查血清銅氧化酶吸光度cup 10u/LCT及MRI頭CT：雙基底節(jié)對(duì)稱低密度頭MRI：雙尾狀核、豆?fàn)詈藢?duì)稱不規(guī)則稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，橋腦片狀略長(zhǎng)T2信號(hào)，中腦、橋腦萎縮。CT及MRI頭CT：雙基底節(jié)對(duì)稱低密度定位診斷錐體外系：依據(jù)行走困難、肢體抖動(dòng)、言語(yǔ)不利，查體構(gòu)音障礙、肌張力障礙。考慮紋狀體受累；患者步基寬，眼震，考慮小腦

2、或與之的聯(lián)系纖維受累。大腦皮層：智能障礙、計(jì)算力差，可能額、顳葉皮層受累。角膜：K-F環(huán)陽(yáng)性。腦干：誘發(fā)電位提示腦干上段傳導(dǎo)障礙，頭MRI提示中腦萎縮，橋腦長(zhǎng)T2信號(hào)。定位診斷錐體外系：依據(jù)行走困難、肢體抖動(dòng)、言語(yǔ)不利，查體構(gòu)音定性診斷定性診斷定性診斷：Wilson病臨床特點(diǎn)少年隱襲起病臨床表現(xiàn)：以錐體外系為主的神經(jīng)癥狀、肝損害和精神癥狀角膜K-F環(huán)陽(yáng)性血清銅代謝異常：血清銅氧化酶吸光度降低頭CT：雙基底節(jié)對(duì)稱低密度頭MRI：雙尾狀核、豆?fàn)詈藢?duì)稱不規(guī)則稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，橋腦片狀略長(zhǎng)T2信號(hào)，中腦、橋腦萎縮。定性診斷：Wilson病臨床特點(diǎn) 姓名 汪*性別 女性年齡 17歲職業(yè) 學(xué)生入院日期

3、-7-8 9:29病例二 姓名 汪*病例二體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常7年，腳腫1月，加重伴納差2周 主訴體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常7年，腳腫1月，加重伴納差2周 主訴現(xiàn)病史患者7年前小學(xué)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，主訴轉(zhuǎn)氨酶大概在200u/l左右，當(dāng)時(shí)無(wú)不適主訴，服用降酶藥物，包括中西藥治療半年左右，但具體藥物家屬及患者無(wú)法提供，復(fù)查肝功能無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)而就診于杭州市六人民醫(yī)院，自訴行肝穿檢查提示肝豆?fàn)詈俗冃?，具體報(bào)告單未見(jiàn)，出院后間斷服用青霉胺治療2年左右，期間未定期復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)。目前已經(jīng)停用青霉胺治療?，F(xiàn)病史患者7年前小學(xué)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，主訴轉(zhuǎn)氨酶大概在2患者1月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腳腫，以晚上明顯，偶有

4、抽搐，同時(shí)伴有腳酸，乏力，當(dāng)時(shí)無(wú)發(fā)熱，患者因要堅(jiān)持中考，一直未就診，半月前自覺(jué)腳腫加重，同時(shí)伴有明顯納差，尿黃，無(wú)惡心嘔吐，偶有腹脹，無(wú)發(fā)熱，無(wú)尿頻尿急尿痛，無(wú)腹痛腹瀉?；颊?月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腳腫，以晚上明顯，偶有抽搐，同時(shí)伴震顫 ：通常見(jiàn)于成年期起病的患者腦型：錐體外系癥狀和精神癥狀為首發(fā)或較突出的癥狀。肝豆?fàn)詈俗冃栽\斷標(biāo)準(zhǔn)： 1家族遺傳史：父母是近親婚配、同胞有HLD患者或死于原因不明的肝病者。青霉胺最嚴(yán)重的副作用是神經(jīng)癥狀的惡化或新癥狀的出現(xiàn)。肝豆?fàn)詈俗冃栽\斷標(biāo)準(zhǔn)： 1家族遺傳史：父母是近親婚配、同胞有HLD患者或死于原因不明的肝病者。1993年底， 及加拿大三個(gè)研究小組同時(shí)克隆到W

5、D基因由于銅蘭蛋白的合成減少，與白蛋白疏松結(jié)合的銅顯著增加，銅易于彌散到組織，主要沉積于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟、腎臟、角膜等處(基底神經(jīng)節(jié)內(nèi)含銅量為正常量的10倍，肝臟、腎臟、胰臟等器官含銅量為正常量的710倍)。K-F環(huán)與眼癥狀：約97K-F環(huán)陽(yáng)性，、還有白內(nèi)障、晶體渾濁等。肌張力障礙：肌張力增高3肉眼或裂隙燈證實(shí)有K-F環(huán)。2電生理：心電圖，腦電圖，腦誘發(fā)電位均可有不同程度的異常，但沒(méi)有特異性。毒性作用：破壞線粒體,溶酶體,過(guò)氧化物小體（4）精神癥狀：焦慮、抑郁或精神分裂癥樣癥狀。泌尿系統(tǒng)：早期出現(xiàn)血尿，晚期腎功能衰竭。估計(jì)50%會(huì)有這種情況。錐體外系：依據(jù)行走困難、肢體抖動(dòng)、言語(yǔ)不利，查體構(gòu)

6、音障礙、肌張力障礙。0109/L，HB:112g/L，plt：141109/L。體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常7年，腳腫1月，加重伴納差2周青霉胺最嚴(yán)重的副作用是神經(jīng)癥狀的惡化或新癥狀的出現(xiàn)。血常規(guī)提示W(wǎng)BC:5.0109/L，HB:112g/L，plt：141109/L。尿常規(guī)提示尿蛋白+，乙肝表明抗原陰性。診斷考慮為慢性腎炎予以口服腎炎舒，強(qiáng)腎片治療震顫 ：通常見(jiàn)于成年期起病的患者。血常規(guī)提示W(wǎng)BC:5.0但患者自覺(jué)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，腳腫明顯加劇，復(fù)查 .7.5.，尿常規(guī)提示尿蛋白+，為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診擬肝豆?fàn)詈俗冃允罩稳朐骸?但患者自覺(jué)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，腳腫明顯加劇，復(fù)查 .7.5.，尿常既往史

7、、個(gè)人史、婚育史、家族史無(wú)殊既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史無(wú)殊?？茩z查神志清，慢性肝病面容，皮膚鞏膜無(wú)明顯黃染，左頸部可及條索狀淋巴結(jié)腫大，質(zhì)軟，無(wú)觸痛。兩肺聽(tīng)診呼吸音清，兩下肺呼吸音消失，未聞及干濕羅音。律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，略膨隆，無(wú)壓痛無(wú)反跳痛，肝肋下未及，脾肋下3cm，無(wú)觸痛，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，雙下肢明顯水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。?？茩z查神志清，慢性肝病面容，皮膚鞏膜無(wú)明顯黃染，左頸部可及角膜1患者角膜正常人角膜攝影 高海女協(xié)助 黃爾炯角膜1患者角膜正常人角膜攝影 高海女角膜2患者角膜正常人角膜攝影 高海女協(xié)助 黃爾炯角膜2患者角膜正常人角膜攝影 高海女輔助檢查輔助檢查教培用遺

8、傳性代謝病肝豆?fàn)詈俗冃哉n件教培用遺傳性代謝病肝豆?fàn)詈俗冃哉n件教培用遺傳性代謝病肝豆?fàn)詈俗冃哉n件24小時(shí)尿銅檢驗(yàn)項(xiàng)目參考值結(jié)果單位0-6024小時(shí)尿銅檢驗(yàn)項(xiàng)目參考值結(jié)果單位0-60肝豆?fàn)詈俗冃?hepatolenticular degeneration HLD)肝豆?fàn)詈俗冃?hepatolenticular degen肝豆?fàn)詈俗冃裕╤epatolenticular degeneration HLD），又稱Wilson病(WD),是常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病，也是少數(shù)幾種治療效果較好的神經(jīng)遺傳病之一。肝豆?fàn)詈俗冃裕╤epatolenticular degene發(fā)展史1912年由Wilson首

9、先詳細(xì)描述1921年Hall通過(guò)家系調(diào)查提出為AR1948年Cuming提出本病與銅代謝有關(guān)1956年Walshe首次應(yīng)用青霉胺治療1985年WD基因被定位于13號(hào)染色體長(zhǎng)臂（13q）1993年底， 及加拿大三個(gè)研究小組同時(shí)克隆到WD基因發(fā)展史1912年由Wilson首先詳細(xì)描述 生理：銅，微量元素，每天從飲食攝入銅約5mg，僅2mg左右由腸道吸收入血。在血液中銅與白蛋白疏松地結(jié)合并運(yùn)送至肝臟。在肝臟內(nèi)大部分銅轉(zhuǎn)與2球蛋白結(jié)合成具有氧化酶活性的牢固的銅蘭蛋白后再釋入血液中，部分銅通過(guò)膽汁經(jīng)膽管排泄至腸道由糞便排出。再有微量銅從尿及汗液中排出體外。正常人血清銅中，約95%為銅蘭蛋白，只有5%左右

10、與白蛋白疏松地結(jié)合，在人體各臟器中也多以銅蘭蛋白形式存在而發(fā)揮其正常生理功能。 生理：銅，微量元素，每天從飲食攝入銅約5mg，僅2mg左 病理生理：肝臟-銅蘭蛋白合成的減少及通過(guò)膽汁排銅的障礙導(dǎo)致WD患者的銅代謝呈正平衡狀態(tài)。由于銅蘭蛋白的合成減少，與白蛋白疏松結(jié)合的銅顯著增加，銅易于彌散到組織，主要沉積于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟、腎臟、角膜等處(基底神經(jīng)節(jié)內(nèi)含銅量為正常量的10倍，肝臟、腎臟、胰臟等器官含銅量為正常量的710倍)。引起各臟器形態(tài)結(jié)構(gòu)破壞與功能改變。與此同時(shí)，肝細(xì)胞溶酶體無(wú)力將銅分泌入膽汁，而從腎小球?yàn)V過(guò)大量排出。由每日低于80g的排泄量增加到3001200g。體內(nèi)過(guò)量的銅可以對(duì)多種

11、酶產(chǎn)生抑制作用，另外，銅離子能產(chǎn)生大量的自由基直接損害細(xì)胞膜、細(xì)胞內(nèi)的蛋白及核酸等物質(zhì)，導(dǎo)致組織器官的功能異常。 發(fā)病機(jī)制 HLD膽汁排銅銅與脫輔基銅藍(lán)蛋白結(jié)合率肝內(nèi)銅 ，肝銅飽和后釋放入血 血游離CuCu各組織沉積腦、肝、眼、腎等毒性作用：破壞線粒體,溶酶體,過(guò)氧化物小體細(xì)胞損傷發(fā)病機(jī)制 HLD膽汁排銅肝內(nèi)銅 ，肝銅飽和后釋放入血 角膜K-F環(huán)精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀損害近端腎小管肝功能異常、肝硬化角膜K-F環(huán)精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀損害近端腎小管肝功能異常、肝硬化臨床表現(xiàn)5-40歲多發(fā)，男性多于女性起病緩慢隱襲，少數(shù)急性發(fā)病10歲以下起病多以肝損害為首發(fā)癥狀，10歲以上以神經(jīng)系統(tǒng)損害為多少數(shù)病人以精神癥狀

12、、腎損害、急性溶血性貧血、骨關(guān)節(jié)畸形等為首發(fā)癥狀臨床表現(xiàn)5-40歲多發(fā)，男性多于女性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征（1）錐體外系癥狀和體征：多于730歲出現(xiàn)，最早4歲，最遲65 歲。震顫 ：通常見(jiàn)于成年期起病的患者 姿勢(shì)性震顫 、意向性震顫、靜止性震顫肌張力障礙：肌張力增高舞蹈運(yùn)動(dòng)：舞蹈樣動(dòng)作或舞蹈手足徐動(dòng)，通常伴有肌張力減低。可伴有頭、頸、臉的舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)步行障礙和運(yùn)動(dòng)障礙：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征（1）錐體外系癥狀和體征：多于730歲出神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征（2）錐體束損害：HLD可廣泛侵及大腦皮質(zhì)各部、小腦、腦干等，可出現(xiàn)深反射亢進(jìn)，病理征陽(yáng)性。（3）癲癇：少見(jiàn)，2.6-6.5%。（4）精神癥狀：焦慮、抑

13、郁或精神分裂癥樣癥狀?？捎胁煌潭鹊陌V呆。（5）自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：皮膚改變，體位性低血壓，血管運(yùn)動(dòng)障礙，大、小便障礙。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征（2）錐體束損害：HLD可廣泛侵及大腦皮質(zhì)教培用遺傳性代謝病肝豆?fàn)詈俗冃哉n件肝臟損害的臨床表現(xiàn)肝癥狀也是HLD的主要的基本臨床表現(xiàn)，5歲以前一般不出現(xiàn)癥狀，稱無(wú)癥狀期。暴發(fā)性肝炎： 多見(jiàn)于青少年發(fā)病的HLD肝性腦病急性肝炎慢性活動(dòng)性肝炎肝硬變肝臟損害的臨床表現(xiàn)肝癥狀也是HLD的主要的基本臨床表現(xiàn)，5歲其他系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)：早期出現(xiàn)血尿，晚期腎功能衰竭。心血管系統(tǒng)：心律失常、心肌病、心源性猝死造血系統(tǒng)：溶血性貧血多見(jiàn)，血小板減少。內(nèi)分泌系統(tǒng)：女性閉經(jīng)，

14、男性性功能減退。K-F環(huán)與眼癥狀：約97K-F環(huán)陽(yáng)性，、還有白內(nèi)障、晶體渾濁等。其他系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)：早期出現(xiàn)血尿，晚期腎功能衰竭Kayser-Fleischer ring in newly diagnosed patient with Wilsons disease Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.Copyright 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier Kayser-Fleischer ring in newly臨床分型無(wú)癥狀型：可出現(xiàn)銅代謝異常，K-F環(huán)陽(yáng)性。腦型：錐體外系癥狀和精神癥狀為首發(fā)或較突出的癥狀

15、。內(nèi)臟型：肝型和腎型。以肝損害或腎損害為首發(fā)癥狀而無(wú)典型的神經(jīng)癥狀。骨肌型：以佝僂病樣骨骼改變和肌病樣表現(xiàn)為主?；旌闲停耗X肝型、腦腎型臨床分型無(wú)癥狀型：可出現(xiàn)銅代謝異常，K-F環(huán)陽(yáng)性。舞蹈運(yùn)動(dòng)：舞蹈樣動(dòng)作或舞蹈手足徐動(dòng)，通常伴有肌張力減低。體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常7年，腳腫1月，加重伴納差2周大腦皮層：智能障礙、計(jì)算力差，可能額、顳葉皮層受累。（1）錐體外系癥狀和體征：多于730歲出現(xiàn)，最早4歲，最遲65 歲。肝豆?fàn)詈俗冃栽\斷標(biāo)準(zhǔn)： 1家族遺傳史：父母是近親婚配、同胞有HLD患者或死于原因不明的肝病者。肥肉，動(dòng)物內(nèi)臟，鴨血，雞血僅有1、2項(xiàng)或1、3項(xiàng)者，應(yīng)懷疑HLD。青霉胺最嚴(yán)重的副作用是神經(jīng)癥狀的

16、惡化或新癥狀的出現(xiàn)。體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常7年，腳腫1月，加重伴納差2周少數(shù)病人以精神癥狀、腎損害、急性溶血性貧血、骨關(guān)節(jié)畸形等為首發(fā)癥狀1921年Hall通過(guò)家系調(diào)查提出為AR大腦皮層：智能障礙、計(jì)算力差，可能額、顳葉皮層受累。由每日低于80g的排泄量增加到3001200g。4影像學(xué)：頭顱CT可有皮層及皮層下萎縮，基底節(jié)低密度灶，頭顱MRI可見(jiàn)基底節(jié)及丘腦，小腦齒狀核等部位呈現(xiàn)T1低信號(hào)，T2亦為低信號(hào)的特異改變。4血清銅藍(lán)蛋白200mg/L或銅氧化酶0.HLD的早期診斷凡青少年出現(xiàn)的各種不自主運(yùn)動(dòng)，特別是震顫，應(yīng)首先考慮HLD。凡少年兒童出現(xiàn)的肝損害，均需排除HLD。臨床表現(xiàn)、角膜K-F環(huán)，銅

17、生化檢查是必不可少的診斷依據(jù)，頭顱CT、MRI檢查也有助于HLD的診斷，近年開(kāi)展了基因診斷。舞蹈運(yùn)動(dòng)：舞蹈樣動(dòng)作或舞蹈手足徐動(dòng)，通常伴有肌張力減低。H鑒別診斷腦型WD：帕金森病小舞蹈病手足徐動(dòng)癥、扭轉(zhuǎn)痙攣肝型WD：門(mén)脈性肝硬變慢性活動(dòng)性肝炎骨-肌型WD：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎佝僂病鑒別診斷腦型WD：輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：可有血清銅氧化酶吸光度下降，血清銅藍(lán)蛋白、血清銅含量顯著降低，尿銅升高。2電生理：心電圖，腦電圖，腦誘發(fā)電位均可有不同程度的異常，但沒(méi)有特異性。3腹部B超：可發(fā)現(xiàn)肝脾腫大、肝硬化等肝部病變表現(xiàn)。輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：可有血清銅氧化酶吸光度下降，血清銅藍(lán)輔助檢查4影像學(xué)：頭顱CT可有皮層及

18、皮層下萎縮，基底節(jié)低密度灶，頭顱MRI可見(jiàn)基底節(jié)及丘腦，小腦齒狀核等部位呈現(xiàn)T1低信號(hào)，T2亦為低信號(hào)的特異改變。5裂隙燈檢查：K-F環(huán)為寬約1.3mm左右，綠褐色或喑棕色。輔助檢查4影像學(xué)：頭顱CT可有皮層及皮層下萎縮，基底節(jié)低密教培用遺傳性代謝病肝豆?fàn)詈俗冃哉n件診斷標(biāo)準(zhǔn)肝豆?fàn)詈俗冃栽\斷標(biāo)準(zhǔn)： 1家族遺傳史：父母是近親婚配、同胞有HLD患者或死于原因不明的肝病者。 2緩慢進(jìn)行性震顫、肌僵直、構(gòu)語(yǔ)障礙等錐體外系癥狀、體征或/及肝癥狀。 3肉眼或裂隙燈證實(shí)有K-F環(huán)。 4血清銅藍(lán)蛋白200mg/L或銅氧化酶1.6mol/24h。 6肝銅250g/g(干重)。 判斷：凡完全具備上述13項(xiàng)或2及4項(xiàng)者，可確診為臨床顯性型。僅具有上述35項(xiàng)或34項(xiàng)者屬無(wú)癥狀型HLD。僅有1、2項(xiàng)或1、