1、護理查房記錄時間：科別：主持人：記錄人：主講人：參加人員簽名：查房題目：膽結石的護理內容：護士長：今天我們通過護理查房來了解膽囊結石的護理，從而提高護理質量。首先由責任護士給大家介紹一下病人的情況。敖文英：患者高旺，男。26歲，因“進食油膩性食物后出現反復劍突下疼痛5天，加重伴惡心、嘔吐6小時”于2014.8.日門診以“膽囊結石”收入我科，以住院兩天。既往史：既往體健，否認“高血壓、糖尿病、肝炎、結核”等傳染病。否認外傷及輸血史，未發(fā)現過敏史。入院時生命體征為T36.2 P109 R20 BP115/79 護士長：患者的基本情況已經介紹完了。大家知道膽囊結石的成因嗎？周永梅：膽囊結石的成因非常

2、復雜，主要分為不可逆因素和可逆因素。1、不可逆因素：發(fā)病年齡：膽囊結石的發(fā)病率是隨著年齡的增長而增加的。如果在兒童期發(fā)病，多與溶血或先天性膽道疾病有關。發(fā)病性別差異：超聲診斷研究結果男女發(fā)病之比約為12，女性膽囊結石以膽固醇結石多發(fā)。發(fā)病與基因、家族史：膽囊結石發(fā)病在種族之間的差異明顯，提示遺傳因素是膽石病的發(fā)病機制之一。2、可逆因素發(fā)病與妊娠的關系：妊娠可促進膽囊結石的形成，并且妊娠次數與膽囊結石的發(fā)病率呈正相關。發(fā)病與肥胖的關系：臨床和流行病學研究顯示，肥胖是膽囊膽固醇結石發(fā)病的一個重要危險因素，肥胖人發(fā)病率為正常體重人群的3倍。 發(fā)病與飲食因素：飲食習慣是影響膽石形成的主要因素，進食低纖

3、維、高熱卡食物者膽囊結石的發(fā)病率明顯增高。其他因素：某些藥物可以導致膽囊結石的形成，但如果用藥時間短，結石可以消失；快速體重喪失（1.5kg/wk），例如不合理的HYPERLINK /doc/5349073.html t _blank減肥方法，可以導致膽囊結石的形成； HYPERLINK /doc/5391838.html t _blank 代謝綜合征如糖尿病、高脂血癥患者，膽囊結石的發(fā)病率是升高的；還有一些特殊疾病，例如甲狀旁腺疾病導致的鈣磷代謝異常等等也可以引起膽囊結石的發(fā)病護士長：我們對膽囊結石的病因有了一定的了解，那它的臨床表現有哪些？唐梅：膽囊結石的腹痛表現為突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞

4、痛?？上蛴壹绮?、肩胛部或背部放射。常發(fā)生于飽餐、進食油膩食物后或睡眠時。是由于油膩飲食后膽囊收縮或睡眠時體位改變致結石移位并嵌頓于膽囊頸部，使膽汁排空受阻，膽囊強烈收縮所致。若繼發(fā)感染，右上腹部可有明顯的壓痛、肌緊張或反跳痛。 膽管結石的臨床表現取決于膽道有無梗阻、感染及其程度。當結石阻塞膽道并繼發(fā)感染時，可表現為典型的Charcot三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。護士長：那它的輔助檢查有哪些呢？王大芳：【超聲檢查】 膽囊結石的聲像圖表現 (一)典型的膽囊結石的三大主要征象 1膽囊腔內出現形態(tài)穩(wěn)定的強回聲團液性膽汁與膽石之間形成很大的聲阻差界面，這是產生強回聲的基礎。由于結石的形狀、結構和種類

5、不同，其回聲形態(tài)亦有差異。較大而孤立分布的結石，多呈新月狀、半圓形強回聲塊，有的稱之為“貝殼征”。 較小的多發(fā)結石堆積于膽囊后壁時，則形成一片強回聲帶，難以分辨各個結石。膽囊結石的強回聲團，邊界清楚、明亮穩(wěn)定，并能在兩個垂直方向的斷層中得到證實。 2伴有聲影 結石強回聲后方的一條無回聲暗帶即是聲影。這是聲束在通過結石的途徑中，反射、衰減和折射使能量喪失的結果。結石的聲影邊緣銳利，內部無多重反射的回聲，稱之為“干凈”的“聲影”，可與胃腸氣體形成的聲影鑒別。有時結石強回聲不明顯，而聲影顯著。聲影的出現對于結石、特別對小結石的診斷更有價值。 3改變體位時，結石回聲團依重力方向移動 多數膽石的比重大于

6、膽汁，仰臥時沉積于膽囊后壁。變動體位時迅速移動，對結石或膽囊內新生物的鑒別有重要意義護士長：它的治療原則有哪些？李雅麗：一、膽囊結石手術治療：、適應癥： eq oac(,1)膽囊造影時膽囊不顯影； eq oac(,2)結石直徑超過2cm； eq oac(,3)膽囊萎縮或瓷樣膽囊； eq oac(,4)B超提示膽囊局限性增厚； eq oac(,5)病程超過5年，年齡在50歲以上的女性病人； eq oac(,6)結石嵌頓于膽囊頸部。（2）、手術類型：切除膽囊是治療膽囊結石的首選方法，但對無癥狀的膽囊結石，一般無需立即手術切除膽囊，只需觀察和隨診。根據病情選擇經腹或腹腔鏡作膽囊切除術。腹腔鏡膽囊切除

7、術（LC）是指在電視腹腔鏡窺視下，通過腹壁的34個小孔，將腹腔鏡手術器械插入腹腔行膽囊切除術。該術式為微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小、恢復快、瘢痕小等優(yōu)點。禁忌癥： eq oac(,1)不能排除膽囊癌變者； eq oac(,2)合并膽管狹窄； eq oac(,3)腹腔內嚴重感染； eq oac(,4)凝血功能障礙及出血傾向； eq oac(,5)合并妊娠； eq oac(,6)既往有腹部手術史，疑有腹腔廣泛粘連者。 行膽囊切除時，若有下列情況應同時行膽總管探查術：既往有梗阻性黃疸病史；術前檢查發(fā)現膽總管擴張或有結石；術中捫及膽總管內有結石、蛔蟲或腫塊；術中發(fā)現膽總管擴張或管壁增厚；術中膽道造影提示膽總管

8、結石；術中膽總管穿刺抽出膿性或血性膽汁或膽汁內有泥沙樣膽色素顆粒；有胰腺炎病史或術中發(fā)現胰腺呈彌漫性炎癥改變而不能排除膽管病變者。非手術治療：對合并嚴重心血管疾病不能耐受手術的老年病人，可采取溶石或排石療法。膽管結石 以手術治療為主。原則為取除石，解除梗阻或狹窄，去除感染灶。膽道術后常放置T管，主要目的是： eq oac(,1)引流膽汁和減壓，防止因膽汁排除受阻導致總膽管內壓力增高、膽汁外漏引起膽汁性腹膜炎； eq oac(,2)引流殘余結石，使膽道內殘余結石，尤其是泥沙樣結石通過T管排除體外； eq oac(,3)支撐膽道，防止膽總管切口瘢痕狹窄、官腔變小、粘連狹窄等； eq oac(,4)

9、經T管溶石或造影等。肝外膽管結石的手術方法有：膽總管切開取石加T管引流術；膽腸吻合術；Oddi括約肌成形術；經內鏡Oddi括約肌切開取石術。肝內膽管結石的手術方法有：高位膽管切開取石；去除肝內病灶；膽腸內引流敖文英：它的護理診斷/問題有哪些？周詠梅：1、疼痛 與結石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關2、體溫過高 與膽管結石梗阻導致急性膽管炎有關3、營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與長時間發(fā)熱及攝入不足有關4、有皮膚完整性受損的危險 與膽管梗阻、膽鹽沉積致皮膚黃疸、瘙癢及術后膽汁滲漏有關5、潛在并發(fā)癥 出血、膽瘺及感染等護士長：它的術前教育和術后護理措施有哪些？敖文英：術前教育術前各種檢查、

10、術前準備的目的和意義：輸血、用藥做準備；（3）禁食12h,禁飲4h，預防麻醉及手術過程中的嘔吐；（4）胃腸減壓的目的：消化道及腹部較大手術作術前準備，減少縫線張力，促進傷口愈合，改善胃腸壁的血液循環(huán)，促進消化功能的恢復。（5）留置尿管防止術中、術后尿潴留； （6）麻醉前用藥：安定情緒，減少麻醉藥的副作用，消除術中不良反應。術后護理措施減輕或控制疼痛切口疼痛的緩解；（1）解釋說明切口疼痛的原因、持續(xù)時間，關心、體貼病人，給予心理安慰和心理支持，使病人情緒保持穩(wěn)定。（2）保持安靜的休息環(huán)境，減少外界刺激，促進病人睡眠，緩解疼痛。（3）用腹帶外固定。（4）采取半臥位，減輕切口張力，減輕疼痛。（5）鼓

11、勵自主有效咳嗽，并用雙手扶著切口兩側向中央擠壓，以減輕切口張力減輕疼痛。（6）指導病人運用有效方法，提高對疼痛的耐受性，如放松、聽音樂、聽廣播、讀報、與他人交談等。（7）疼痛劇烈時按醫(yī)囑應用鎮(zhèn)痛藥物。（8）觀察切口有無滲出，及時更換敷料。二、降低體溫降溫：根據病人的體溫情況，采取物理降溫或藥物降溫的方法盡快降低病人的體溫。控制感染：遵醫(yī)囑應用足量有效的抗菌藥，以有效控制感染，恢復病人正常體溫。營養(yǎng)支持對梗阻未解除的禁食病人：通過胃腸外途徑補充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質等，以維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。對梗阻已解除、進食量不足者，指導和鼓勵病人進食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。防

12、止皮膚破損 提供相關知識：膽道結石病人常因膽道梗阻而致膽汁淤滯、膽鹽沉積而引起皮膚瘙癢等。應告知病人相關知識，不可用手抓撓，防止抓破皮膚。保持皮膚清潔：可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢。瘙癢劇烈者：可遵醫(yī)囑應用外用藥物或其他藥物治療。注意引流管周圍皮膚的護理：若術后放置引流管，應注意其周圍皮膚的護理。若引流管周圍見膽汁樣滲出物，應及時更換被膽汁浸濕的敷料，局部皮膚涂氧化鋅軟膏，防止膽汁刺激和損失皮膚。并發(fā)癥的預防和護理出血的預防和護理：術后早期出血的原因多由于術中結扎血管線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙所致，應加強預防和觀察。（1）、臥床休息：對于肝部分切除術后的病人，術后應臥床35天，以防過早活動

13、致肝斷面出血。（2）、改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑予以維生素K1 10mg肌內注射，每日2次，以糾正凝血機制障礙。（3）、加強觀察：術后早期若病人腹腔引流管內引流出血性液增多，每小時超過100ml，持續(xù)3小時以上，或病人出現腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細數、血壓下降等表現時，提示病人可能腹腔內出血，應立即報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行相應的急救和護理。 2、膽瘺的預防和護理：膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管引流不暢等均可引起膽瘺。 （1）、加強觀察：術后病人若出現發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示病人發(fā)生膽瘺。應及時與醫(yī)生聯(lián)系，并配合進行相應的處理。 （2）、妥善固定

14、引流管：無論腹腔引流管還是T管均應用縫線或膠布將其妥善固定于腹壁，避免將管道固定在床上，以防病人在翻身或活動時被牽拉而脫出。對躁動及不合作的病人，應采取相應的防護措施，防止脫出。 （3）、保持引流通暢：避免腹腔引流管或T管扭曲折疊及受壓，定期從引流管的近端向遠端擠捏，以保持引流通暢。 （4）、觀察引流情況：定期觀察并記錄引流管引流出膽汁的量、顏色及性質。正常成人每日分泌膽汁的量約為8001200ml，呈黃綠色清亮、無沉渣、有一定黏性。術后24小時內引流量約為300500ml，恢復進食后，每日可有600700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。術后12日膽汁的顏色可呈淡黃色混濁狀，以后逐漸加

15、深、清亮。若膽汁突然減少甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出，應及時查找原因和處理；若引出膽汁量過多，常提示膽管下端梗阻，應進一步檢查，并采取相應的處理措施。感染的預防和護理（1）、采取合適體位：病情允許時采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和防止腹腔內滲液積聚于膈下而發(fā)生感染；平臥時引流管的遠端不可高于腋中線，坐位、站位或行走時不可高于腹部手術切口，以防止引流液或膽汁逆流而引起感染。（2）、加強皮膚護理：每日清潔、消毒引流管口周圍皮膚，并覆蓋無菌紗布，保持局部干燥，防止膽汁浸潤皮膚而引起炎癥反應。（3）、加強引流管的護理：定期更換引流袋，并嚴格執(zhí)行無菌技術操作。 （4）、保持引流

16、通暢：避免T管扭曲、受壓和滑脫，以免膽汁引流不暢，膽管內壓力升高而致膽汁滲漏和腹腔內感染。六、T管拔管的護理 若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術后10日左右試行夾管12天，夾管期間應注意觀察病情，病人若無發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經T管作膽道造影，如造影無異常發(fā)現，在持續(xù)開放T管24小時充分引流造影劑后，再次夾管23天，病人仍無不適即可拔管。拔管后殘留竇道可用凡士林紗布填塞，12天內可自行閉合。若膽道造影發(fā)現有結石殘留，則需保留T管6周以上，再作取石或其他處理。護士長：大家說一下它的健康教育。劉維維：1飲食護理 （1）、忌辛辣（如咖喱、辣椒）、肥膩食物和煙、酒，忌暴飲暴食，嚴

17、重者可禁食。講究飲食衛(wèi)生，以防吃入蛔蟲卵。（2）、重視早餐，不吃早餐會使人空腹時間過長，膽囊中膽汁不能正常排出，長期膽汁淤滯使膽結石更容易形成，且早餐中應包含蛋白質、脂肪、碳水化合物等。多吃蔬菜、水果可預防體重增加，減少膽固醇結晶形成，進而預防膽結石的發(fā)生。（3）、常吃干豆類、洋蔥、蘿卜等高膳食纖維食物可幫助膽汁酸的吸收，抑制腸內膽固醇吸收，促進其排泄，進而減少膽石癥的發(fā)生。盡量少吃高糖、高膽固醇食物，以減少形成膽石癥的風險。 （4）、要多吃能促進膽汁分泌和松弛膽道括約肌及利膽的食物，如山楂、烏梅、玉米須（泡水代茶飲）。 （5）、保持大便通暢，如23天不解大便，可服一些清瀉劑（麻仁丸、果導等）

18、，補充粗纖維食物，增加腸蠕動和疏通大便。2、生活護理（1）、術后病人休息23 個月，保證充足的睡眠，以促進身體康復，生活要有規(guī)律，養(yǎng)成早起早睡的習慣，避免熬夜傷陰。（2）、經常參加適當的體育鍛煉以及體力勞動，提高機體的抗病能力，可增加膽汁排出，避免膽汁淤滯。（3）、復查時間 出院后根據醫(yī)囑定時服藥。13 個月復查一次，不適時隨時復診。 3、早期活動的意義：手術后若無禁忌，病人應盡早開始活動，可促進身體各部位機能的恢復，可增加肺的通氣，有利于氣管分泌物的排出，減少肺部并發(fā)癥，促進血液循環(huán)，防止靜脈血栓的形成，可促進腸蠕動的恢復，減少腹脹增加食欲，有利于病人排尿，防止尿潴留。促進活動的方法：（1）協(xié)助病人翻身，鼓勵病人早期開始活動。（2）鼓勵病人作深呼吸的動作，鼓勵咳嗽。（3）術后次日協(xié)助病人坐起或在床邊坐立數分鐘，隨后扶著病人沿著床邊走幾步。初次活動應注意病人脈搏、面色、意識的變化，防止病人摔倒。如戴引流管要妥善固定，防止引流管脫落?；顒右鶕∪说哪褪苣芰m當進行。敖文英：最后大家重點說一下它的飲食注意事項？王坤梅：一、膽結石患者不能吃的食物1.不能吃膽固醇較高的食物，如動物心、肝、腦、腸以及蛋黃、松花蛋、魚子、蟹